Hypokalcemi Flashcards
Hypokalcemi
Definiera Hypokalcemi
s-Kalcium < 2,15 mmol/l, efter justering för s-albumin eller joniserat-kalcium < 1,15 mmol/l.
Vad regleras kalciumnivåerna av?
Kalciumnivåerna regleras av parathormon (PTH) och D-vitamin.
Vad händer efter en längre tids brist på D-vitamin?
D-vitaminbrist leder först efter en längre tids brist till hypokalcemi då PTH initialt kan kompensera den uteblivna D-vitamineffekten.
Vad kan Hypokalcemi med lågt PTH (hypoparathyroidism) bero på?
Uppstår vid minskad sekretion av PTH pga destruktion av parathyroidea körtlarna.
Postoperativt efter kirurgi (thyroidektomi, parathyroidektomi samt halsutrymning efter malignitet på halsen)
Autoimmun - Immunmedierad destruktion av parathyroidea
Genetiska defekter
Vad kan Hypokalcemi med högt PTH
bero på?
PTH ökar som en respons till låga nivåer av kalcium i ett försök att mobilisera kalcium
D-Vitaminbrist - Hypokalcemi uppträder först vid långvarig D-vitaminbrist.
Njursvikt - beror på minskad produktion av vitamin D samt hyperfosfatemi. Hypokalcemi vid njursvikt uppstår ofta vid långt gången njursvikt (eGFR < 15)
Pseudohypoparatyreoidism - Medfödd nedsatt intracellulär känslighet för PTH
Hyperfosfatemi - Fosfat binder kalcium
Osteoblastiska metastaser
Akut pankreatit
Sepsis - kombination av minskad PTH-utsöndring samt miskad produktion av calcitriol
”hungry bone”-syndrom - Efter operation av primär hyperparathyroidism. Skelettet remineraliseras, vilket kan orsaka hypokalcemi.
Övriga orsak till hypokalcemi?
Malabsorption (t.ex. celiaki)
Hypomagnesemi - Orsakar PTH-resistens
Hypoalbuminemi - Joniserat-Ca är normalt vid hypoalbuminemi
Läkemedel - t.ex. Bisfosfonater
Patofysiologi
98% av allt kroppens kalcium är skelettbundet, de övriga 2% utgörs av cirkulerande kalcium. Kalcium regleras genom parathormon (PTH), D-vitamin och till viss del calcitonin. Om kalknivåerna sjunker stiger PTH-nivåerna. PTH ökar bennedbrytning samt ökar nivåerna av 1 alpha hydroxylase vilket stimulerar bildningen av aktivt D-vitamin (1,25-dihydroxivitamin D). Aktivt D-vitamin ger en ökad kalciumabsorption i tarmen. Utöver detta stimulerar PTH reabsortion av kalcium i njurarna.
Frisättningen av PTH från parathyroidea styrs av en kalciumreceptor. som finns i parathyreoidea. När receptorn registrerar kalcium minskar frisättningen av PTH. Dvs. ju högre kalknivåer man har, desto lägre PTH-nivåer ska man ha. Det finns även kalciumreceptorer i njuren som styr utsöndring av kalcium från urinen. Kalcium är en jon som monitorernas och regleras mycket noga av kroppen på grund av dess inverkan på livsviktiga funktioner så som den neuromuskulära funktionen, koagulationskaskaden och skelettmineraliseringen.
På vilka Två sätt kan man få i sig D-vitamin?
Naturlig del av kosten/kosttillskott. Livsmedel med mycket D-vitamin: lax och margarin.
D-vitamin produceras i huden vid exponering för UVB från solen
Orsaker till D-vitaminbrist?
Malabsorption av D-vitamin – Alla som har en malabsorptionssjukdom löper ökad risk för D- vitaminbrist, t.ex. patienter med Crohns sjukdom, glutenenteropati och leversvikt
Obesitas – Deponering av D-vitamin i fettväv
Kronisk njursvikt – Ger brist på både den aktiva och den icke-aktiva varianten
Eftersom det är svårt att få i sig en massa D-vitaminrika livsmedel är minskad solexponering en mycket stor riskfaktor:
Heltäckande kläder
Åldrande – Äldre har svårare att hålla tillräckligt höga nivåer av D-vitamin vid samma solexponering
Årstidsvariation – Solen måste nå en viss höjd över horisonten för att det ska ge ifrån sig tillräckligt med UVB-strålning
Tid på dygnet – Man bör vara ute mellan 9.00 och 15.00 för att tillverka D-vitamin
Symtom på hypokalecemi?
Hypokalcemi kan vara allt ifrån asymptomatisk till ett livshotande tillstånd. Det som avgör hur allvarliga symtomen är dels graden av hypokalcemi men även över vilken tidsperiod som den uppkommit.
Ju snabbare kalciumsänkning desto mer uttalade är symptomen.
Ge några Neuromuskulär irritabilitet vid hypokalcemi?
Parestesier
Tetani
Muskelkramper
Trousseaus tecken - Kramp i handmuskulaturen efter att patientens blodtillflöde till handen strypts med en blodtrycksmanchett i 3 minuter
Se film som beskriver fenomenet. Kan även ses vid andra bristtillstånd.
Chovsteks tecken - Vid perkussion av facialisnerven precis framför örat kan ryckningar i ansiktsmuskulaturen utlösas. Kan även förekomma hos friska individer.
Hyperreflexi
CNS-symptom vid hypokalcemi?
Irritabilitet
Kognitiv rubbning
Demens
Depression
Epileptiska anfall, kramper
Kardiellt - Förlängt QT-tid, hypotension, hjärtsvikt och arytmier
Kronisk hypokalcemi ger:
Osteomalaci med frakturer, mineraliseringsrubbning och muskelsvaghet
Katarakt
Papillödem
Diagnostik
Ca 50 % av cirkulerande kalcium är bundet till albumin (och andra protein och salter) och därmed inaktivt, 50 % är joniserat och metabolt aktivt. Joniserat kalcium är måttet på den fria formen. Det ger ett mer specifikt och sensitivt mått, jämfört med de vanliga kalciumvärdena man får i ett elstatus (som är totalt serumkalcium). Joniserat kalcium påverkas inte av plasmaprotein-nivåer, men däremot påverkar pH andelen joniserat kalcium. Mät joniserat-Ca och alltid i kombination med PTH.
PTH och joniserat-Ca tas i förstahand. Ofta kan man med hjälp av anamnesen och PTH-värdet komma fram till orsaken (se under etiologi)
Lågt PTH vid samtidig hypokalcemi talar starkt för hypoparathyroidism
Högt PTH vid kronisk njursvikt, vitamin D-brist samt pseudohypoparathyroidism
Ytterligare provtagning
S-ca
Albumin - Krävs för att beräknat korrigerat P-calcium
Magnesium - ta på alla där genesen ej är känd
Fosfat
ALP
25-OH-vitamin D
Kreatinin
Behandling
Akut
Vid joniserat kalcium < 0,8 mmol/L eller vid uttalade symptom → intravenöst kalcium (kalciumglukonat) som bolusdos under 5-10 minuter. Därefter eventuellt kalciuminfusion om kalcium fortsatt <1.0 mmol/l
Justering av eventuell hypomagnesemi (t.ex. genom tillägg av magnesium i infusionen)
I fall där kalcium > 0,8 mmol/l eller endast milda symtom (t.ex. parestesier) kan orala kalcium och vitamin D behandling ges enligt nedan.
Underhållsbehandling
Kalciumtabletter
Kalcitriol (Rocaltrol®) - Aktivt D-vitamin, titreras
Kolekalciferol (Calcichew®) - Inaktivt D-vitamin + kalcium
(PTH-tabletter)
Komplikation
Risk för hyperkalcemi vid för höga doser av D-vitamin
Osteomalaci
Osteomalaci heter tillståndet hos vuxna, hos barn heter det rakitis. Båda tillstånden innebär bristande mineralisering i nytt ben, hos vuxna vid remodellering, hos barn i tillväxtplattorna
Orsaker
Brist på D-vitamin – Detta bör misstänkas hos patienter med osteomalaci i Sverige
Bristande kalciumintag
Läkemedel
Tumör
Symptom
Frakturer
Bensmärtor – Benet blir mjukt när det inte mineraliseras vilket spänner i periostiet
Muskulär hypotoni/proximal muskelsvaghet
Vid rakit hos barn: deformiteter såsom skallabnormalitet med mjuka skallben, bröstkorgsdeformitet och förstorade tillväxtplattor
Diagnostik vid osteomalaci pga D-vitaminbrist:
Lågt s-Ca, s-P och 25-OH-vitamin D
Högt PTH och ALP
Behandling: D-vitamin och kalcium. Om D-vitaminbrist är orsaken ges inaktivt D-vitamin, om njursvikt är orsaken ges aktivt D-vitamin
Osteoporos
