Hypotyreos Flashcards
Hypotyreos
Definitioner
Primär hypotyreos - Orsaken till hypotyreos sitter i tyreoidea (95% av fallen)
Sekundär hypotyreos / Central hypotyreos - Orsaken sitter i hypofys eller hypothalamus
Subklinisk hypotyreos - Förhöjt TSH men tyreoideahormonerna är fortfarande inom referensintervallet. Trots namnet (subklinisk) kan symptom förekomma.
Epidemiologi
Livstidsprevalens: män: 0,5 %, kvinnor: 2-3 %
Ca 5-8 gånger vanligare bland kvinnor än män
Ofta efter graviditet eller under/efter klimakteriet
Alla nyfödda screenas för hypotyreos i Sverige
Etiologi
Kronisk lymfocytär tyreoidit - Autoimmun tyreoidit, - Vanligaste orsaken till hypotyreos i Sverige. Skador på tyreoidea till följd av autoimmuna antikroppar (anti-TPO) och inflammation.
Hashimotos sjukdom – Struma och hypotyreos orsakad av autoimmuna anti-TPO antikroppar
Atrofisk autoimmun tyreoidit - Autoimmun hypotyreos utan struma
Läkemedel - Litium, amiodaron, tyrosinkinashämmare, interferoner
Jodbrist - Ovanligt i Sverige på grund av jod i salt
Kongenital hypotyreos - Upptäcks via screening. Leder alltid till permanent hypotyreos.
Patofysiologi
Immunologiska störningar vid Hashimotos sjukdom
Autoreaktiva T-hjälparceller som kan aktivera cytotoxiska T-celler. T-cellerna har receptorer för thyreoperoxidas och thyreoglobulin
Autoantikroppar mot thyreoperoxidas och thyreoglobulin. Den huvudsakliga mekanismen för sjukdomen anser man dock vara cytotoxiska T-celler som destruerar follikelepitelet
Cytotoxiska T-celler och autoantikroppar angriper follikelcellens thyreoperoxidas och thyreoglobulin vilket ger minskade nivåer av T3 och T4. När cirkulerande nivåer av hormonet är låga kommer hypofysen att känna av detta och skicka ut mycket TSH som i sin tur försöker stimulera sköldkörteln att bilda mer T3 och T4. Mätning av T3/T4 ger låga halter medan TSH är högt. I ett tidigt skede av sjukdomen kan de höga TSH-nivåerna stimulera till ökad syntes av T3 och T4 och därmed kompensera för de låga halterna av hormonet men ju längre sjukdomen förlöper desto sämre kommer cellerna att producera hormonet
Ospecifika symptom
Ospecifika symptom (vid lindrig sjukdom)
Allmän sjukdomskänsla
Torr hud och torrt hår, håravfall
Trötthet eller nedsatt ork
Specifika symptom
Specifika symptom (vid uttalad sjukdom)
Depression
Koncentrationssvårigheter
Försämrat minne - Hos äldre kan symptombilden förväxlas med åldrande, således extra viktigt att utreda med TSH på vida indikationer.
Viktuppgång
Frusenhet
Anemi
Bradykardi
Förstoppning
Infertilitet
Myxödem vid långt gången, allvarlig, sjukdom
Intellektuell funktionsnedsättning hos barn - även försenad längdtillväxt och sen skelettmognad.
Klinisk kemi
Klinisk kemi
Det är svårt att mäta TSH och T3/T4 → Gör gärna om mätningen
fT4, TSH
TSH är det prov som ändras först och är typiskt högt vid primär hypotyreos. Om TSH istället är lågt, normalt eller lätt förhöjt bör man misstänka sekundär hypotyreos (hypofysinsufficiens).
T4 är ett prohormon som omvandlas till T3 (Trijodtyronin) i flertalet vävnader tex. lever, njurar och hjärna. T4 fungerar således som reservoir för bildandet av T3 som är den vävnadsaktiva substansen. T3 har också en mycket kortare halveringstid än T4, cirka 24 timmar, jämfört med T4:s halveringstid på cirka en vecka. Serumkoncentrationer av T3 kan således fluktuera mer beroende på vävnadsbehov, därav är T4 av mer relevans för att följa ett sjukdomsförlopp under längre tid.
T3 lågt, T4 lågt
Anti-TPO (finns hos 15% av frisk befolkning)
Anti-TPO högt → Hashimotos sjukdom (förekommer hos >90% av patienterna)
TRAK (Graves kan ibland vara blockerande och orsaka hypotyreos)
Ev. S-kortisol för att utesluta Addisons
Andra labb-fynd som är vanligt vid hypotyreos är bl.a. hyponatremi, hyperkolesterolemi, anemi.
Vidare undersökningar
Vid palpabla resistenser eller struma bör även finnålspunktion utföras.
Hypotyreos hos gravida
Produktion av T4 ökar fysiologiskt under graviditeten
T4 är viktigt för normal CNS-utveckling och foster har ingen egenproduktion initialt.
Gravida med obehandlad hypotyreos löper ökad risk för preeklampsi, missfall i första trimestern och ablatio placentae.
Gravida med levaxinbehandlad hypothyreos bör öka dosen vid positivt graviditetstest. Man brukar öka med ungefär 20%.
När kvinnan är förlöst sänker man dosen till den hon hade innan graviditet.
Differentialdiagnoser
Tyreoidit – Först en fas med hög ämnesomsättning, följs av låg ämnesomsättning. Tar många månader att läka ut naturligt.
Infektion – T3 och TSH minskar vid infektion men det inaktiva T4 kan öka.
Addisons sjukdom - Kortison hämmar TSH, så obehandlad Addisons kan orsaka förhöjt TSH. Kontrollera kortisol (metaboliten används som test för att mäta kortisonnivån) innan och behandla kortisonbristen om befintlig.
Behandling
Målet med behandlingen är att lindra symtom, normalisera TSH samt reducera storleken på thyreoidea om struma föreligger samt att undvika överbehandling. Målet är att hålla TSH inom normalintervallet (något högre normalintervall bland äldre patienter).
Levaxin (tyroxin) - Livslång substitution. Sätt in långsamt, särskilt vid långvarig och/eller uttalad hypotyreos. Att tänka på:
Startdos vanligen 25-50 mikrogram per dag. Utvärdering av effekt och ev. doshöjning med 25 mikrogram var 4:e - 6:e vecka.
Extra försiktighet hos äldre patienter och vid samtidig hjärtsjukdom. 25 mikrogram varje eller varannan dag med kontroll och ev. doshöjning efter 6 veckor.
TSH reagerar långsamt, vänta med att mäta T3, T4, TSH till 1-2 månader efter dosändring.
Det kan ta lång tid för symptomen att försvinna, 6 mån upp till 1 år.
Levaxin ska ej intas tillsammans med kalciumkarbonat eller tvåvärt järn, kan bilda komplex som inte kan tas upp av tarmen. Två timmars mellanrum mellan medicinerna rekommenderas.
OBS! En regel som är viktig att minnas är “start low, go slow”. Man startar med låga doser för att sedan långsamt höja doserna tills lämplig dos uppnåtts. Detta är för att undvika potentiellt farliga biverkningar som exempelvis förmaksflimmer. Detta är extra viktigt hos äldre patienter, patienter med hjärtsjukdom och hos patienter som länge varit hypotyreoida.
Komplikationer
Hypotyreos ger minskad fertilitet hos kvinnor. Vid hypotyreos under graviditet kan barnets neuropsykiatriska utveckling påverkas.
Myxödemkoma - Ovanligt. Om en patient med svår hypotyreos går obehandlad under tillräckligt lång tid finns risk att utveckla myxödemkoma. Ger konfusion, hypotermi, chock och koma. Även svullet ansikte. Livshotande tillstånd!
