kolangit Flashcards
kolangit
Definitioner
Bakteriell infektion i gallgångarna hos en patient med gallvägsobstruktion
Etiologi
Avflödeshinder – Oftast gallsten som fastnat i ductus koledokus eller ductus hepaticus communis. Men även strikturer eller stopp i stent kan orsaka avflödeshinder.
Komplikation efter ERCP eller andra invasiva undersökningar.
Tumör i eller i närheten av gallgångarna.
Skleroserande kolangit.
De vanligaste patogenerna :
Bakterierna kommer upp ofta från duodenum. Hematogenspridning är en ovanlig inkörsport, då ffa via v. portae.
E. coli (25–50 %)
Klebsiella (15–20 %)
Enterokocker (10–20 %)
I fall med sjukhusakvirerad kolangit isoleras mer typisk nosokomial flora, exempelvis Pseudomonas, Proteus, Serratia spp, KNS och jästsvamp.
Bakteriefloran vid kolangit påminner om den vid kolecystit, men det anaeroba inslaget är betydligt större.
Patofysiologi
I normala fall fungerar Oddi sfinktern som en effektiv mekanisk barriär mot duodenal reflux och bakterieöverväxt i gallvägarna som är en steril miljö. Utöver det bidrar det ständiga gallflödet att området ‘‘dräneras’’ samtidigt som gallsalterna har en bakteriostatisk funktion. Bakterierna kan få fäste först när denna mekaniska barriär är skadad (t.ex. efter endoskopisk sfinkterotomi, choledochuskirurgi eller annan gallvägskirurgi). Gallvägsobstruktion leder till ökat tryck i gallvägar och gallblåsa med ökad väggpermeabilitet som följd, vilket leder till ökad risk för translokationer av bakterier.
Charcots triad
Svängande feber med frossa
Ikterus
Smärtor under höger arcus
Symtom och kliniska fynd
Charcots triad
Svängande feber med frossa
Ikterus
Smärtor under höger arcus
Om alla dessa symtom föreligger är diagnosen ofta enkel att ställa. Det är dock, precis som vid de flesta andra diagnoser vanligt med en otydligare symtombild. Framför allt hos äldre. Det är endast 50-75% av patienterna som uppfyller Charcots triad.
Hos ca 10 % av patienterna med kolangit har man en s.k. suppurativ form av kolangit som har ett mer stormigt förlopp. Förutom Charcots triad har man även mental konfusion och septisk chock och då brukar man prata även om Reynolds pentad .
Klinisk kemi
Blodstatus, vätskestatus & inflammationsparametrar
LPK och CRP ↑
Prover för att kontrollera lever, gallgångar och pankreas: ASAT, ALAT, ALP och GT (höga), bilirubin, amylas och urinsticka.
PK-INR – Kan vara förhöjt p.g.a. avflödeshinder och påverkat gallkretslopp vilket ger hämmat upptag av K-vitamin. Vid förhöjt PK-INR administreras t.ex. Konakion® i.v., då detta har en snabbare effekt än p.o. administrering.
Bilddiagnostik
Ultraljud gallvägar/buk – Vidgade gallgångar ger diagnos
ERCP - om patienten uppfyller Charcots triad med påverkan på leverprover för att bekräfta diagnos och erbjuda dränering
DT-buk görs om ultraljudet är inkonklusivt
MRCP - Görs om DT är inkonklusivt där man har fortsatt misstanke om kolangit
Viktigt att patienten är fastande inför ultraljudet
Differentialdiagnoser
Hepatit
Kolecystit - dessa brukar ej ha kraftigt förhöjt bilirubin eller ALP om det ej finns en sekundär process som orsakar kolestas
Akut pankreatit
Leverabscess
Initialt omhändertagande
Se → Sepsis: Initial handläggning
Antibiotika – Piperacillin-Tazobaktam 4 g × 3 i.v (extra dos första dygnet efter 3h). Majoriteten svarar på antibiotikabehandling.
Ringer-Acetat, syrgas, KAD.
Kolangit är ett akut tillstånd med hög mortalitet!
Avlasta gallvägarna
Hos patienter med akut kolangit och sepsis som inte svarar på initial antibiotikabehandling bör gallvägarna avlastas snarast.
ERCP med sfinkterotomi och avlägsnande av sten – Behandlingen gör att infektionen dräneras.
Perkutan transhepatisk kolangiografi (PTC).
Eventuell supraduodenal koledokotomi och kolecystektomi.
Komplikationer
Septisk chock
Mortalitet: ca 10%, högre för de med mer avancerad svår kolangit
