Ileus Flashcards
Ileus
Vad innebär ilens?
Ileus (tarmvred) innebär att passagen genom tarmen inte fungerar. Stoppet kan sitta i tunntarm eller tjocktarm.
Vilka typer av ileus finns det?
- Mekanisk ileus - Stopp i tarmen till följd av ett mekaniskt hinder (t.ex. tumör).
- Paralytisk ileus - Stopp i tarmen orsakad av upphörd tarmmotorik
- Bridileus - Kort tarmsektion som är avsnörd av en brid
- Peritoneala adherenser - Sammanväxningar mellan tarmslyngor orsakas av bukkirurgi eller vid utläkt inflammation i buken
- Brid - Smalt bindvävsband, orsakas av samma anledningar som adherenser
- Slitsherniering - Patienter som genomgått GBP-operation kan få en inre tunntarmsherniering med strangulation (”slitsherniering”).
- Volvulus - När en del av tunntarmen eller kolon (vanligen sigmoideum men även caekum) roterar runt sitt eget mesenterium → Obstruktion av artär vilket i värsta fall kan leda till ischemi, nekros och perforation. Dessa patienter har ett hastigt insjuknande och ska handläggas akut. Vid misstanke om volvulus kompletteras BÖS eller DT-BÖS med koloningjutning.
- Invaginationsileus
Drabbar framförallt barn och ofta i samband med infektion men även vuxna kan drabbas vid förekomst av tumör eller Meckels divertikel. Vid invagination brukar den sista biten av ileum glida in i kolon pga förstorade lymfkörtlar. Det förekommer också att en del av tunntarmen förs in i efterföljande del av tunntarmen, men det är ovanligt. Det leder till ileus och tarmen kan även bli ischemisk med följande tarmskador.
Epidemiologi - ileus?
Medelålder 64år och något vanligare bland kvinnor
Tunntarmen involverad i ca 75% av fallen
Etiologi - tunntarmsileus?
Tunntarmsileus
Vanligaste formen av ileus sitter i tunntarmsnivå och beror på adherenser i buken (60%)
- Tidigare bukkirurgi, leder till ärrbildning mellan tarmslyngor
- IBD
- Bråck
- Tunntarmsvolvulus – P.g.a. tumör eller inre bråck, eller efter operation
- Gallstensileus
Etologi - Kolonileus
Den vanligaste orsaken till kolonileus är tumör som obstruerar tarmlumen ca 80% av fallen. Passagehinder i tjocktarmen är oftare förknippade med gradvis tilltagande symptom i form av ökat bukomfång och upphävd gas-faecesavgång. Dessa patienter kan vara relativt opåverkade i jämförelse med patienter med tunntarmsileus.
- Obstruktion - Malignitet, divertikulit eller stenos
- Kolonvolvulus
- Bråck - Oftast ljumskbråck eller ärrbråck
- Fekalom
Etiologi - Paralytisk/sekundär ileus?
Efter exempelvis stora kirurgiska ingrepp i buken leder inflammatoriska och neurogena faktorer till en temporär paralys av GI-kanalen. Kan även orsakas av:
- Peritonit
- Tarmischemi
- Drogbruk (alkohol, opioider m.m.)
- Elektrolytrubbningar
Paralytisk ileus är alltid ett symptom, aldrig en diagnos! Behandla orsak (ej nödvändigtvis kirurgi)
Vad är gallstensileus?
Vid kolecystit kan inflammationen orsaka fistulering mellan gallblåsa tarmsystem. Via fisteln kan större stenar transporteras till tarmen → Mekanisk ileus (framförallt i tunntarm)
BÖS - Liksom vid andra typer av ileus ses förändrad gasfördelning vid gallstensileus. Utöver detta ses även en kombination av fynd som kallas Riglers triad:
1. tunntarmsobstruktion,
2.gas i gallvägarna
3. en synlig gallsten utanför gallblåsan.
Viktigt att skriva på röntgenremiss om patienten har riskfaktorer för gallstensileus (t.ex. tidigare galloperation, ERCP)
Gallstensileus behandlas kirurgiskt. Fisteln ska dock inte åtgärdas.
Patofysiologi - ileus?
Vid ileus omfördelas vätskan till ett så kallat “third space”. Vid ileus utgörs detta third space av tarmen. Det sker bla genom osmotisk effekt som blir av att tarmen stannar och det högosmolära tarminnehållet drar till sig vätska från blodbanan. Dilatation av tarmslemhinnan minskar dessutom dess förmåga att återabsorbera vätska till blodbanan. Utöver detta kan kräkningar bidra till ytterligare dehydrering. Sammantaget kan vätskedeficit bli mkt stort, upp till flera liter, varför riklig vätsketillförsel är centralt vid ileusbehandling.
Dilatationen av tarmen leder även till kompression av det venösa avflödet, vilket leder till försämrad syresättning av tarmen och risk för ischemi och nekros av tarmväggen. Förändringarna orsakar ökad permeabilitet i tarmväggen vilket kan leda till att bakterier kan ta sig ut i blodbanan.
Symtom och kliniska fynd vid mekanisk ileus?
- Buksmärta - Akut debut av diffus buksmärta, ofta intervallsmärta. Orsakas av distension av och ischemi i tarmväggen
- Illamående och kräkningar - För att minska risk för aspiration vid narkos används RSI. Ju mer proximalt hinder, desto tidigare börjar patienten kräkas
- Ingen peritonit
- Upphävd gas- och faecesavgång - Tympanistisk buk
- Efter hand dehydrering med cirkulatorisk påverkan och påverkan på syrabas-balansen - Beroende bl.a. på kräkningar, bristande tillförsel och ökad utsöndring i tarm
Symtom och kliniska fynd vid paralytisk ileus?
- Uppblåst buk
- Buksmärta - Persisterande och diffus
- Illamående/kräkningar
- Upphävd gasavgång
- Oförmåga att tolerera oralt intag av mat.
Symtom och kliniska fynd vid strangulation?
- Intervallsmärta som med tiden blir mer konstant - Dilatationen av tarmen ger upphov till smärta, smärtan ökar varje gång tarmen kontraherar
- nga tarmljud
- Feber, stigande LPK och laktat
Symtom och kliniska fynd vid låg ileus?
Lågt ileus =(obstruktion av kolon, rektum eller analkanal)
- Ingen gas- eller faecesavgång
- Fekala kräkningar – Kräkningar som luktar avföring; upphörd förflyttning → Bakteriell överväxt
Vad beror symtombilden på?
Symptombilden beror på typ
1. (mekanisk/paralytisk)
2. nivå (tunntarm/colon)
3. grad (komplett/inkomplett)
Anamnes och status - ileus
- Tidigare genomgången bukkirurgi?
- Bukstatus - Lyssna och palpera buk
- Operationsärr?
- Klingande eller metalliska tarmljud talar starkt för ileus (50% av fallen)
- Bedöm dehydreringsgrad
- Rektalpalpation - Viktigt att utesluta fekalom, eller annat lågt sittande hinder
- Palpera bråckportar
klinisk kemi vid ileus?
- Blodgas
- Blodgruppering och bastest
- LPK, CRP, Hb, El-status, leverstatus, laktat och glukos
