Bråck

Question 1

Definition av bråck?

Answer 1

Bråck (hernia) innebär att det finns en öppning eller försvagning i bukväggen (eller annan anatomisk struktur) som tillåter en annan anatomisk struktur att bukta ut.

Question 2

Ljumskbråck delars in i?

Answer 2

Inguinalbråck (vanligare bland män)
Femoralbråck (10%, ffa kvinnor)

ljumskbråck i allmänhet vanligare hos män.

Question 3

Beskriv Inguinalbråck och dess indelning?

Answer 3

Inguinalbråck (vanligare bland män)
och delas in i:

**Lateralt/Indirekt inguinalbråck - **Bråck som tränger ut från bukhålan via inguinalkanalens inre öppning (lateralt om a. epigastrica inferior). Vanligaste formen av inguinalbråck.

Medialt/Direkt inguinalbråck - Bråck som tränger ut via en försvagad fascia transversalis. Fascia transversalis utgör inguinalkanalens dorsala vägg och bråcket är då lokaliserat medialt om a. epigastrica inferior.

Question 4

Beskriv kort om Femoralbråck?

Answer 4

10%, ffa kvinnor) - Bråck där bukhinna och eventuellt bukinnehåll tränger ned bakom ligamentum inguinale. Dessa bråck är ofta svårpalperade och har stor risk för inklämning.

Question 5

Beskriv kort om Epigastrikabråck?

Answer 5

Bråck i linea alba. Utbukningen består oftast av fett och har inte alltid bråcksäck. Fettet kan dock utsättas för strangulation vilket orsakar smärta.

Question 6

Beskriv kort om Navelbråck/omfalocele (5%)?

Answer 6

Oftast medfött (ca 15% av alla nyfödda, överrepresenterat hos barn med Downs syndrom). Kan innehålla tarm vilket gör det mer angeläget att operera för att undvika strangulation.

Question 7

Beskriv kort om ärrbråck?

Answer 7

En utbuktning i bukväggen i ett postoperativt ärr
Vanligt efter bukkirurgi (ca 10-20%), högre risk vid rökning, diabetes, hjärtsjukdom.
För att minska risken för ärrbråck efter öppen bukkirurgi med medellinjesnitt skall suturtråden som går åt vid suturering vara fyra gånger så lång som medellinjesnittet.
Indikation för kirurgisk åtgärd: T.ex. strangulationsrisk eller stora besvär

Question 8

När syns bråcket som bäst?

Answer 8

Bukväggsbråck ses bäst i stående! I liggande så reponeras ofta bråcket spontant (gravitationskraften)

Question 9

Vad är en Inre herniering?

Answer 9

Tillstånd som har blivit vanligare i takt med att antalet gastric-bypass-operationer har ökat. Tunntarmen kan hernieras under de förbikopplade tunntarmarna. Tillståndet kan ge varierande symptom, är svårdiagnosticerat (DT-buk med kontrast vid misstanke) och potentiellt farligt.
Kräver operation (laparaskopisk) - Reposition av tarmen, kontroll av tarmens cirkulation och förslutning av samtliga mesenteriella slitsar.

Question 10

Vad är ett inklämt bråck?

Answer 10

Icke reponibla bråck, innehållet är tilltäppt men cirkulationen behöver ej vara påverkad. Kan orsakas av t.ex. smal bråcköppning eller adherenser.

Question 11

Vad är ett Strangulerat bråck?

Answer 11

Innehållet i bråcket kommer i kläm så att blodcirkulationen påverkas (strangulation), om det är tarm → Ileus → Gangrän!
Tarm som är helt utan cirkulation klarar sig i 4-6h

Question 12

Vad är ett Richterbråck?

Answer 12

Ovanligt men allvarligt tillstånd (ca 20% mortalitet) där del av tarmväggen kläms in. Eftersom inte hela tarmslyngan kläms in kan symptombilden vara diskret vilket gör att tillståndet lätt upptäcks försent. Kan leda till tarmväggsperforation och peritonit. Bukväggsdefekter kan skapas iatrogent efter minimalinvasiv kirurgi, t.ex. vid appendicit där man kan få svagheter och defekter i bukväggen efter de laparoskopiska instrumentens porthål. Kräver akut operation.

Question 13

Etiologi - bråck?

Answer 13

Medfödda ljumskbråck
Drabbar framförallt pojkar och beror på otillräcklig slutning av processus vaginalis efter det att testiklarna vandrat ner i skrotum
Ofta indirekta bråck
Förvärvade ljumskbråck
Försämrad bindvävskvalitet i ljumsken
Långvarig belastning, ökat intraabdominellt tryck
Rökning ökar risken
Ofta direkta bråck
Femoralbråck - Pelvis anatomi skiljer sig mellan könen vilket är anledningen till att lättare skapas en bråckport vid de femorala blodkärlen nedom inguinalligamentet hos kvinnor
Navelbråck - Svaghet i navelringen. Predisponeras av övervikt och diabetes

Question 14

Symtom vid Ljumskbråck?

Answer 14

Obehagskänsla
Utbuktning/knöl, kan försvinna vid t.ex. liggande och förvärras vid krystning. Ej lika tydligt vid femoralbråck!
Smärta i ljumsken, särskilt vid rörelse
Inklämt ljumskbråck - Vid femoralbråck är inklämning debutsymptom i 30% av fallen
Intensiv smärta
Knöl försvinner ej, går ej att reponera
Upphävd gas- och faecesavgång - Tympanistisk buk
Kräkning

Question 15

Anamnes vid bråck?

Answer 15

Opererad i buken?
Buksmärtor - Debut, konstanta smärtor, utbredning, duration?
Illamående och kräkningar? Inklämningsattacker?
Normal avföring och gasavgång?
Feber?
Utgör symptom lidande för patienten?

Question 16

Status vid bråck?

Answer 16

Bukstatus - Inspektion, auskultation, perkussion, djup och ytlig palpation. Palpera bråckportarna vid både stående och liggande samt palpation av testis. Ofta reponeras bråcket av sig självt vid liggande ställning. Be patienten hosta och känn om bråckportar buktar.
Femoralbråck kan ofta vara svåra att palpera
Svårt att särskilja femoralbråck från inguinalbråck via status. Skillnaden utgörs framförallt av att femoralbråck är lokaliserade nedom inguinalligamentet.
Tecken på strangulerat eller inklämt bråck
Bråcket går inte att reponera
Tympanistisk buk - Upphävd gas- och faecesavgång

Question 17

Bilddiagnostik vid bråck?

Answer 17

DT, ultraljud eller MR - Bilddiagnostik används framförallt för att utesluta differentialdiagnoser vid knöl i ljumske. För att undvika strålning är ultraljud eller MR är att föredra på yngre individer. Tänk på att bilddiagnostik inte ska fördröja akut operation vid inklämning.
Herniografi - Röntgen med kontrast rinnande i bukhålan. Görs framförallt om inget palpationsfynd men klinisk misstanke om bråck.
Viktigt att identifiera inklämt eller strangulerat bråck. Detta är akuta tillstånd som kräver akut operation

Question 18

Differentialdiagnos vid ljumskbråck?

Answer 18

Inflammation i senfästen
Coxartros
Abscess
Aterom
Lipom
Lymfadenopati/lymfadenit
Hidroadenit
Hydrocele/varicocele

Question 19

Behandling vid bråck?

Answer 19

Aktiv expektans/icke kirurgisk behandling
Indikation för konservativ behandling:

• Bråck hos män och äldre som inte bedöms ha inklämningsrisk behöver oftast ej opereras (sämre operationsresultat hos äldre)
• Symptom som ej ger nedsatt livskvalitet
• Reponera bråck - Morfininjektion i.v samt avslappnande (Stesolid) kan underlätta reponering
  Ge råd om att undvika tunga lyft och dyl. som ger ökat buktryck
• Bråckband/bråckbälte - Minskar risk för för progression av bråck
  *NSAID vid smärta. *Ljumskbråck går med varierande grad av obehag.

Smärta som är allvarlig och ej viker tyder på inklämning och är således akut operationsindikation.
Kirurgi
Operationsindikationer:
Inklämda bråck ska alltid opereras akut
Barn och unga vuxna - Gäller ej navelbråck då dessa har låg risk för inklämning hos barn
Symptom med påverkan på livskvalitet.
Alla femoralbråck (opereras akut pga hög risk för inklämning)
Alla kvinnor (oavsett symptombild eller typ av ljumskbråck)
Operationsmetoder
Nätplastik (vanligast) - Lichtenstein är den vanligaste metoden. Kan ofta utföras under lokalbedövning. Görs antingen via öppen kirurgi eller laporaskopisk kirurgi.
Laparoskopisk nätplastik används framförallt vid recidiv, hos kvinnor och vid bilaterala bråck. Ingreppet kan utföras m.h.a. två metoder: TEP (total extraperitoneal) och TAPP (transabdominal preperitoneal).
Suturplastik
Inklämt bråck
Komprimera under flera minuter
Försök reponera (dock ej vid lång symptomduration)
Direkt anmälan till operation och ge analgetika och muskelrelaxerande
Akut operation

Question 20

Komplikationer som kan uppstå vid bråck?

Answer 20

Inklämning → Ileus och/eller ischemi/gangrän. Vid ileussymptom se → Ileus
Betydligt högre risk vid femoralbråck
Navelbråck - Sällan inklämning hos barn men relativt vanligt hos vuxna
Postoperativa komplikationer:
Smärta - Kvarstår drygt 2 månader, ses hos ca 50%
Recidiv - Minskat på senare år
Blödning
Urinretention
Lätt sensoriknedsättning vid opsår
Skada på vas deferens i samband med op
Testisatrofi
Infektioner
Kronisk smärta
Risken för komplikationer (t.ex ileus eller akut inklämning) är betydligt högre vid femoralbråck än vid inguinalbråck!