Scaphoideumfraktur Flashcards
Scaphoideumfraktur
Epidemiologi
Karpalbensfrakturer utgör ca 5% av alla frakturer. Scaphoideumfraktur är den vanligaste karpalbensfrakturen och utgör 60-70% av dessa.
Totalt ca 700 scaphoideumfrakturer/år registreras i Sverige.
Drabbar ofta yngre individer, 15-30 år
Ovanliga hos yngre barn och äldre individer
Etiologi
Frakturen uppstår oftast vid en forcerad extension samt radialdeviation av handleden. Klassikt är t.ex. ett fall där patienten tagit emot sig med en utsträckt hand. I vissa fall kan även ett mindre våld orsaka en scaphoideumfraktur.
Patofysiologi
Dålig blodförsörjning, fr.a. den proximala tredjedelen (försörjs framförallt via en distal artär som försörjer scaphoideum från den distala till den proximala änden). Detta utöver stor rörlighet gör frakturen svårläkt. Läkningstiden varierar mellan olika frakturtyper. Vid utebliven behandling och/eller läkning kan patienten drabbas av pseudoartros. Bristfällig läkning med dislocerade benfragment kan påverka hela balansen inom carpus och resultera i en ”Karpal kollaps”. Typiska symptom är palpationsömhet i fossa Tabatière, smärta vid axial kompression av tumme, vid radialdeviation samt vid dorsalextension av handled.
Symptom och kliniska fynd
Lokal svullnad
Palpationsömhet i fossa Tabatière
Smärta vid axial kompression av tumme
Smärta vid radialdeviation respektive dorsalextension av handled
Patientgruppen kan även drabbas av nedsatt rörlighet i handleden, framförallt vid extension, samt nedsatt greppstyrka
Diagnostik
Frakturen tolkas ibland felaktigt som en vanlig stukning. Diagnosen ställs genom en kombination av klinisk undersökning och radiologi.
Klinisk undersökning
Grunden i diagnostiken är den kliniska undersökningen där den skadade handen kan jämföras med den friska handen som referens. Den kliniska undersökningen ska fokusera på att besvara tre frågor.
Föreligger smärta i fossa Tabatiére (snusgropen) vid palpation med handleden ulnardevierad och lätt volarflekterad?
Föreligger smärta vid palpation av tuberculum scaphoidei? - Denna hittar man volart enklast när handen är radialdeviderad
Föreligger smärta vid kompression av tummen i dess längdriktning?
Smärta i fossa Tabatiére eller vid palpation av tuberculum scaphoidei ska föranleda vidare utredning med radiologi. Dock finns det inte indikation för vidare utredning då smärta endast föreligger vid kompression av tummen i dess längdriktning. Ett jakande svar på dessa tre frågor indikerar en scaphoideumfraktur i 60% av fallen.
Radiologisk diagnostik
Vid positivt kliniskt undersökning ska slätröntgen av handleden, inklusive specialprojektioner för scaphoideum, genomföras. En scaphoideumfraktur kan dock vara svår att se på en slätröntgen. Fråga därför specifikt efter detta på remissen. Jämfört med DT/MR missar slätröntgen 30-50% av alla dislocerade frakturer. Vid fortsatt misstanke om fraktur, men negativt röntgenfynd ska ytterligare radiologisk diagnostik utföras. Om MR kan erbjudas ska man gå vidare med detta, något som höjer sensitiviteten till 88% och en specificitet på 100%. Om MR ej är tillgängligt kan DT användas men då är sensitiviteten lägre på 72% med en specificitet på 99%.
Om ingen synlig fraktur hittas via slätröntgen men den kliniska misstanken om scaphoideumfraktur kvarstår ska patienten utrustas med en dorsal gipsskena i väntan på MR-undersökning. Denna undersökning bör göras inom fem dagar.
Korrekt klassificering och beskrivning av frakturens utseende är viktigt för att kunna erbjuda patienten rätt behandling. Dislocerade eller instabila frakturer läker ofta långsamt. Dessutom råder högre risk för komplikation i form av psuedoartros. Via slätröntgen kan man inte klassificera frakturerna och graden av dislokation underskattas ofta. En tydlig fraktur kan vara betydligt mer dislocerad än vad som framgår på slätröntgen. En handkirurg eller ortoped bör därför bedöma patienten några dagar efter akutbesöket och ta ställning till vidare DT och behandling. DT-undersökning har fördelen att man kan rekonstruera scaphoideum i dess längdriktning och därmed bilda sig en bättre bild av skadan. En patient med en synlig fraktur på slätröntgen ska innan hemgång få ett scaphoideumgips med MCP-led fri innan hemgång. Gipset får åtminstonde sitta kvar fram till bedöming av handkirurg eller ortoped.
Behandling
Klassifikationen av frakturen är avgörande för rekommenderad behandling. Som alltid måste beslut om behandling fattas i samråd med patienten där de olika behandlingsalternativens för- och nackdelar presenteras.
Kliniska symptom men negativ slätröntgen
Dorsal handledsskena i väntan på MR.
Om negativ MR bör andra förklaringar till symtomen sökas, t.ex. ligamentskada.
I de fall då ingen signifikant ledbandsskada misstänks kan patienten mobiliseras fritt.
Ny undersökning bör ske om patienten inte upplever en tydlig förbättring efter 2-3 veckor.
Midjefrakturer
Midjefrakturer (65% av frakturerna)
Midjefrakturerna är den allra vanligaste frakturtypen och majoriteten av dessa är odislocerade. En scaphoideumfraktur som är odislocerad (upp till 0,5 mm) läker i 90 % av fallen med 6 veckors gipsbehandling. Det finns studier som menar på att operation av odislocerad midjefraktur innebär upp till en veckas snabbare läkning. Dock är operativt ingrepp förenat med risker såsom infektion och ärrproblematik och därför inget som rekommenderas.
Odislocerad midjefraktur behandlas med ett cirkulärt handledsgips i 6-10 veckor där tummens MCP-led ligger fritt.
Friliggande MCP-led försämrar inte immobiliseringen.
Samtidigt förbättras patientens funktion när inte tummens MCP-led är inkluderad.
En dislokationsgrad mellan 0,5 - 1,5 mm gör att läkningstiden ökar. Därför rekommenderas gipstid upp till 10 veckor.
Om det finns tecken till instabil fraktur bör operativ åtgärd göras.
För frakturer dislocerade > 1,5 mm rekommenderas operation för alla.
Proximala (pol) frakturer (5-10% av frakturerna)
Proximala (pol) frakturer (5-10% av frakturerna)
Den proximala delen av os scaphoideum är täckt med brosk och har därför sämre blodförsörjning än övriga delar av benet. En skada på den proximala delen medför därför risken att frakturfragmentet blir avaskulärt med nekros som följd. Därför ska dessa frakturer alltid undersökas med DT för att klassificera graden av dislokation.
För fraktur med minimal dislokation (<0,5 mm) kan konservativ behandling övervägas men då med förlängd gipstid.
För övriga proximala frakturer rekommenderas kirurgisk åtgärd.
Distala (pol) frakturer (25% av frakturerna
Distala (pol) frakturer (25% av frakturerna
Distala delarna av os scaphoideum har god kärlförsörjning. Därför har dessa frakturer mer pålitlig läkning och kortare läkningstid.
Extraartikulära avulsionsfrakturer är vanliga, speciellt hos barn.
Gips eller ortos i fyra veckor.
Klinisk kontroll vid avgipsning, ej behov av röntgenkontroll
Intraartikulära frakturer.
Vid misstanke om större dislokation rekommenderas DT.
Mindre dislokation (<1,5 mm) kan behandlas konservativt. Då rekommenderas att MCP-leden inkluderas i gipsningen. Gipstid 6 veckor.
Vid dislokation > 1,5 mm kan reposition och fixation övervägas. Diskutera med handkirurg
Scaphoideumgips
Scaphoideum rör sig varje rörelse i radiocarpalleden, d.v.s. vid extension, flexion, radialdeviation och ulnardeviation. Gipsets syfte är att immobilisera scaphoiudem under läkningen och det är därför viktigt att gipset förhindrar dessa rörelser. När man supinerar eller pronerar underarmen, eller vid rörelse i MCP-leden sker en mindre rörelse i scaphoideum varför gipset inte måste immobilisera armbåge eller tumme. Studier har visat att ett cirkulärt gips över handleden med första MCP-leden fri inte ger någon signifikant ökad risk för fördröjd läkning eller pseudoartros.
Scaphoideumgips - Ett cirkulärt handledsgips som inkluderar MC1 men lämnar MCP-leden fri.
Scaphoideumgips inkluderande MCP-led: Likt ovan men inkluderar tummens grundfalang men lämnar IP-leden fri. Används när frakturen är intraartikulär mot STT-leden, d.v.s leden mellan scaphoideumm och trapezium/trapezoideum.
Komplikationer
Pseudartrosutveckling, i så fall operation med bentransplantation.
Artros mellan scaphoideum och radius.
Karpal kollaps.
