ATLAS och ABCDE Flashcards
ATLAS och ABCDE
ATLS följer cABCDE vilket är en akronym för?
c - catastrophic bleeding and/or cardiac arrest
A - Airway
B - Breathing
C - Circulation
D - Disability
E - Exposure
Vad ska man tänka på A?
Identifiera tecken på ofri luftväg (titta, lyssna & känn)
Snarkande andning - Kan vara tecken på främmande kropp eller reducerad medvetandegrad
Stridor
Gurgling
Lufthunger (orolig patient)
Paradoxala andningsrörelser
Interkostala indragningar
Jugulära indragningar
Förlängd inandningstid
Titta i munnen för att identifiera främmande kropp etc.
Kan patienten tala är luftvägen fri - för tillfället iallafall!
Orsaker till ofri luftväg?
Sänkt medvetandegrad
Tungan kan trilla bak och klistra sig mot bakre svalgväggen
Muskler som i vaket tillstånd aktivt spänner ut pharynx slappnar av vid medvetslöshet
Främmande kropp (t.ex. matrester, koagel, aspiration) – Ofta snarkande andning
Svullnad - T.ex. Anafylaxi
Inre blödning
Åtgärder vid A?
Åtgärder
Undervisningsfilm - Fri luftväg 3:28
Ofri luftväg? Intubationsbehov? Kontakta narkos!
Indikation för intubation på A: Ofri eller hotad luftväg, ansiktssvullnad, brännskador, luftvägsskador, RLS > 4, GCS < 9 (when an 8 - intubate), hög aspirationsrisk.
Om främmande kropp i munnen, ta ut om möjligt men se till att inte putta längre ner.
Haklyft – Lyft hakan (chin lift). Om hög sannolikhet för instabil nackkotpelare och manövern är nödvändig, se till att få hjälp att hålla nacken så orörlig som möjligt medan åtgärden genomförs.
Käklyft (jaw thrust) - Genom att dra i käken drar man också i tungbenet så att tungan åker fram och inte längre täpper till (se ovan för risker vid instabil nackkotpelare).Rekommenderas vid misstanke om halsryggsfraktur. (Se film)
Kantarell (nasofarangyeal tub) - Testa storlek mellan nästipp och örsnibb, mjukt till mjukt då kantarellen är mjuk. Använd glidgel, med bedövning om patienten är vaken. Följ näsgolvet, stoppa ej in den i samma riktning som näsan går. Aldrig vid misstanke om skallbasfraktur.(
Se film)
Svalgtub (Orofangyal tub, Guedel airway) – Stoppa in den upp-och-ner och vrid den rätt inne i munnen (ej till patient vid medvetande, risk för kräkning)
Larynxmask - Ett mindre ingrepp än endotrachealtub. Kan användas både vid spontan- och maskinassisterad andning. Skyddar inte mot aspiration!
‘‘Safe suctioning’’ - Sug rent i munnen/luftvägen vid behov, t.ex om slem orsakar luftvägsstopp. Notera risk för svalgreaktion, var redo att använda i sidoläge vid kväljning/kräkning.
I.m. Adrenalin vid anafylaxi
I.v. alt. i.m. Naloxon vid opioidöverdos
Endotrakeal intubation - skyddar luftvägen och är den enda fria- och säkra luftvägen.
Nödkoniotomi om endotrakeal intubation inte går eller vid ödem i glottis, larynxfraktur eller vid kraftig orofaryngeal blödning
När använder man Cervical Spine Protection (Spineboard/halskrage)?
Om allvarligt trauma med hög misstanke om cervikal skada och patienten har fri luftväg ⇒ stabilisera nacke genom manuell stabilisering eller med kuddar. Om patienten är vaken och adekvat kan hen stabilisera sin egen nacke. Halskrage kan sättas hospitalt hos patient som är orolig, förvirrad eller av annan orsak inte medverkar, men bör undvikas i största mån. Skador i halsrygg kan orsaka utbredd förlamning men också påverka förmågan till spontanandning genom skada på n. phrenicus (C3 - C5) som innerverar diafragma. Tänk dock på att en spineboard är en begränsande åtgärd som kan försvåra transport och negativt påverka andra kontroller/behandlingar (e.g. omkontroll/säkerställande av fri luftväg, syrgasbehandling, inhalationsbehandling, ökat intrakraniellt tryck p.g.a. minskat venöst återflöde m.fl.). Se vidare läsning för diskussion kring användandet av spineboard.
Vissa regioner har slutat använda halskrage på traumapatienter som är vakna och alerta medan andra regioner har behållit halskragen. Det finns dålig evidens på att halskragen skyddar mot ytterligare skador i halskotryggen, däremot är halskragen bra vid signalering om att man ska vara varsam med nacken!
Halskrage bör inte användas hospitalt förutom i undantagsfall
Vad gör man vid B?
Generellt
Under B gäller det att säkerställa tillfredställande ventilation och utbyte av syrgas och koldioxid. En fri luftväg är inte till någon nytta om patienten inte kan andas/ventileras.
Titta, lyssna och känn
Inspektion
Färg - Cyanos?
Andningsfrekvens - Viktigt!
Andningsarbete
Symmetriska andningsrörelser - Flail chest?
Tracheadeviation = tecken på ventilpneumothorax → sätt thoraxdrän
Perkussion, auskultation – Apikalt och basalt. Sidoskillnader?
Bronkospasm → Inhalera ventolin
Fulminant lungödem?
POX (observera felkällor)
Kapnometer - Används framförallt på intuberade patienter
Glöm inte att räkna andningsfrekvensen!
Åtgärder vid B?
Åtgärder - Säkerställ adekvat tillförsel av syrgas
Grimma/nästuss (upp till 4l syrgas, FiO2 30 - 35 %)
Nästussen stoppas in i ena näsborren men om man har en svalgtub och den är den enda fria luftvägen måste tussen in i svalgtuben. Preoxygenerar endast nasopharynx, när inandningen börjar kommer den första delen av andetaget att innehålla syrgasberikad luft, resten kommer vara vanlig rumsluft, därför ej särskilt effektiv.
Mask (5 - 10 liter, FiO2 ca 45 %)
Preoxygenerar nasopharynx samt ett litet mikroklimat strax utanför näsan. När inandningen börjar kommer först nasopharynxluft att dras in, därefter det syrgasberikade i masken, men en inandning kan ta mer luft än masken och då kommer atmosfärsluft att komma in genom den läckande masken. Finns både som öppen mask (oxymask) samt stängd mask (Hudsonmask).
Mask med reservoar (10 - 15 liter, FiO2 ca 70 %)
När masken är tömd kommer syrgasberikad luft från den fyllda påsen. Man kan därmed potentiellt få hela inandningen att komma från ett syrgasberikat förråd, därför mer effektivt. Dosera syrgasen så att reservoaren aldrig är tom efter en inandning, därför kan man egentligen inte säga att man bara kan ge 10-15 liter syrgas utan man får anpassa efter patientens inandning.
Rubens blåsa - Samma princip som syrgasreservoarmasken men det är lättare att få tätt med blåsan. Har ett membran som fungerar som en backventil och kan därför ses som ett slutet system där man uppnår 90 - 100 % i FiO2.
Nasal högflödesgrimma (NHF) - Möjliggör högt flöde av blandad luft och syrgas via näsgrimma. Upp till 50 - 60 l/min med möjlighet att styra syrgashalten från 21 till 100 %. Befuktad och varm luft som inte torkar ut slemhinnor möjliggör högre gasflöde. Har funktionen att den bl.a. mobiliserar sekret, minskar deadspace och öppnar mjukdelar i övre luftvägen. Vid högt flöde ger den även ett visst övertryck.
Respirator - Syrgashalten i blodet kan styras genom att öka mängden tillsatt syrgas. Koldioxidhalten i blodet regleras genom ventilationsfrekvensen. Man drar inte ner trycket till 0 i slutet på andetaget utan låter det ligga på drygt 5 så att det finns ett tryck som håller lungan öppen. Detta tryck kallas PEEP.
Om patienten faller i saturation trots intubering kan det bl.a. bero på att tuben ligger fel, eller att atelektaser förekommer. Atelektaser kan åtgärdas genom att öka trycket i respiratorn.
Indikationer för intubering:
För att skydda luftvägen från aspiration, stor risk vid t ex ileus. Man kuffar upp en ballong som gör att slem eller kräk inte kan rinna ner i trachea. V-sond kan användas för att suga upp maginnehåll innan intuberingen (V-sonden får ibland sitta kvar)
För att kunna ventilera med höga tryck, t ex vid laparoskopi när man blåser upp ett högt tryck i buken.
Vid långa ingrepp där spontanventilation inte kan upprätthållas
När annan luftvägshantering misslyckas
Larynxmask - En mask som går in i munnen och lägger sig mot epiglottis. Den håller fri luftväg och ser till att luft går ner i trachea och inte esofagus. Skyddar dock inte lika bra mot aspiration och kan inte handskas med så höga luftvägstryck. Är egentligen gjord för att patienten ska kunna andas själv genom den. Patienten kan ha en sådan tills han/hon vaknar och rycka ut den själv. Kan också användas som en brygga till något annat, vid ”can’t intubate, can’t ventilate”.
Övriga potentiella åtgärder
Ventolin eller combivent via nebulisator till obstruktiva patienter
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure) till KOL-patienter där läkemedel ej har tillfredställande effekt
Nåldekompression, thorakostomi eller thoraxdränage vid ventilpneumothorax
Utvärdera
Utvärdera given syrgas efter en minut. Om POX inte stiger så byt åtgärd.
Viktigt att räkna på att säkerställa att syrgasen räcker. Räkna på hur stort flödet är och hur mycket syrgas som finns i syrgastuben
Vid problem att åtgärda patientens oxygenering ges 10 - 15 liter syrgas och därefter tas kontakt med narkosläkare!
Vad gör man på C?
Titta, lyssna och känn
Vakenhetsgrad
Hudfärg och hudtemp - Varm/kall, fuktig/torr, blek, cyanos
Palpera pulsar - Sidlika pulsar? Distalt till proximalt (radialis, femoralis, carotis)
Hjärtauskultation: regelbundna hjärtslag, blåsljud?
Kapillär återfyllnad – Tryck med tummen på nagelbädden (alt. hårt på sternum) i 5 s, ska återfyllas på < 2 s
Venstas – Talar för högerkammarsvikt, var försiktig med vätsketillförsel
Palpera buk, bäckenring, femur - Förekomst av stor blödning?
Vid trauma - använd FAST för att detektera interna blödningar
Monitorering
Blodtryck - Medelartärtrycket sjunker först när man tappat ca 30 % av blodvolymen
EKG – Särskilt vid bröstsmärta. Beroende på situation kan EKG även kopplas upp i ett senare skede
Saturation och andningsfrekvens
Identifiera chock – Ge vätska!
Åtgärder på C?
Åtgärder
Sätt intravenösa infarter, 2 st. PVK. Om det inte går → Intraosseös infart (alt. friläggning av ven). Använd grov nål (minst grön). Tänk på Hagen-Poiseuilles lag som visar att en dubblering av radien ger 16 gånger ökad flödeshastighet
Ge ringer-acetat (vid behov) - Vid kritiska blödningar kan man ge 1 l på några få minuter medan en patient med sepsis kanske får första litern på 15-30 minuter. När läget inte är kritiskt administreras vätskan portionsvis (t.ex. 250 ml*4) och utvärdering av puls/blodtryckssvar sker fortlöpande. I vissa fall kan kolloider användas. Om patienten har en pågående blödning och inte svarar på 1L Ringer, är det dags att ge blodtransfusion så fort som möjligt.
Blodprover inklusive b-glukos - Sepsis? Blodstatus?
Stoppa eventuella blödningar - T.ex. Kompression, bäckengördel, grovreponering
Läkemedel:
Antibiotika vid misstanke om sepsis - Blododling bör ske innan insättande av antibiotika. Dock får provtagning INTE försena administration av antibiotika.’
Sekundär evaluering
EKG – Tre avledningar ger rytm men inte ischemigrad.
Vad gör man på D?
Nackstelhet/styvhet
Grad av medvetande
Smärtstimulering – Knogar mot sternum eller tumme i käkvinkel
RLS: 1-8
GCS: 3 -15 (Glasgow Coma Scale, 15 betyder opåverkad)
AVPU - Alert/Voice responsive/Pain responsive/Unresponsive (används för barn eller i begränsande miljö)
Pupiller – Stora/små, symmetriska, ljusreaktion
Urinstämma - analyseras via bladderscan
Glukos – Kapillärt går fort
Hypoglykemi kan se olika ut – Blek och svettig/fysiskt orolig/kramp
ABCDEFG – Don’t Ever Forget Glucose
Lateralisering, Babinski, sidoskillnad (stroke)
Intoxikation
Urinanalys går snabbt. Hittar 10 substanser.
Blodprov tar längre tid. Hittar alkohol, paracetamol m.m.
RLS - Reaction level scale
RLS är en svensk klassificering av vakenhetsgrad (internationellt används oftast Glascow coma scale, GCS)
Vad gör man på E?
Exposure
Klä av patienten/klipp upp kläderna och inspektera hela hudkostymen
Stockvändning - Per rektumundersökning
Stockvändning ska användas restriktivt. Välj riktning för stockvändning med hänsyn till patientens skador och position. Undvik kroppstyngd på frakturer.
Positionera tillräckligt antal personer rätt: Ofta krävs upp till 4 personer hos större barn och vuxna
En rörelsebegränsar halsryggen manuellt (styr och räknar vid vändningen)
Resterande tre korsar varandras händer och vänder thorax, buk, bäcken och ben
Se till att personen som rörelsebegränsar halsryggen räknar in på ett tydligt sätt vid samtliga vändningsrörelser (t.ex ‘‘vi vänder på 3; 1,2,3’’)
Vid bäckenfraktur kan blödning förvärras, stockvändning får max ske i 45 grader. Om endast en sida skadad, vänd på den friska sidan!
Leta efter urtikaria, petekier, stickmärken, DVT
Temp, infektionstecken, erysipelas
Distalstatus
Beställ prover
Hb
Blodgruppering + bastest + blodgas (venös blodgas är i många fall tillräckligt)
Blodgas: pH, pO2, pCO2, Base Excess, saturation
Utökad blodgas: Blodgas + Hb, glukos, Na, K, Ca, laktat (visar hypoxi)
Screeningprover - Leverstatus, Na, K, Ca, CRP, kreatinin
Blödningsstatus (PK(INR), APTT, fibrinogen)
hCG - om aktuellt
Intoxikationsprover (om relevant)
Amylas - Om det föreligger klinisk misstanke om pankreasaffektion
Åtgärder på E?
Åtgärder
KAD för att monitorera diures och/eller förhindra urinretention - Särskilt viktigt vid medvetslös patient. Ska dock inte sättas på patient med misstänkt urethraskada.
Reponering och immobilisering av frakturer
Såromläggning
Antibiotika och tetanusprofylax
Varma filtar för att inte kyla ned patienten
