Nedre GI-blödning Flashcards
Nedre GI-blödning
Definitioner
En nedre GI-blödning definieras som en blödningskälla nedom Treitz ligament (annars övre GI-blödning).
Akut nedre GI-blödning (ANGB) – Symtomdebut under de senaste 3 dagarna.
Epidemiologi
Incidens (ANGB): ca 50/100 000/år, ökar med stigande ålder.
Etiologi
Generellt
De vanligast orsakerna till blödning i nedre GI-kanalen (kolon) är hemorrojder och fissurer följt av tumör/polyp, angiodysplasi samt divertikelblödning.
Etiologiskt kan blödningskällan delas in i anatomisk, vaskulär, inflammatorisk och/eller som en följd av neoplasi.
Anatomisk etiologi
Anorektala åkommor:
Hemorrojder, 7 % av blödningarna. Även 1–2 veckor efter ligatur.
Analfissur.
Rektalprolaps.
Analfistel.
Divertikelblödning
40 % av kolonblödningarna.
Den vanligaste lokalisationen för blödande divertiklar är högerkolon där väggen är tunnare, även om vänstersidiga divertiklar är vanligare.
NSAID- och ASA-användning ökar risken.
Blödningen avstannar ofta spontant.
Reblödning vanligt vid konservativ behandling.
Tunntarmsdivertiklar (t.ex. Meckels divertikel) – Rest från fosterstadiet som ses hos 2 % av befolkningen. Dessa kan också utgöra en potentiell blödningskälla.
Inflammatorisk etiologi
Gastroenterit (infektiös kolit) – Feber, kräkningar, akut insättande. Anamnesen är viktig: fråga om omgivningsfall och nylig antibiotikabehandling.
IBD – Blöder ofta. Crohns sjukdom allvarligare, kan ge blödning i djupare lager och artärer
Pseudomembranös kolit efter antibiotikabehandling (Clostridium difficile).
Vaskulär etiologi
Ischemisk kolit, Se → tarmischemi
Beror ofta på ateroskleros, hypertoni, tromber, sepsis, hypoperfusion.
Ofta i sigmoideum eller vänsterkolon.
Krampaktiga buksmärtor och blodig diarré.
Diagnos: koloskopi.
Behandling: kan i vissa fall behandlas konservativt, vid svårare fall krävs akut resektion.
Angiodysplasier
Små kärlförändringar i tarmen.
Vanlig blödningskälla > 40 års ålder.
Ofta i terminala ileum eller colon ascendens.
De flesta slutar blöda spontant men reblödningsrisken är 85 %.
Samvarierar med aortastenos.
Strålinducerad proktit/kolit
Lättblödande, nybildade kärl, telangiektasier.
Neoplasier - etiologi
Neoplasier
Kolorektalcancer
Oftast i vänsterkolon medan cancer i högerkolon kan ha senare symtomdebut och då orsaka större blödningar (högre dödlighet).
Analcancer eller rektalcancer – Vid anal blödning ska patienten alltid undersökas för uteslutande av tumör (dvs. förutsätt inte att det är en blödande hemorrojd).
Polyp – Benign men indikerar förhöjd cancerrisk. Opereras bort, stor risk för blödning efter operation.
Adenom – Förstadium till cancer, avlägsnas. Stor blödningsrisk.
Symtom och kliniska fynd
Symtom och klinik skiljer sig beroende på blödningens storlek.
Symtom på ockult blödning:
Anemi
Trötthet
Svart eller rödfärgad avföring.
Blödning från vänstra delen av kolon brukar vara något rödare i färg medan blödning från högra kolon brukar vara mer mörk eller rödbrunaktig
Eventuell cirkulationspåverkan.
Diagnostik
Cirkulationspåverkan
ABCDE
Anamnes
Tidigare sjukdomar eller blödningar – Divertikulos, njursvikt, hemorrojder.
Läkemedel:
NSAID, trombocythämmare, antikoagulantia
Tidigare kemo- eller strålterapi
Symtombeskrivning – Till exempel duration av aktuell blödning, frekvens av blod och förändringar i avföringsmönster. Fråga även om det föreligger smärta i buk eller anus.
Viktnedgång.
Hereditet för kolorektalcancer.
Status
AT
Puls och blodtryck
Bukstatus – Viktigt med per rektum (känn t.ex. efter en tallriksformad upphöjning med ulceration i mitten, rektalcancer)
Anorektalt status – Inspektion, palpation samt prokto- eller rektoskopi med frågeställning om ev. blödningskälla (t.ex. tumör, hemorrojder, proktit eller fissur).
Lab
Hb, LPK, TPK, PK(INR), APTT, Na, K, kreatinin, leverstatus, blodgruppering, bastest.
Beställ erytrocytkoncentrat + plasma om tecken på hemodynamisk påverkan eller riklig blödning.
Vidare undersökningar
Eventuellt gastroskopi.
Koloskopi om inte urakut – Kan ge specifik diagnos i > 70 % av alla fall av nedre GI-blödning.
DT-kolografi – Ett sämre men möjligt alternativ till koloskopi.
DT-angiografi - Endast vid pågående blödning med hemodynamisk påverkan. Görs innan en eventuell angiografi.
Angiografi – Görs på hemodynamiskt instabila patienter där koloskopi ej är lämpligt. Blödning stoppas genom embolisering.
Behandling
Primärvård
De flesta patienter med icke akut blödning handläggs i öppen vård.
Primär utredning inklusive gastroskopi och koloskopi. Vid Hb < cirka 110 hos hjärt-/lungsjuk patient bör dock akut handläggning övervägas
Remiss till akutmottagning
Signifikant pågående synlig gastrointestinal blödning och/eller cirkulatorisk påverkan
Icke akut blödning (blödning som rimligen upphört) med signifikant anemi, särskilt hos hjärtsjuk patient
Initial handläggning
Åtgärda cirkulatorisk svikt vid behov – Ge syrgas, vätska och ev. blod.
Uteslut övre GI-blödning, var frikostig med v-sond samt gastroskopi.
Uteslut anal blödning – Inspektion, per rektum och rektoskopi. Närvaro av anal blödningskälla utesluter dock inte samtidig högre blödningskälla. Viktigt att utesluta differentialdiagnoser -> remittera för kolonutredning.
Farmakologisk behandling
Vid Waranbehandling och påverkat PK(INR):
Sätt ut antikoagulantia
Konakion (K-vitamin) – Full effekt efter ca ett dygn
Ocplex (koagulationsfaktorer) – Snabbare effekt
Vidare åtgärder
80 % slutar blöda spontant, lägg in för observation och undersökning, koloskopi.
Vid koloskopi kan man även behandla (ligera).
Angiografi med embolisering eller operation vid massiv blödning.
Komplikationer
Mortalitet ca 2–4 %
