Höftfraktur Flashcards
Höftfraktur
Epidemiologi
Incidens: Ca 18 000/år som kräver kirurgisk behandling
Livstidsrisk på 17,5% för kvinnor och 6% för män
Sällsynt hos patienter <50 år
Mycket vanligt bland äldre patienter (särskilt vid osteoporos) - Medelåldern för patientgruppen är 83 år.
70% av patienterna är kvinnor pga högre prevalens av osteoporos.
Etiologi
Lågenergivåld (fall i samma plan) med underliggande osteoporos (vanligast) . Falltendens är en viktig riskfaktor (stiger med ålder).
Högenergivåld - Framförallt hos yngre patienter, risk för samtidiga andra skador.
Indelning efter anatomisk lokalisation
- ## Cervikal femurfraktur / collumfraktur / lårbenshalsfrakturExtrakapsulära höftfrakturer
—–Pertrokantär femurfraktur (PTFF)
——Subtrokantär femurfraktur (STFF)
Beskriv Cervikal femurfraktur / collumfraktur / lårbenshalsfraktur
Cervikal femurfraktur / collumfraktur / lårbenshalsfraktur (vanligast, 55%) - Frakturer delas vidare in i odislocerade och dislocerade frakturer. Typiskt för dessa frakturer är att de är:
Intrakapsulära - Fraktur går genom collum femoris (lårbenshalsen).
Vaskulariserade via trochantern och kan därför ha dålig läkningsförmåga.
Hög risk för caput-nekros - Vid dislocerade cervikala femurfrakturer är risken stor att kärlförsörjningen till caput femoris skadas.
De cervikala femurfrakturerna delas in enligt Gardens klassifikation i fyra olika nivåer, där 1-2 anses vara odislocerad medan 3-4 anses vara dislocerad:
Garden 1: Inkilad, valgusställd och stabil. Ändå medför den en risk på 10% för caputnekros
Garden 2: Genomgående fraktur av collum, men utan felställning.
Garden 3: Felställd fraktur med varus felställning av caput femoris, dock med fortsatt kontakt mellan frakturfragmenten.
Garden 4: Felställd fraktur, där kontakten mellan frakturfragmenten brutits.
Beskriv Pertrokantär femurfraktur (PTFF)
Pertrokantär femurfraktur (PTFF)
En extrakapsulär fraktur genom trochantermassivet, vanligen mellan trochanter major och minor (mer lateralt än collumfrakturerna).
Delas in efter antal fragment (1-5), ju fler fragment desto mer instabil.
Bättre vaskularisering här, bättre läkning dock ökad risk för dislokation.
Ibland ses hematom i ljumsken
40% av höftfrakturerna
Delas in enligt Evans klassifikation 1-5 där 1-2 anses vara stabila och lätt reponerade
Beskriv Subtrokantär femurfraktur (STFF) -
Subtrokantär femurfraktur (STFF) -
Laterala frakturlinjen går distalt om trochanter minor (ner till 5 cm nedom).
5% av höftfrakturerna
Delas in enligt Seinsheimers klassifikation 1-5
Symptom och kliniska fynd
Smärta i höft/ljumske, ner mot knä
Oförmåga att lyfta benet eller resa sig
Förkortat utåtroterat ben - Benvävnaden på collums dorsalsida frakturerar och krossas så att den typiska felställningen med dorsalbockning/förskjutning av caputfragmentet uppstår. En förkortning och varisering i frakturen sker när skaftfragmentet förskjuts proximalt pga musklerna som verkar i området (m iliopsoas och glutealmusklerna).
Ev. hematom i ljumsken, ffa om frakturen är extrakapsulär.
Vid inkilad collumfraktur kan patienten komma gående till akuten!
Anamnes
Tidpunkt för skada? Hittad eller larmat själv?
Andra sjukdomar/läkemedel - Blödningsrisk? Fallrisk?
Skadeanamnes - Skadesituation och orsak till t.ex. fall (stroke? Synkope?) Låg- eller högenergiskada?
Tidpunkt för senast födointag (om operation)
Alkohol
Status
Typiskt ses förkortat och utåtroterat ben
Palpationsömhet - Försiktig palpation av femur, bäcken och knä
Smärta vid rörelse
Distalstatus
Bilddiagnostik
Slätröntgen (frontalbild + sidobild) - Identifiera om eventuell fraktur är dislocerad eller odislocerad. Slätröntgen ger oftast diagnos men odislocerade collumfrakturer kan ibland vara svåra att identifiera.
MR - Utförs vid negativ slätröntgen och stark klinisk misstanke. DT kan övervägas om patienten ej kan genomgå detta t.ex. ej MR-kompatibel pacemaker eller vid dålig tillgång. En negativ DT utesluter dock inte en fraktur om de finns en hög klinisk misstanke.
Odislocerad collumfraktur upptäcks inte alltid vid slätröntgen. Vid stark klinisk misstanke bör patienten utredas vidare med i första hand MR akut.
Differentialdiagnoser
Bäckenfraktur (t.ex. ramus eller acetabulum)
Höftkontusion
Kotkompression
Artros
Akut handläggning
Risken för allvarliga komplikationer och mortalitet är starkt kopplat till det initiala akuta omhändertagandet, tid till operation och tidig mobilisering. En optimerad vårdkedja (gärna med påbörjan redan innan ankomst till sjukhus) är därför en nödvändighet.
Immobilisering med Lassekudde och distalstatus.
Analgetika (paracetamol + opioid i.v.)
Fördelaktigt med femoralis- eller fascia iliaca-blockad om kompetens för detta finns. Minskar sedering och potentiella komplikationer från opioider.
Eventuellt KAD
Blodprover - Blodgruppering och bastest, koagulationsstatus, elektrolyter och B-glukos.
Vätska (ringer-acetat) i.v samt syrgas
Sidomarkering av skadat ben inför operation.
Slätröntgen - vid negativ röntgen men stark klinisk misstanke görs akut MR i första hand.
Inläggning, operationsanmälan, narkosbedömning (görs på avdelning av narkospersonal).
Fasta - klara drycker, gärna kolhydratrika kan och bör ges fram till 2h innan operation. Tidsgräns för fast föda går vid 6h oavsett anestesimetod.
Lassekuddar mot trycksår häl, trycksårsmadrass
Trombosprofylax (LMWH t ex Fragmin) - viktigt att koordinera detta med ortoped och anestesiolog eftersom det påverkar när spinal anestesi kan ges.
Undvik hypotermi då det finns ökad risk för fördröjd sårläkning, infektion, blödning samt förenat med ökad mortalitet.
Antibiotikaprofylax (Ekvacillin) strax före operation
Operation inom 24 timmar - Därefter ses ökad dödlighet
Behandling - generellt
Höftfrakturbehandling är alltid kirurgisk såvida patienten inte är för sjuk för att genomgå kirurgi (endast ett hundratal fall per år opereras inte). Patienten bör innan operation genomgå någon form av kognitiv screening, t.ex. av ssk vid inskrivning på avdelning via SPMSQ (extern länk).
Målsättning att genomföras inom 24 timmar förutsatt att patienten är optimerad.
Behandling - Cervical femurfraktur
Cervical femurfraktur
Behandlingen består generellt av reponering med osteosyntes eller höftledsproteser. Osteosyntes innebär att patienten behåller det egna lårbenshuvudet (spikar/skruvar). Vid osteosyntes finns en relativt hög risk för pseudoartros, caputnekros och omoperation.
Odislocerad: Operation genom sträckbord där man först reponerar frakturen och därefter användersig av osteosyntes
Två spikar eller skruvar, i Sverige vanligast med LIH-spik eller Olmed-skruv eller
Tre skruvar, vanligast internationellt
Dislocerad (generella riktlinjer):
Patienter < 60 år - Spik eller skruv (skruv eller spik kan hålla resten av livet medan proteser har kortare livslängd) eftersom de, till skillnad mot äldre, tål en omoperation vid caputnekros.
Halvprotes - till patienter med låg funktionsgrad, kognitiv svikt samt som behöver gånghjälpmedel i sina dagliga aktiviteter. Även till patienter med kort förväntat överlevnad.
Helprotes - Till aktiva och kognitivt intakta personer som går utomhus (utan gånghjälpmeel) och klarar ADL självständigt för att minska risken för acetabulumerosion och följande artros.
Pertrokantär fraktur - behandling
Pertrokantär fraktur
2 metoder beroende på antal fragment frakturförlopp:
Platta med glidskruv eller
Kort märgspik med glidskruv
Subtrokantär fraktur
behandling
Subtrokantär fraktur
Lång märgspik med glidskruv
Rehabilitering och vård efter operation
Tidig mobilisering (inom första dygnet) viktigt:
Minskar risk för komplikationer.
Ökar chansen att återfå tidigare funktionsstatus.
Smärtlindra för att möjliggöra mobilisering - Morfinpreparat (oxikodon), NSAID (naproxen) m.m.
Trombosprofylax postoperativt
Se nedan för specifika komplikationsförebyggande åtgärder.
Uppföljning
Enligt lokal rutin
Exempelvis med återbesök för klinisk läkningskontroll med röntgen efter 6-8 veckor.
Generella komplikationer efter operation
Pneumoni - Andningsgymnastik, tidig mobilisering, kontroll, vitalparametrar/vätskebalans, diuretika
UVI - Dra kateter så fort det är möjligt
DVT/lungemboli - Trombosprofylax (lågmolekylärt heparin), tidig mobilisering
Postoperativ sårinfektion
Caputnekros
Vid cervikal femurfraktur (ffa dislocerad) är risken för dålig läkning eller caputnekros hög (ca 40%). Anledningen är att a. femoralis circumflexa, som går igenom kapseln, lätt skadas → Påverkad blodförsörjning.
Pseudoartros (falsk led) -Vid otillräcklig blodförsörjning sker ingen normal callusbildning i frakturområdet. Istället för benläkning skapas då en fibrös förbindelse (falsk led) mellan frakturändarna. Pseudoartros kan uppstå vid t.ex. ofullständig läkning av fraktur i flesta ben.
Protesluxation
Allvarlig komplikation till protesoperation med störst risk under de första månader efter operation.
Vid främre protesluxation är benet som vid höftfraktur förkortat och utåtroterat.
Vid bakre protesluxation är benet förkortat men inåtroterat.
Kan vanligen reponeras på plats under narkos. Beror luxationen på illasittande protes kan protesen behöva sättas om.
Prognos
Ca 10% av dem som får en höftfraktur mister gångförmågan.
2-årsmortaliteten vid en höftfraktur är ca 40%.
