Osteoporos

Question 1

Allmän definition av osteoporos?

Answer 1

Minskad mängd normalt sammansatt ben med minskad hållfasthet leder till ökad risk för frakturer i samband med fall.

Question 2

Definition Osteopeni?

Answer 2

Minskat benmassa. Bentäthet mellan T-score -1 och -2,5 SD

Question 3

Definition av osteroporos?

Answer 3

Benskörhet. Bentäthet under T-score < -2,5 SD

Osteoporos kan definieras som en förhöjd frakturrisk snarare än som en sjukdom

Question 4

Vad menas med Manifest osteoporos?

Answer 4

Manifest benskörhet. Bentäthet under T-score < -2,5 SD + fragilitetsfraktur

Question 5

Epidemiologi - Osteoporos?

Answer 5

Successivt ökande förekomst med stigande ålder

Prevalens kvinnor:
50 år: 2-3%
80 år: 50%

Jämfört med andra folksjukdomar (t.ex. hypertoni) föreligger en betydande underutredning och underbehandling. Endast 15% av kvinnorna som drabbas av en fragilitetsfraktur behandlas med osteoporosläkemedel 1 år senare.

Question 6

Fragilitetsfraktur, beskriv lite om det?

Answer 6

90 000 frakturer/år i Sverige är osteoporosrelaterade (fragilitetsfrakturer) varav 15 000 är höftfrakturer.

Medianålder för fragilitetsfraktur: ca 80 år. Drabbar framförallt äldre personer men även yngre individer drabbas (t.ex. anorektiska)

Livstidsrisk osteoporosfraktur:
Kvinna 50% - framförallt efter menopaus
Man 25%

Question 7

Etiologi - Primär osteoporos?

Answer 7

1. Låg östrogenhalt (t.ex. efter menopaus, men män påverkas också) - Ger ökat antal osteoklaster och mindre aktiva osteoblaster.
2. Åldrande
3. Livsstilsfaktorer - Stillasittande och kost
4. Rökning (minskar östrogenets aktivitet och påverkar mikrocirkulationen i benen)

5.Hereditet

Question 8

Etiologi - Sekundär osteoporos?

Answer 8

1. Läkemedel
   —-> Kortisonbehandling är viktigast att känna till.

Glukokortikoider har en negativ effekt på osteoblasterna vilket hämmar bennybildning → Sänkt benmassa.

Samma effekt har även östrogenhämmare (bröstcancerbehandling) och androgenhämmare (protatacancerbehandling), samt kronisk användning av PPI.

2. Alkoholöverkonsumtion
3. Reumatoid artrit
4. Endokrina sjukdomar så som hyperparatyreoidism, hypertyreos, Mb Cushings och hypofosfatemi
   Primär eller sekundär amenorré hos yngre kvinnor
5. Hypogonadism
6. Diabetes
7. KOL
8. Kronisk njursvikt
9. Anorexi
10. Neurologiska sjukdomar (stroke, MS, Parkinson)
11. Malabsorptionstillstånd (GI-sjukdom, post kirurgi)
12. Celiaki

Question 9

Berätta om Benfysiologi? och vad menas med PEAK BONE MASEE

Answer 9

Benfysiologi

Skelettet är uppbyggt av kortikalt och trabekulärt ben

Benstyrkan är beroende av
- benmassan
- dess kvalitet (t.ex. kortikal tjocklek och trabekulär arkitektur) samt
- storlek (män har generellt sett större benstorlek)

**Peak bone mass
Den tidpunkt i livet då benmassan är som störst. Peak bone mass nås i 20-30 årsåldern och därefter minskar benmassan successivt genom hela livet (osteoporos är vanligast bland äldre).

Question 10

Beskriv benremodellering?

Answer 10

Skelettet är, till skillnad från vad många tror, levande vävnad. Det anpassas kontinuerligt efter den belastning det utsätts för och remodelleras under hela livstiden genom ett komplext samspel mellan bennedbrytande osteoklaster och benuppbyggande osteoblaster. Ungefär 10% av vår benvävnad omsätts varje år. En obalans mellan bennedbrytning och benuppyggnad är en viktig orsak till osteoporos.

RANK -
Receptor på osteoklasternas yta, aktivering stimulerar cellproliferation och ökar osteoklasternas aktivitet → Ökad bennedbrytning.

**RANKL (RANK ligand protein) **-
Cytokin som uttrycks av osteoblaster. RANKL ger en ökad bennedbrytning genom att aktivera RANK.

**Osteoklastinhibering
OPG (osteoprotegerin) **är ett protein som bildas av osteoblaster för att hämma osteoklastaktiviteten. OPG blockerar RANKL från att binda till RANK.

Calcitonin -
Binder och inaktiverar osteoklaster

Bisfosfonater -
Inhiberar och orsakar apoptos av osteklasterna

Östrogen inhi**berar osteoklasterna -
Vid östrogenbrist minskas således inhiberingen vilket leder till en ökad risk för osteoporos.
IL-10 och IFN-gamma (RANKL antagonist)
Osteoklastaktivering
​​​Långvarigt höga PTH-nivåer -
En konstant förhöjd nivå av cirkulerande PTH leder till att osteoblaster uttrycker RANKL på sina ytor och detta leder till ökad osteoklastaktivitet.
Intermittent förhöjda nivåer leder paradoxalt nog till att samma målcell, osteoblasten, i stället för att befrämja resorption blir anabol och producerar nytt ben.
IL-1 och IL-6 (ökar vid t.ex. myelom)
Man brukar säga att hela skelettet byts ut ungefär vart 20:e år

Question 11

Viktiga faktorer som påverkar benomsättningen?

Answer 11

Östrogenbrist - Låg östrogennivå leder till ökat antal osteoklaster (ökad bennedbrytning) och minskad osteoblastaktivitet (minskad benuppbyggnad)
Glukokortikoider - Kortison påverkar osteoklasterna men de har framförallt en direkt negativt inverkan på osteoblasterna
Ålder - Vid stigande ålder klarar inte kroppen att upprätthålla tillräckligt hög osteoblastaktivitet
Kalcium, D-vitamin och PTH - Minskade kalciumnivåer → Ökat PTH → Ökad bennedbrytning

Skelettet omsätts ständigt genom att det bryts ned av osteoklasterna och byggs upp igen av osteoblasterna. Vid osteoporos är det en obalans så att mer ben reabsorberas än vad som byggs upp!

Question 12

Riskfaktorer för fragilitetsfraktur - Starka?

Answer 12

Bentäthet < -2,5 SD
Hög ålder
Kortisonbehandling
Tidigare fragilitetsfrakturer
Hereditet för höft/kotfraktur

Question 13

Riskfaktorer för fragilitetsfraktur - Relativa?

Answer 13

Rökning
Låg fysisk aktivitet
Tidig menopaus (<45 år)
Fallbenägenhet - Ökar risk för fraktur
Viktnedgång (10 kg sedan 25 års ålder alt. 5 kg senaste året)
Sekundär osteoporos

Question 14

Symptom och kliniska fynd vid osteoporos?

Answer 14

Osteoporos är en “tyst sjukdom” vilket gör att den upptäcks i samband med fragilitetsfraktur alternativt vid screening av patienter med många riskfaktorer
Kyfos - Vid långvarig osteoporos, sekundärt till kotkompression

Question 15

Vad menas med Fragilitetsfrakturer (osteoporosfrakturer)?

Answer 15

Typiskt för fragilitetsfrakturerna är att de uppstår vid lågenergitrauma (vanligen fall i samma plan)
Distal radiusfraktur - 25 000/år. Ofta första frakturen vid osteoporos
Höftfraktur - 18 000/år, allvarligast
Kotkompression - 15 000/år
Proximal humerusfraktur - 10 000/år
Bäckenfraktur

Question 16

Indikation för osteoporosutredning?

Answer 16

Tidigare fragilitetsfrakturer - Framförallt lågenergifrakturer på patienter >50 år.
Över 15% risk för osteoporosfraktur inom 10 år enligt FRAX.
Kortisonbehandling i mer än 3 månader
Flera relativa riskfaktorer
Utred endast om patienten kan tänka sig behandling

Question 17

Anamnes - osteoporos?

Answer 17

”FRAX tool” - Fracture Risk Assessment Tool. Beräknar 10-årsrisken för fragilitetsfraktur utifrån ett frågeformulär. Modellen tar hänsyn till en mängd faktorer så som ålder, kön, nationalitet, andra sjukdomar, läkemedel, tidigare frakturer m.m (Se → FRAX-tool).
>15% risk för osteoporosfraktur → Utför DEXA-mätning
>20% risk för osteoporosfraktur → Behandla mot osteoporos
Längdminskning - Fråga om längd som ung. Skillnad på >3 cm innan 70 år och 5 cm efter 70 år talar för kotkompression.

Question 18

Klinisk kemi - osteoporos?

Answer 18

Blodprover är vanligen normala vid primär osteoporos och tas alltid för att utesluta de sekundära formerna.
Hb, SR, kalcium, kreatinin, ALP, S-TSH, S-T4, albumin. Kan kräva kompletterande provtagning berorende på fynd.
S-PTH - Tas vid högt kalcium eller för att utreda kalcium- och D-vitaminbrist.
Sekundär osteoporos - Eventuellt fortsatt utredning för hypertyreos, celiaki, myelom, hyperparatyroidism etc.

Question 19

Bilddiagnostik - osteoporos?

Answer 19

Dual Energy X-ray Absorbtiometry (DEXA) - Röntgenundersökning för att mäta bentäthet. Standardiserade mätlokaler är höft, ländrygg och distala radius.
Bone mineral density (BMD) - DEXA-mätning ger ett värde av benmineraltätheten vilket anges i g/cm2.
T-score - Antalet standardavvikelser (SD) från medelvärdet för BMD i en normalfördelad ung könsmatchad population. T-score < -2,5 i något av mätställena → Osteoporos. T-score används endast för individer över 50 år.
Z-score - Som T-score men populationen är även åldersmatchad för individer yngre än 50 år.
Kontroll görs tidigast efter två år.

Slätröntgen eller DT av bröstrygg och ländrygg
Görs samtidigt med DEXA
Lateral projektion - (VFA Vertebral Fracture Assessment) har hög specificitet och sensitivitet för kotkompressioner.
Ytterligare bilddiagnostik vid behov (misstanke om underliggande sjukdom)

Question 20

Indikation för farmakologisk osteoporosbehandling?

Answer 20

Man behandlar ökad risk för fraktur, inte låg bentäthet i sig självt.

Behandling bör övervägas om patienten uppfyller något av nedanstående
Låg bentäthet (T-score < -2,0) och tidigare osteoporosrelaterad fraktur
FRAX >20% frakturrisk inom 10 år
Låg bentäthet (T-score < -2,5) och minst en annan stark riskfaktor (eller två svaga)
Patient med nyligen genomgången eller tidigare fraktur i höft eller ryggkota, oavsett bentäthet om det inte finns kontraindikationer.
Alla som behandlas med kortison motsv > 5 mg prednisolon dagligen > 3 månader.

Question 21

Allmänt om behandling vid osteoporos, vad ska man tänka på?

Answer 21

Behandling av osteoporos delas upp i icke-farmakologiska åtgärder och farmakologiska åtgärder. Behandlingarna bör kombineras för bästa effekt. Målet är att stärka skelettet och förhindra fall.

Farmakologisk behandling syftar antingen till att inhibera osteoklaster s.k. antiresorptiv behandlng (t.ex. bisfosfonater) eller stimulering av osteoblaster s.k. anabol behandling (t.ex. pulsatilt PTH)

Question 22

Icke-farmakologiska åtgärder vid osteoporos?

Answer 22

Fallprevention
Träning av muskelstyrka och balans, träna gärna flera gånger/vecka.
Minimera fallrisker (se över mattkanter, trösklar, gångstöd mm)
Läkemedelsgenomgång (Nedtrappning/utsättande av sederande medicinering så som viss anxiolytika och sömnmedicin. Ej överdriven blodtrycksbehandling - risk för ortostatiska fall)
Synkontroll
Rökstopp
Minska alkoholkonsumtion
Undvik peroral kortisonbehandling
Kost - tillräcklig näring. Såväl energimmässigt för att förhindra ofrivillig viktnedgång som innehållsmässigt (D-vitamin, kalcium).

Question 23

Farmakologisk behandling
Förstahandsval?

Answer 23

Bisfosfonater + calcium och D-vitamin
Bisfosfonat - Zoledronsyra (iv en gång/år) eller Alendronat (veckotablett).
Inhiberar och orsakar apoptos av osteklasterna
Biverkningar: Vanligt med GI-biverkningar vid po och influensaliknande symtom vid iv. Bör inte användas av patienter med esofageala sjukdomar (orala tabletter) och dessa bör istället erbjudas iv behandling.
Minskar frakturrisken med 20-70% beroende på frakturtyp.
Ska ha kreatininclearance >30 ml/min
Risk för käknekros (iv behandling) och atypiska höftfrakturer bör beaktas vid behandling med långvarig benresorptionshämmande läkemedel. Överväg behandlingsupppehåll efter 5-7 års behandling (om ej kortisonbehandling eller uttalad osteoporos och kotkompressioner). Vid behandlingsupphåll gör ny DEXA efter 3 år och bedöm behov av återinsättning.
Zoledronsyra - Förstahandsval vid behandling av osteoporos på grund av bättre förebyggande effekt mot frakturer än Alendronat. Rekommenderas även framförallt vid nedsatt kognition, sväljningssvårigheter eller malabsorbtion. 1 dos iv / år.
Samtidig substitution 500 mg kalcium / dag + 800 IE D-vitamin / dag. Efter avslutad behandling med bisfosfonater kan man fortsatta med kalcium och vitamin D om konstaterad brist på kalcium och D-vitamin eller om tillräckligt intag inte kan säkerställas vid kostanamnes.

Question 24

Andrahandsval vid osteoporos behandling?

Answer 24

RANK-ligand-hämmare (Antikropp): denosumab/Prolia®
Hämmar diffrentiering och aktiveringen av osteklaster.
Påverkas ej av nedsatt njurfunktion.
Behandling subcutant var 6:e månad.
Selektiv östrogenreceptormodulator (SERM) - Endast kvinnor. Benresorptionshämmande. Minskar bara risken för kotkompressioner, ej andra frakturer. Ökad DVT-risk.
Anabola läkemedel – PTH-analoger. Anabol inverkan på osteoblaster. Ges som dagliga injektioner, dyrt, bör förskrivas av specialist. .
Kalcipos-D Forte: 500 mg kalcium + 800 IE D-vitamin. Ges aldrig som monoterapi såvida inte brist föreligger.
Östrogen – Endast kvinnor. Framförallt samtidiga klimakteriebesvär och slemhinneatrofi. Halverar frakturrisk men har biverkningar i form av ökad risk för bröstcancer, tromboser och stroke. Rekommenderas för kortare perioder behandling (<5 år), men kan vid behov förlängas efter individuell bedömning.
Vid kortisonbehandling
Åtgärda riskfaktorer
Kalcium: 1000-1500 mg
D-vitamin 800 IE
Bisfosfonat - Vid kortisonbehandling > 3 månader, med tidigare fragilitetsfraktur eller T-score < -1 SD

Question 25

Indikation för behandling med calcium och D-vitamin?

Answer 25

Uppmätt brist eller
Samtidig osteoporosbehandling med t.ex. bisfosfonat eller
Samtidig peroral kortisonbehandling eller
Institutionsboende patienter >80 år

Question 26

Komplikationer vid osteoporos?

Answer 26

Utan behandling: Fragilitetsfrakturer. 20-30% mortalitet inom ett år vid höftfraktur

Question 27

Uppföljning - osteoporos?

Answer 27

Utför ny DEXA-mätning efter 2 år för utvärdering av fortsatt behandling med bisfosfonater. Om ny DEXA visar T-score lägre än−2,5 till -2,0 kan fortsatt behandling övervägas.
Efter utsatt behandling kan årlig omprövning av behandling ske utifrån bentäthetsmätning, nya frakturer och riskbedömning.