aortadissektion Flashcards
aortadissektion
Definiera aortadissektion
Aortadissektion - Innebär en akut bristning av intiman i aorta som gör att blod under högt tryck kan tränga in i aortaväggen vilket ger en dissektion av median. Dissektionen kan vara:
Akut - Symptomen debuterade för mindre än 2 veckor sedan.
Subakut - 15-90 dagar.
Kronisk - Symptom som pågått mer än 90 dagar.
Klassifikation
Uppdelning enligt Stanford-klassifikationen
Typ A-dissektion - Utgår från aorta ascendens
Typ B-dissektion - Utgår från aorta descendens där a. subclavia sinister är det som skiljer mellan typ A- och typ B-dissektion.
Okomplicerad - Symptom i form av smärta
Komplicerad - Innebär att dissektionen antingen rupturerat eller orsakar perfusionsstörning i organ (viscera, extremiteter eller cerebralt)
Patofysiologi
En bristning i kärlväggen leder till att blod kan strömma in mellan kärlets vägglager. Det är oklart om det är primärt en ruptur av intiman som leder till dissektionen eller om det är en blödning i medialagret som såsmåningom leder till ruptur i intiman. Följden blir ett extra, sk. falskt lumen. I vissa fall kan det falska lumen mynna ut i äkta lumen längre ner i kärlet. Beroende på lokalisationen kan dissektionen påverka olika kärl som utgår från aorta och dessa kan då få ett nedsatt flöde. Dissektionen kan även sprida sig och i vissa fall omfatta hela aorta och/eller artärgrenar utgående från aorta. Dissektionen kan resultera i organischemi i ett eller flera olika organ. Typ A-dissektion kan sprida sig till perikardiet och ge hjärttamponad, leda till minskat flöde i koronarartärerna och hjärtinfarkt och/eller påverka aortaklaffen och ge akut hjärtsvikt.
Riskfaktorer
Hypertoni - ses i 65-75% av fallen
Atheroskleros
Rökning
Tidigare hjärtkirurgi/aortakirurgi
Bicuspidaortaklaff
Bindvävssjukdomar som försvagar kärlväggen:
Marfans syndrom
Ehlers-danlos syndrom
Loeys–Dietz syndrom
Symtom
Yxhuggssmärta/skärande smärta i bröstet/ryggen
Typ A: Ofta lokaliserad som främre bröstsmärta
Typ B: Ofta bröstryggen eller ryggsmärta
Smärtan flyttar sig i distal riktning
Ofta bleka och/eller kallsvettiga
Bortfall av pulsar
Typ A-dissektion:
Olika blodtryck i vänster och höger arm
Ev. CNS-påverkan
Typ B-dissektion:
Ytterligare symptom kan variera beroende på om något/några organ drabbas av ischemi
Anamnes och status
Palpera perifera pulsar - aortadissektion kan leda till försämrad eller avsaknad av blodflöde till perifera kärl vilket kan uppfattas som pulsdeficit, d.v.s. försvagad eller avsaknad av puls i karotis, brachialis eller femoralispuls.
Hjärtauskultation - ev. nytillkommet diastoliskt blåsljud om dissektionen dissekerar sig upp mot hjärtat
Blodtryck i bägge armarna (sidoskillnad i puls eller BT > 20 mmHg noteras hos 20-30% av patienterna)
EKG - ofta ospecifikt och avvikande
Synkopé - förekommer hos 5-10% av patienterna
Klinisk kemi
HB, LPK, CRP, Troponin, Elstatus, Leverstatus, amylas - Framförallt för att utesluta differentialdiagnoser
D-dimer - Stiger ofta snabbt vid aortadissektion. Lågt värde talar emot dissektion men utesluter inte det helt
Blodgas inkl. laktat
Radiologisk diagnostik
DT-angiografi (DT-aorta) - Kontraströntgen med det huvudsakliga syftet att identifiera dissektionens lokalisation, dess utbredning och eventuell perikard- eller pleuravätska
ADD-risk score - Scoresystem för att värdera risken för aortadissektion hos patienter med akut bröst/ryggsmärta. Vid låg poäng kan d-dimer tas för att värdera behov av DT-angiografi. (mdcalc)
Komplettera med ekokardiografi vid konstaterad typ A-dissektion eller hos hemodynamiskt instabil patient
På ultralud kan man i vissa fall se påverkan på aortaklaffen, perikardvätska, tamponad, regionalitet
Differentialdiagnos
Hjärtinfarkt - misstas för detta i många fall där patienten ordineras blodförtunnande vilket ökar mortaliteten vid en aortadissektion
Akut aortainsufficiens
Perikardit/myokardit
Lungemboli
Stroke
Extremitetsischemi
Pneumothorax
Pleurit
Akut buk
Handläggning vid akut dissektion enligt (ATLS)
Syrgas
Smärtstilla, morfin 5-10 mg
Akut DT-aorta
Blodtrycksmätning i båda armarna - Vid systoliskt blodtryck över 200 mmHg → Betablockerare i.v, t.ex. Labetalol 25-50mg som långsam infusion
Ofta siktar man aggressivt på att normalisera blodtryck för att minska risk för progress/ruptur
Artärnål - bör vårdas på intenssivvårdsavdelning
Behandling vid Typ A-dissektion
Alltid akut thoraxkirurgi p.g.a. risk för hjärttamponad - Dödligheten ökar med 1% för varje timme de första 24 timmarna efter dissektion. Man sätter ofta in ett graft.
Behandling Typ B dissektion
Okomplicerad
Blodtrycksbehandling till < 120 mmHg och puls < 60 - Försiktighet med ACE-hämmare och angiotensin II antagonister vid risk för påverkad njurperfusion
CIVA-vård
Komplicerad (t.ex. resistent hypertoni, organischemi, dissektionprogress, ruptur)
Kärlkirurgisk operation - Stentgraft (TEVAR), räcker ofta att täcka primära entryt vilket hindrar ytterligare flöde i falska lumen
Komplikation
En dissektion kan övergå i ett aortaaneurysm eller kompression av äkta lumen → Visceral ischemi
Aortaruptur → Massiv blödning
Mortalitet vid obehandlad aortadissektion:
25% < 24 timmar
50% < 7 dagar
90% < 1 år
Uppföljning
Livslång uppföljning vad gäller blodtryck och aortadilatation
