Subaraknoidalblödning Flashcards
Subaraknoidalblödning
Definition
Blödning ut i det likvorfyllda subarachnoidalrummet (mellan arachnoidea och pia mater). Vid kraftig blödning kan blod även tryckas in i parenkymet och/eller i ventrikelsystemet.
Epidemiologi
Utgör 5% av alla strokefall.
Medelåder vid SAH är ca 50-55 år.
3-5% av alla har intrakraniella aneurysm, det är således väldigt få av dessa som rupturerar och orsakar blödning.
Hur delas subaraknoidalblödning
Subaraknoidalblödning kan delas in i traumatisk subaraknoidalblödning (vanligaste) eller spontan, icke traumatisk subaraknoidalblödning.
Vid subaraknoidalblödning sprids det arteriella blodtrycket till det intrakraniella rummet och man får ett förhöjt intrakraniellt tryck. Trycket bidrar till att blödningen oftast avtar och begränsas, dock kan detta ökade tryck medföra andra allvarliga komplikationer så som påverkad andning, medvetandesänkning och i värsta fall död. Blödningen brukar pågå under ett par sekunder men reblödning är vanligt och sker ffa under det första dygnet.
Den spontana subaraknoidalblödningen orsakas av
- Aneurysm som brister (60%). Dessa är oftast lokaliserade till förgreningsställen i circulus Willisi. Ofta finns det anamnes på fysisk ansträngning strax innan bristning (t.ex. träning, defekation, sex).
- Arteriovenösa missbildningar, hypertoni och/eller arterioskleros (20%).
- Ingen påvisbar orsak (20%).
Riskfaktorer
Hypertension
Rökning
Ärftlighet
Alkohol
Sympatomimetika inkl. metamfetamin/kokain
Östrogenbrist
Blodförtunnande läkemdel
“Warning leak” för SAB
Övergående huvudvärk dagar till veckor innan symtom på SAB debuterar (10-43% av patienterna). Detta har man tolkat som att de drabbats av en liten förblödning som inte diagnostiserats. Den har kallats varningsblödning.
Vid ruptur SAB (arteriellt tryck fortplantar sig in i intrakraniella rummet)
Kraftig huvudvärk med blixtsnabb debut; utstrålning i nacken. Ofta kallad blixthuvudvärk eller åskknallshuvudvärk.
Illamående och kräkning
Fotofobi
Uttalad nackstyvhet (stärker diagnos) pga meningeal retning. Nackstyvhet uppkommer först efter 2-12 timmar och saknas vid koma!
Eventuellt medvetandepåverkan (sällan initialt)
Initialt övergående fokal neurologi (om kvarstående - samtidig parenkymblödning!).
Ögonbottenblödningar och papillödem ses hos 25%.
Snabbt påkommen, kraftig huvudvärk skall alltid föranleda misstanke om SAB
Anamnes
Symptom, duration och förlopp. Warning leak?
Riskfaktorer - Rökning, Waran, alkohol eller annan hjärt-kärlssjukdom.
Känner patienten igen symptomen från tidigare huvudvärk?
Status
POX
Puls, blodtryck och EKG-förändringar
Neurologstatus - Inklusive nackstyvhet och bedömning av RLS/GCS.
Bilddiagnostik
Akut DT-hjärna (infarkt eller blödning) - ska utföras på alla med snabbt påkommen, kraftig huvudvärk (oavsett om patienten i övrigt är symtomfri).
Blod påvisas i 90% av fallen med datortomografi med blod i basala cisterner; ”dödens vita krabba”. Blank DT-hjärna utesluter dock inte SAB eftersom små eller gamla subaraknoidalblödningar inte säkert ses på DT. Vid diagnostisk osäkerhet ska därför utredningen kompletteras med LP.
Värdera intracerebral komponent, storlek och eventuell hydrocephalus.
Sensitiviteten är störst första dygnet (ca 95%), efter en vecka är sensitiviteten ca 50%.
Lumbalpunktion - LP används i de fall då diagnosen inte kan bekräftas eller uteslutas efter undersökning med DT-hjärna.
Utförs tidigast 6-12 timmar efter symptomdebut, annars risk för falskt negativt resultat då hemoglobinet inte hunnit brytas ned till bilirubin.
Mät trycket vid provtagningen och kolla efter färgen på likvor.
På remissen ska frågeställningen SAB samt tid för symptomdebut anges. Viktigt att cellräkning och fotospektrometisk undersökning utförs. Erytrocyter >1/1000 celler och lätt till måttligt förhöjt albumin talar för SAB.
MRT + DT-angiografi - Vid “patients delay” där symptom varat en längre tid (SAB syns då sämre på DT hjärna). DT-angiografi används även för kartläggning av blödningskällan efter det att en blödning konstaterats med akut DT-hjärna.
Vad är viktigaste målet vid SAB
Viktigaste målet med den akuta handläggningen är att förhindra reblödning genom tidig kirurgisk intervention. Tidig kontakt med neurokirurg rekommenderas!
Generella åtgärder på NIVA vid SAB
- **Övervaka andning och cirkulation. **Eventuellt intubering.
- Smärtlindring och ångestdämpning (t.ex Morfin 5-10 mg iv) - Smärtreaktion kan annars ge ökat blodtryck.
- **Behandla blodtrycket! **(Mål: Systoliskt blodtryck <160 mmHg och MAP <100 mmHg)
- Strikt sängläge (patienten skall ej lämna sjukhussäng) samt huvudända höjd 30 grader.
5.** Reversera ev. blodförtunnande** behandling
- Behandling med Nimodipin (Kalciumflödeshämmare) - har en vasodilaterande effekt. Förbättrar prognosen.
- Antiemetika (metoklopramid, Primperan®) - Dämpa illamående
- Tranexamsyra (Cyklokapron®) - Plasminhämmare som minskar risk för reblödning. Diskutera med neurokirurg om det ska ges eller ej.
9.Eventuellt antiepileptika - Ges vid behov men sällan profylaktiskt.
Kirurgi
DT-angiografi inför kirurgisk behandling.
Vid aneurysm görs coiling eller kirurgiskt ingrepp med stjälkligatur. Viktigt med tidig behandling!
Ventrikeldrän vid eventuell hydrocefalus.
Screena regelbundet med doppler för att upptäcka vasospasm.
komplikationer
Hydrocefalus – Drabbar ca 20-30%. Kommer ofta akut, blodkoagel sätter igen CSV-cirkulation → Sätt in ventrikeldrän.
Cerebral vasospasm – Sammandragning av blodkärlen av okänd orsak, sannolikt pga blod utanför kärlen som “retar”. Störst risk dag 3-8, kan ge svaghet och konfusion eller bli livshotande. Utred med angiografi. Ge Ca-kanalblockerare nimodipin (Nimotop®). Cerebral vasospasm kan även orsakas av t.ex. trauma med blödning, inflammatorisk vaskulit och/eller amfetamin.
Reblödning – Störst risk de närmaste dagarna. 4-14% reblöder under första dygnet. 50% inom 6 månader. Cyklokapron® (ökar koagulationen) ges fram till definitiv behandling. Reblödning är farligare än primärblödning!
Hyponatremi - drabbar upp till 30% av patienterna.
Kramper - drabbar upp till 15% av patienter
Anemi
Kardiopulmonella komplikationer, t.ex. lungödem och arytmier
Prognos
Förloppet är i viss mån relaterat till faktorer som
Medvetandegrad vid insjuknande
Tidigare hälsotillstånd
Ålder
Mängden blod i subaraknoidalrummet
Första blödningen:
1/3 dödlighet av första blödningen
2/3 överlever
1/3 av dessa patienter förblir vegetativa
1/3 blir okej, kan få komma hem
1/3 återfår god livskvalitet
Andra blödningen: 50% mortalitet
Tredje blödningen: 90-100% mortalitet
