Akut leversvikt Flashcards
Akut leversvikt
Definitioner
Akut leversvikt - Syndrom som definieras av ett akut insjuknande med koagulopati (PK(INR) >1,5) samt hepatisk encefalopati till följd av levercellsskada hos patient utan tidigare känd leversjukdom.
Akut fulminant leversvikt - Föreligger vid akut leversvikt och samtidigt insjuknande med hepatisk encefalopati inom 8-28 dagar efter debut av leversjukdom hos patient utan tidigare känd leversjukdom.
Etiologi
Läkemedel eller toxiner
Paracetamolintoxikation (vanligast) - Ca 700 fall/år i Sverige
Andra läkemedel - Naturläkemedel (röd solhatt)
Svamptoxiner
Alkoholhepatit
Infektioner
Virala:
Hepatit A, hepatit B eller hepatit C
Mononukleos eller CMV - Framförallt hos yngre individer
Sepsis
Leverabscess
Cirkulationsproblem
Levervenstrombos (Budd-Chiaris syndrom)
Akut cirkulationssvikt
Metabola orsaker
Mb Wilson
HELLP syndrom
Hemokromatos
Övriga orsaker
Autoimmun hepatit (AIH)
Malignitet - Lymfom, metastaser m.fl
Ischemisk hepatopati
Läkemedel (ffa paracetamol) samt virala hepatiter är de vanligaste orsakerna till akut leversvikt
Symptom och kliniska fynd
Initialt ses ospecifika symtom där trötthet och illamående dominerar.
Ibland buksmärta och/eller feber
Ikterus - De initiala symptomen följs av ikterus och slöhet som kan gå över i koma eller sepsis med multiorgansvikt.
Kan snabbt progrediera med encefalopati - Tidsperspektivet har stor betydelse för sjukdomsförloppet. De som utvecklar svikten mycket snabbt, inom en vecka, har bäst prognos trots att de har större risk för att utveckla hjärnödem.
Anamnes
De mest väsentliga parametrarna för att värdera om akut leversvikt föreligger är patientens mentala status (leverencefalopati?) och PK(INR).
Fokus på att kartlägga orsaker till den akuta leversvikten
Symptom och tidsförlopp
Tidigare ikterus?
Resor? Riskfaktorer för hepatit?
Ärftlighet? T.ex. för Mb Wilson
Läkemedel, svamp, alkohol?
Status
RLS/GCS - Mental status/leverencefalopati?
Bedömning av hela hudkostymen - tecken på ikterus?
Hepatomegali?
Klinisk kemi
Hb, LPK, TPK, differentialräkning, EPK
Leverstatus (2 ggr/dygn)
Elektrolytstatus (kreatinin 2 ggr/dygn)
p-glukos (2 ggr/dygn)
Blodstatus inkl differentialräkning
Koagulationsprover: PK(INR) (2 ggr/dygn). OBS: Alltid akut PK(INR)!
S-paracetamol
Arteriell blodgasmätning
Blododling
Hepatitserologi (se Hepatit)
Autoantikroppar - ANA, AMA
Ammoniumjon
Elfores:
immunglobuliner, albumin, ceruloplasmin
Urinprov:
Intoxprover
Urinodling
Bilddiagnostik
Ultraljud av levern med doppler
Viktigt att snabbt identifiera bakomliggande etiologi och akut handläggning!
Behandling
Behandlingen bör ske i samarbete med en hepatolog, levertransplantationskirurg och/eller IVA-läkare. Behandla specifik etiologi om möjligt.
Acetylcystein
Ges framförallt för att behandla paracetamolintox men verkar även ha effekt på andra typer av leversvikt och rekommenderas att ges, ffa till patienter som ej är transplantationskandidater. (se även → Paracetamolintoxikation)
Behandla komplikationer
Infektion/sepsis - Ofta okänt fokus → meropenem, flukonazol
Hypoglykemi - ses hos ca 40% av patienterna, beror på förbrukning av glykogendepåer i levern samt försämrad glukoneogenes - Bör korrigeras..
Hyponatremi - Hypoperfusion i vävnaderna leder till ökad utsöndring av ADH med samtidig njurpåverkan - korrigera försiktigt
Hypokalem i - uppstår bl.a. pga diuretika, ökad sympatikus med påverkan på beta-2-adrenerga receptorer som leder till intracellulär ansamling av kalium.
GI-blödning (skopi, PPI, laktulos)
Vätskebalans
Optimera nutrition
Hepatisk encefalopati - här finns de inget riktigt stöd för laktulos vid akut leversvikt som det finns vid kronisk leversvikt. Laktulos rekommenderas därför inte. Dialys kan övervägas vid behov.
Hjärnödem - Enda botande behandlingen är levertransplantation. Förhindra högt ICP genom höjd huvudända, optimerad vätskebalans som profylaktisk hyperton NaCl-lösning. Vid högt ICP ges Mannitol.
Levertransplantation
Den enda behandlingen i övrigt är transplantation vilket skall övervägas snarast.
King´s College-kriterier för levertransplantation
Viktig med tidig prognostisk bedömning och ställningstagande till eventuell levertransplantation!
Komplikationer
Hjärnödem - En av de vanligare komplikationerna
Sepsis och multiorgansvikt
Blödningar - På grund av brist på koagulationsfaktorer
Andra komplikationer är cirkulationssvikt, njursvikt (hepatorenalt syndrom), olika former av respiratorisk påverkan (hyperventilation, men också hypoxi pga aspiration, pneumoni eller lungödem) samt komplexa metaboliska rubbningar.
Prognos
Mortaliteten är hög vid akut, svår leversvikt och det finns ingen effektiv behandling att ge bortsett från en akut levertransplantation. Det är endast 40% av patienterna med en akut leversvikt som spontant återhämtar sig vilket gör att många av patienterna kan vara kandidat för en ev. levertransplantation.
1 års överlevnaden efter en levertransplation är > 80%
