Övre GI-blödning Flashcards
Övre GI-blödning
Definitioner
Blödningskällan sitter ovanför Treitz ligament.
Epidemiologi
Incidens: 100/100 000/år, ökande med stigande ålder.
Etiologi
Duodenalulcus 43 %
Ventrikelulcus 34 %
Slemhinneskador 10–30 %:
Esofagit - ofta dysfagi och retrosternal smärta. Symtom som vid GERD. Vid gastroskopin noteras rodnad och slemhinne erosion.
Gastrit, ofta självterminerande och behandlingen går ut på att eliminera utlösande orsak (t.ex. NSAID). Behandla med PPI och ev. endoskopisk behandling vid större blödning.
Mallory-Weiss syndrom – Longitudinella slemhinnerifter (sprickor) i distala esofagus och proximala ventrikeln. Den bakomliggande etiologin är inte helt klarlagd men troligen uppstår de till följd av en plötslig intraabdominell tryckstegring. Tillståndet är vanligare bland individer med hög alkoholkonsumtion och/eller hiatusbråck. Sprickorna kan orsaka blödningar från artärer i submukosan vilka i de allra flesta fall är lindriga och avtar spontant. Symtombilden kännetecknas av kräkningar (först mat sedan med inslag av strimmor av färskt blod) som ofta slutar spontant, melena (10 %) och eventuellt smärta i epigastriet/dyspepsi. Sprickorna kan oftast ses vid gastroskopi. Ofta självterminerande. Vid allvarligare blödning handläggs tillståndet som blödande ulcus.
Övrigt:
Esofagusvaricer 5–15 %
Malignitet
Arteriovenösa missbildningar eller telangiektasier
Waranbehandling
Hematobili (blödning i gallvägar) - ovanlig orsak, bör misstänkas ffa hos patient som nyligen haft sjukdom eller kirurgi i lever/gallområdet.
Aortoduodenal fistel (efter operation med aortagraft)
Exulceratio simplex (erosion av slemhinna som träffar artär → snabb kortvarig blödning)
Forrestklassificering av blödande ulcus
Forrest IA: Aktiv pulserande blödning
Forrest IB: Aktiv sivande blödning
Forrest IIA: Synlig kärlpipa
Forrest IIB: Koagel på sår, ingen blödning
Forrest IIC: Pigment på sårytan
Forrest III: Vitaktig såryta utan synliga tecken på blödning
Symtom och kliniska fynd
Hematemes – Blodig kräkning. Rött blod kommer oftast från matstrupe, munhåla eller liknande, vid kontakt med magsyra färgas blodet svart (kaffesumpskräkningar). Blödningskällan sitter i regel ovanför Treitz ligament. Vid färsk blod i kräkning indikerar detta måttlig-allvarlig blödning som är pågående medan kaffesumpskräkning talar mer för att det rör sig om en begränsad blödning.
Melena – Svart, tjäraktig avföring orsakad av blödning. Det krävs ca 50 ml blod för att färga avföringen svart. Blödningskällan sitter i regel proximalt om Treitz ligament (90% av fallen). Den svarta färgen beror på att järnet i hemoglobin oxideras på grund av magsyran.
Hematochezi – Färskt blod i avföringen. Oftast orsakat av blödningskällor i kolon eller rektum men kan även förekomma vid större övre blödningar där blodet snabbt passerat genom GI-kanalen och inte hunnit påverkas av magsyran.
Ockult blödning – Långsam blödning som saknar tydliga fynd förutom ospecifik trötthet på grund av lågt blodvärde. Eventuellt positivt faeces-Hb; ockult blödning kan föreligga trots negativt prov (låg sensitivitet).
Initial svimning tyder på stor, snabbt påkommen blödning.
Chock tyder på stor blodförlust.
Leverstigmata (t.ex. spider nevi) tyder på levercirros.
Ikterus tyder på levercirros eller gallvägsobstruktion.
Resistens i buken kan tyda på cancerblödning.
Anamnes
Tidigare sjukdomar – Malignitet, leversjukdom, tidigare ulcus, tidigare blödning? - Upp till 60% av patienter med tidigare GI-blödning blöder från samma blödningskälla.
Läkemedel – NSAID, antikoagulantia, kortison eller SSRI-preparat, kalciumblockerare och MRA
Viktnedgång.
Tecken till blödningsrubbning – Blåmärken, epistaxis.
Alkoholanamnes.
Ortostatism? Konfusion? Bröstsmärta? Hjärtklappning? - Kan indikera allvarlig blödning
Status
Bukstatus.
Per rektum-undersökning.
Auskultation av hjärta och lungor samt bedömning av perifera ödem.
Klinisk kemi
Blodprover (Hb, EVF, LPK, TPK, PK(INR), APTT, Na, K, kreatinin, urea, leverstatus, bastest och blodgruppering).
Bilddiagnostik
Akut gastroskopi – Ska utföras inom 24 timmar.
Patienter med övre GI-blödning ska undersökas med akut gastroskopi!
Behandling
Initialt omhändertagande
ABCDE – Blödningen måste identifieras snabbt och det primära målet är att få patienten hemodynamiskt stabil.
Ge syrgas
Grova infarter × 2 och ge Ringer-Acetat i väntan på ev. blodtransfusion
Blod och plasma vid behov – Sätt transfusionsgräns vid inläggning på avdelning (Ofta vill man ge blod om Hb < 70. Lite mer frikostigt, < Hb 80 på patienter med underliggande sjukdomar)
KAD för monitorering av diures
Monitorering av puls, blodtryck, Hb och elektrolytstatus. Upprepade kroppsundersökningar med auskultation av hjärta och lungor samt bedömning av perifera ödem är viktiga för att i tid kunna detektera eventuell hotande övervätskning.
V-sond för att avlasta matstrupen, förhindra aspirationspneumoni och diagnostisera. Spola med vatten tills vätskan klarnar.
Normalfärgat → Ej blödning i ventrikeln, eventuellt i duodenum
Gult → Ej blödning, inte heller i duodenum
Rött → Pågående blödning
Svart → Ej pågående blödning
Farmakologisk behandling
Farmakologisk behandling
Vid Waranbehandling:
Sätt ut antikoagulantia
Konakion (K-vitamin) – Full effekt efter ca ett dygn
Ocplex (koagulationsfaktorer) – Snabbare effekt.
Vid trombocythämmande behandling (ASA, Klopidogrel, etc) ges Cyklokapron 1 g i.v.
PPI – Ges ofta intravenöst initialt som bolus 80mg och därefter infusion 8mg/h i 72h (alternativt som injektion i bolus).
Vid misstanke om blödande esofagusvaricier → Terlipressin i.v. och antibiotika (förhindra sepsis)
Inför gastroskopin kan det vara bra att ge erytromycin i.v alternativt primperan då det är motilitetsökande och tömmer ventrikeln vilket därmed ökar sikten vid gastroskopin. Var uppmärksam på eventuell QTc-förlängning.
Endoskopisk behandling
Vid större blödning med cirkulationspåverkan eller aktiv blödning (hematemes, rött blod i V-sond) → Stabilisering på IVA och akut gastroskopi som bör göras så snart som möjligt. Vid gastroskopi behandlas blödningskällan beroende på lokalisation (esofagusvaricer, ulcus etc).
Mindre blödning → Vårdavdelning, gastroskopi inom 24 timmar (dagtid).
För varicerblödning finns det en önskan om att utföra gastroskopi redan inom 12h
Vid fortsatt svår blödning trots farmakologisk och endoskopisk behandling kan akut laparotomi och/eller angiografi med embolisering övervägas. Vid laparotomi kan det vara svårt att identifiera blödningskällan och det kan vara svårt att lyckas med embolisering. Ibland ges även faktor VII som en sista utväg för att öka koaguleringsmöjligheten.
Komplikationer
5–10 % mortalitet, ökande med stigande ålder
