Mani och bipolära syndrom

Question 1

Definitioner - Mani och bipolär sjukdom?

Answer 1

1. Bipolär sjukdom (tidigare kallat manodepressivitet) - Episoder med depressioner varvat med minst en hypomanisk eller manisk episod. Mellan skoven ses sjukdomsfria perioder. Vid bipolär sjukdom kan den maniska/hypomaniska episoden komma sent i livet vilket gör att diagnosen inte sällan ställs sent.
2. Mani - Patologiskt förhöjd grundstämning som kännetecknas av kraftigt ökad aktivitetsnivå och ökat självförtroende samt snabbare tankar och tal. Tillståndet leder till att beslut tas och handlingar utförs som kan ställa till stort lidande för både omgivning och en själv. (se → Manisk episod och hypomani)
3. Hypomani - Som mani fast i mildare grad. Skapar inte lidande och problem i samma utsträckning (se även klassifikation)
4. Bipolär sjukdom delas in i olika typer (se klassifikation)
   
   - Rapid cycling - Ofta svårbehandlad typ av bipolär sjukdom där perioder med mani/hypomani och depression växlar och uppkommer ofta. Definieras som minst 4 affektiva episoder under 1 år.
   
   - Cyklotymi - Låggradigt bipolärt tillstånd. Under 2 år har det minst halva tiden förekommit episoder med hypomana symtom och episoder med depressiva symtom som inte uppfyller kriterier för mani, depression eller hypomani. Mani, depression eller hypomani har aldrig förekommit. Upp mot 50 % av patienterna utvecklar bipolär sjukdom.
   
   - Bipolärt blandtillstånd
   Växlande depressiva och maniska/hypomana symptom under samma skov.
   Vanligare vid missbruk.
   Dessa patienter svarar sämre på litium, har sämre prognos och lång återhämtningstid mellan episoderna. Vanligt med recidiv och självmordsrisken är hög (se även under klassifikation).

• Bipolärt spektrum
  –> Sekundär mani - Maniskt tillstånd med annan orsak än affektiv sjukdom. Kan t.ex. utlösas av antidepressiva läkemedel, infektion, tyreotoxikos, epilepsi samt vissa droger så som centralstimulatia (LSD, amfetamin, ecstasy) eller av kortison.
   – > Graviditetspsykos (1/1000 förlossningar) - Psykotiskt tillstånd utlöst av graviditet/förlossning.

Question 2

Epidemiologi - mani och bipolär sjukdom?

Answer 2

• Prevalens: Skiljer sig globalt mellan olika länder men ca 0,6 % för bipolär typ I och 0,4% för bipolär typ II, totalt alltså drygt 1 %. Det kan förekomma en underdiagnostik av bipolär typ II eftersom hypomanierna kan vara svårare att identifiera jämfört med manier.
• Debuterar ofta i 13-30 års ålder men diagnostiseras oftast i 30-40 års åldern.

Debut:
Bipolär typ I: Ofta i 18-20 års åldern.

Bipolär typ II: Ofta 23-25 år.

• Lika vanligt hos både män och kvinnor.
• Dubbelt så hög risk att falla i kriminalitet gentemot normalpopulation.

Question 3

Etiologi - Mani och bipolär sjukdom?

Answer 3

• 60-90% arv - Två specifika gener har identifierats men det finns sannolikt fler.

Risken för bipolär sjukdom är 10 gånger ökad (5-10% risk) hos förstagradssläktingar till bipolära. Enäggstvillingar har en 40% risk att drabbas om den ena tvillingen har bipolär sjukdom.

• 10-40% miljö - Kan utlösas av stress, sömnstörning, droger m.m hos individer som är predisponerade för bipolaritet.

Question 4

Samsjuklighet vid mani och bipolär sjukdom?

Answer 4

Majoriteten av patienterna med bipolär sjukdom har åtminstone en psykiatrisk komorbiditet, ofta flertalet komorbiditeter.

1. Alkohol ca 25%
2. Kokain ca 10%
3. Cannabis ca 10%
4. ADHD ca 20%
5. OCD ca 14%
6. Tourettes syndrom
7. Ångestsjukdomar ca 35%
8. Depression
9. Ätstörning ca 5-13%
10. Personlighetsstörning - fem gånger så vanligt

Question 5

Beskriv Manisk episod (DSM V)?

Answer 5

1. En avgränsad tidsperiod med förhöjd (glad), expansiv (t.ex. kramar främlingar) eller irritabel (otålighet, lätthet att bli upprörd etc.) sinnesstämning under minst 1 vecka (eller med vilken varaktighet som helst som kräver sjukhusvård) och
2. Den förändrade sinnesstämningen är så uttalad att den orsakar påtaglig funktionsförsämring socialt eller i arbetslivet, eller att sjukhusvård är motiverad för att förhindra att personen själv eller andra kommer till skada, eller så finns det psykotiska symptom med i bilden och
3. Symptomen beror ej på några direkta farmakologiska faktorer som t.ex. drogmissbruk eller medicinering, eller en allmänmedicinsk/somatisk sjukdom som t.ex. hypertyreos och
4. Under sjukdomsperioden måste minst 3 av nedanstående symptom (eller 4 i händelse av enbart irritabel grundstämning) ha varit bestående och förelegat i betydande grad:

1. Ökad självkänsla eller storhetsidéer.
2. Minskat sömnbehov.
3. Mer pratsam än vanligt.
   
4. Tankeflykt - Hoppar från ett tema till ett annat utan sammanhang.
5. Distraherbarhet
6. Ökning av den målinriktade
7. aktiviteten eller psykomotorisk agitation.
8. Överdrivet engagemang med sannolikt obehagliga konsekvenser (t.ex. köpgalenskap, sexuella snedsteg).

Minst 7 dagar med maniska symptom som ger påtaglig funktionsnedsättning/psykos och som inte kan förklaras av annan sjukdom eller substanspåverkan.

Question 6

Förklarar Hypomani (DSM V)?

Answer 6

Likt mani men med följande skillnader:

1. Ej psykotisk.
2. Ej behov av slutenvård.
3. Ej funktionsförlust varken socialt eller yrkesmässigt

4.Duration minst 4 dagar.

Question 7

Bipolära syndrom - Föklara indelningen?

Answer 7

Bipolärt syndrom typ I:

1. Patient som drabbats av minst en manisk episod (vanligen också depressiva episoder och ofta hypomana episoder).
2. Både de maniska och depressiva episoderna orsakar funktionsnedsättning (kan vara av psykotisk valör).
3. Affektiv episod varar minst en vecka (alternativt krävt inneliggande vård).
   
   Bipolärt syndrom typ II:
4. Hypomaniska episoder varvat med depressiva episoder. Om en patient med BP II får en manisk episod ändras diagnosen till BP I.
5. Funktionsnedsättning framförallt vid de depressiva episoderna.
6. Affektiv episod minst 4 dagar.

Diagnosen kan ändras från typ II till typ I, men inte tvärtom.

Question 8

Beskriv symtom vid bipolär sjukdom?

Answer 8

• Symptombilden är beroende av i vilket skede som patienten befinner sig i och stämningsläget kan kännetecknas som antingen förhöjt med mani/hypomani eller sänkt vid bipolär depressiv episod.
• Återkommande depressioner dominerar bilden för de flesta patienterna och depression är det vanligaste debutsymptomet för både Bipolär I och II.
• Möjligt med blandade skov med samtidigt depressiv och manisk episod (bipolärt blandtillstånd). Observera att dessa patienter har kraftigt ökad suicidrisk.

Question 9

När ska man misstänka bipolär sjukdom?

Answer 9

Följande omständigheter bör föranleda misstanke om bipolaritet:

1. Svårbehandlad depression.
2. Depressioner med snabb debut och snabbt tillfrisknande (< 1 vecka).
3. > 5 episoder med atypisk depression.
4. Behandling skapar hypomani/ångest/irritabilitet.
5. Depression i tidig ålder - Oftast i samband med pubertet.
6. Symptombild med inslag av självskadebeteende, missbruk, ätstörning, suicidförsök.
7. Förlossningsdepression

Question 10

Förklara kort om Mani och hypomani?

Answer 10

Manierna brukar uppkomma plötsligt och utvecklas över ett par dagar.
Durationen kan vara veckor-månader.
I 25% av fallen försvinner symtomen inom 4v,
50% inom 7v och
75% av fallen inom 12v.

Hypomanierna varade lite kortare och gick över något fortare jämfört med manierna.

Question 11

Anamnes vid bipolär sjukdom?

Answer 11

1. Identifiera riskpatient - Ofta söker dessa patienter för andra orsaker och under anamnes/psykiskt status bör följande faktorer föranleda misstanke om bipolär sjukdom:
2. Hereditet för bipolaritet.
3. Tecken på bipolär depression (se symptom och kliniska fynd).
4. Självdestruktivt beteende med t.ex. missbruk, självskadebeteende och självmordstankar.
5. Tidigare episoder med mani/hypomani, sömnsvårigheter, stress, missbruk, andra sjukdomar (t.ex. epilepsi).
6. Psykotiska symtom

Observera att patienter med upprepade unipolära depressioner kan inte diagnosticeras som bipolära förrän minst en hypoman eller manisk period inletts.

.

Question 12

Vilka diagnostiska hjälpmedel finns det vid bipolär sjukdom?

Answer 12

Diagnostiska hjälpmedel:

1. MDQ (Mood Disorder Questionnaire) - Enkelt screeningverktyg med 13 frågor som besvaras med ja eller nej.
Vid > 6 Ja-svar så är sannolikheten för bipolaritet 70%.

2. Mini Internationell Neuropsykiatrisk intervju (MINI) - Intervjumall för att underlätta bedömning och uppföljning.
3. HCL-32 (Hypomania Check List 32) - Skattningsskala för energi, aktivitet och humör.

Gör alltid suicidriskbedömning. 10-20 % av dessa patienter begår självmord.

Question 13

Vilka sköter/utreder/behandlar pat med bipolär sjukdom?

Answer 13

Bipolär utredning och behandling bör involvera psykiatrisk specialist

Question 14

vilka Ytterligare utredning bör man alltid göra vid misstanke om bipolär sjukdom)

Answer 14

Uteslut annan sjukdom t.ex.
1. neurologisk sjukdom -

• Neurologiskt status
• ev. DT/MR-hjärna
• EEG vid misstanke om epilepsi.

2. Kontroll av blodstatus
3. TSH
4. urin-tox

Allt det här i differentialdiagnostiskt syfte.

Question 15

Vid litiumbehandling ska ska kontrolleras?

Answer 15

Vid litiumbehandling ska
tyroidea-prover
kalcium
kreatinin
tas före insättande och dessa prover + S-litium ska följas kontinuerligt.

Bipolär sjukdom diagnosticeras ofta långt efter sjukdomsdebuten (ofta 10 år).

Question 16

Differentialdiagnoser vid bipolär sjukdom?

Answer 16

1. Emotionellt instabil personlighetstörning
   - de labila affekterna är mer långvariga vid bipolär sjukdom, humörsvängningar vid EIPS är mer förknippade triggerfaktorer
2. ADHD
3. Schizoaffektivt syndrom
4. Delirium
5. Sekundär manisk episod

• Substansinducerat förstämningssyndrom -

Förstämningsepisod (dystymi/depressionsepisod, manisk/hypomanisk episod eller psykos) till följd av droger eller läkemedel (t.ex. kortison).

• Förstämningssyndrom med organisk orsak.

6. Unipolär depression - fråga alltid om tidigare episoder förenliga med hypomani/mani

Question 17

Behandling - Generellt vid bipolär sjukdom?

Answer 17

1. Bipolära patienter ska skötas av eller i samråd med, specialistläkare.
2. Kräver oftast livslång behandling och uppföljning.
3. Vanligt att dessa patienter har bristande compliance.

Question 18

Icke-farmakologisk behandling och insatser vi bipolär sjukdom?

Answer 18

1. Psykopedagogik till patient och anhöriga - Närstående har ofta en viktig roll då de kan upptäcka tidiga tecken på ett nytt sjukdomsskov.
2. Psykosociala stödinsatser.
3. Hjälpmedel (t ex kalender, whiteboard, påminnelsefunktioner, timstock, tyngdtäcke).
4. Känslomässig färdighetsträning.
5. Vardagsfunktionsmässig färdighetsträning.
6. Psykoterapi - Kognitiv beteendeterapi (KBT), Dialektisk beteendeterapi (DBT) i kombination med farmakologisk profylax

Question 19

Manisk episod (akut behandling) - beskriv behandling?

Answer 19

• Viktigt med sömn och lugn miljö.

Läkemedel:

1. Förstahandsval vid hypomani eller lätt-måttlig mani:
   Monoterapi med
   - SGA, t.ex risperidon eller olanzapin.

Vid otillräcklig effekt kan litium läggas till.

Förstahandsval vid ALLVARLIG mani:

• Litium eller Valproat + Andra generationens antipsykotika (SGA)
• Vid terapiresistent mani, byt ut litium mot valproat eller vice versa
• Kombinationsmedicinering har visat sig vara mer effektiv än monoterapi.
• Benzodiazepiner - Snabbt ångestdämpande/sömnförbättrande men sämre antimanisk effekt.
• Möjligt att kombinera SGA + litium (+ benzo).
• ECT kan användas vid svår mani som inte svarar på medicinsk behandling (t.ex. när man provat flera läkemedelskombinatior) eller vid graviditet.

Det finns inga studier som jämfört effekten mellan litium eller valproat vid allvarlig mani. Valet styrs därför av olika patientfaktorer såsom tidigare respons, njurfunktion, leverfunktion etc.

Question 20

Profylax/underhållsbehandling vid bipolär sjukdom?

Answer 20

Profylax/underhållsbehandling är indicerat i princip hos alla patienter med bipolär sjukdom. Målet är att minska symtom, fördröja och förhindra skov, minska suicidrisk och förbättra psykosocial funktion. Att avsluta pågående underhållsbehandling leder ofta till ett nytt skov inom 10 veckor - 1 år.

• Stämningsstabiliserande läkemedel

1. Litium - Oftast 1:a handsval.
2. Lamotrigin (antiepileptikum) - Kan vara ett första tillägg om kvarstående depressiva episoder. Trappa upp långsamt och tänkt på interaktion med valproat och karbamazepin (dosjustera). Biverkningar i form av huvudvärk och yrsel. Kan utlösa Stevens-Johnson Syndrom.
3. Valproat (antiepileptikum) - Lägg till/byt till vid biverkningar eller tveksam antimanisk respons på litium. Ofta bättre än litium vid blandformer och rapid cycling. Viktigt att mäta s-koncentration regelbundet.

• Andra generationens antipsykotika (SGA) - Används ofta som tillägg till annan stämningsstabiliserande behandling. Tänk på risken för biverkan i form av t.ex. viktuppgång och metabola syndromet:

1. Quetiapin – Effekt vid både akut mani och depression. Om effekt akut har det även profylaktisk effekt.
2. Olanzapin – Om effekt vid mani har det även profylaktisk effekt. Kombineras vanligen med litium.
3. Aripiprazol – Vid mani samt vid bipolär I med i huvudsak maniska episoder.

Första linjens behandling : Samma behandling som i det akuta skedet hävde förloppet!

Andra linjens behandling: Litium, Valproat (hos män), Quetiapin eller Lamotrigin!

Tredje linjens behandling: Aripiprazol, Olanzapin, Valproat (hos kvinnor) eller Risperidon

Question 21

Bipolär depression - behandling, dock ingen profylaxbehandling sedan tidigare?

Answer 21

1. Stämningsstabiliserare - Ska alltid ha stämningsstabiliserare för att minska risken för överslag i mani.

• Litium/karbamazepin/valproat/ antipsykotika
• Litium monoterapi högdos.

2. Kombinera med annan antidepressiv behandling.
3. Lamotrigin + litium
4. Litium + valproat/antipsykotika
5. ECT

Question 22

Bipolär depression - behandling, Patient med pågående profylaxbehandling, vad kan man göra?

Answer 22

Patient med pågående profylaxbehandling

1. Höj dosen av profylaxmedicinen.
2. • quetiapin
3. • lamotrigin
4. • annan profylax (karbamazepin/valproat).
5. • Antidepressiva (OBS! beakta risk för ändrat stämningsläge).
6. Annat atypiskt antipsykotika.
7. ECT

Välj något antidepressivt i kombination med stämningsstabiliserare → Minskad risk för överslag i mani.

Försiktighet med SSRI.

Behandla bipolära depressionstillstånd till symptomfrihet!

Question 23

Beskriv/förklara lite generellt om litium?

Answer 23

Litium är ett grundämne och tillhör gruppen alkalimetaller. Redan år 1949 upptäcktes litiumets stämningsstabiliserande effekt. Hos människan förekommer litium som spårämne och litiumjonen tar sig in i kroppens alla celltyper genom att ersätta magnesiumjonen som har en viktig funktion i en stor del av kroppens processer.

Litium har ett snävt terapeutiskt fönster (0,5-0,8 mmol/L) och är neuro- och nefrotoxiskt i höga koncentrationer (>1,6 mmol/L).

Det är därför viktigt att, utöver sedvanlig uppföljning av effekt och biverkningar, följa upp patienter som sätts på litiumbehandling.

Provtagningen ska säkerställa att patienten har rätt dos och då är medicinen inte farlig.

Patienten skall också informeras om att alltid berätta för andra läkare att hen står på litium då det finns vissa läkemedel som kan höja serumkoncentrationen av litium.

Uppföljningen sker regelbundet enligt följande principer:

• Var 4:e månad:
  –> S-litium
  –> TSH, T3/T4
• Var 12:e månad:
  –> S-litium
  –>thyreoideaprover
  –> elstatus
  –> Glukos
  –> kalcium
  –>albumin
  –> vikt
  –> blodtryck—> Vid behov: urinsticka inkl. urin-albumin/krea kvot

Viktigt informera patienter som sätts in på litium att dosen måste sänkas vid risk för uttorkning (t.ex. kräkningar och diarrér) och att kontakt då ska tas med ansvarig läkare.

Interaktionen med NSAID-preparat kan vara problematisk med ökning av serumnivån för litium på upp till 50 %. En vanlig orsak till plötsligt stigande litiumnivåer.

Vid insättning av litium brukar man trappa upp medicinen. Starta med 300mg x2-3 och målet är att nå en total dygnsdos på 900-1800mg. Hos äldre kan man inleda med 150mg.

Question 24

Indikationer vid litiumbehandling?

Answer 24

1. Profylaktiskt såväl mot maniska som depressiva recidiv vid manodepressiv sjukdom.
2. Terapeutiskt vid maniska tillstånd.
3. Recidiverande unipolär depression

Question 25

Relativa kontraindikationer för litiumbehandling?

Answer 25

Innebär inte att behandling ska avslutas eller att man inte ska överväga sätta in behandling. Vid en relativ kontraindikation bör man istället vara extra noggrann i uppföljning, observera symtom och biverkningar, korrigera doser och hålla så låg dos som möjligt.

1. Graviditet - kontakt med specialistmödravård. Täta kontroller av koncentration
2. Amning - kontakt med BVC
3. Hjärt- och njursjukdom - kan leda till nefrogen diabetes insipidus
4. Myastenia gravis
5. Psoriasis - kontakt med hudläkare
6. Hypotyreos - kompensera aktuell behandling eftersom litium minskar T3/T4.

Question 26

Effektiva aspekter av litium?

Answer 26

Den akuta antimaniska effekten ses inom 6-10 dagar.
Antidepressiv effekt mer långsam och ses först efter 6-10 veckor.

• 40% återställda
• 40% klart bättre
• 20% måttlig/ingen förbättring

Question 27

Prediktiva faktorer för behandlingseffekt med litium?

Answer 27

Positiva:
- Skovvis förlopp med symptomfrihet mellan skoven.

• Typisk symptombild för mani/depression.
• Familjeanamnes

Negativa:
- Kort tid mellan sjukdomsskov.
- Bipolärt blandtillstånd
- Drogmissbruk

Question 28

Biverkningar av litium?

Answer 28

1. Diarré
2. Viktuppgång - Ger minskad ämnesomsättning.
3. Stämningssänkande
4. Nedsatt urinkoncentrationsförmåga
5. Försämring av acne, psoriasis

Lindrig till måttlig intoxikation:

1. Slöhet
2. Finvågig handtremor, muskelryckningar och sluddrigt tal.
3. Diarré

Allvarlig intoxikation:

1. Njurskador - Renal diabetes insipidus.
2. Konfusion och hjärtrytmrubbningar.

Långsam upptrappning av dos ger minskade biverkningar.

Question 29

Beskriv vad som händer vid Litiumintoxikation?

Answer 29

Oftast accidentellt t.ex. p.g.a natriumbrist i samband med dehydrering eller på grund av interaktion med andra läkemedel (t.ex. ACE-hämmare eller NSAID).

Symptom:
Lindrig (1,3-1,5 mmol/L) –

1. Slöhet
2. yrsel
3. sluddrigt tal
4. nystagmus
5. muskelrigiditet
6. gastrointestinala symtom.

Måttlig (1,50-2,49 mmol/L) –

1. Cellebellära symtom som dysartri och ataxi

Allvarlig (> 2,5 mmol/L) –

1. Cerebrala symtom som
   - somnolens,
   - konfusion
   - agitation,
   - njurskador
   - kramper
   - arytmier

Livshotande (>3 mmol/L)

Behandling:
1,0-1,2 mmol/l: Kartlägg orsak, kontakta patienten. Om symtomfri, ta om prov. Om symtom, sänk dosen eller utsättning 1-2 dagar.

1,3-1,4 mmol/l: Sätt ut litium tillfälligt i 1-2 dagar, ta om provet därefter.

1,5 mmol/l: Behandla på sjukhus
Natriumklorid, EKG, observation
Hemodialys vid allvarlig-svår

Litium har ett snävt terapeutiskt fönster (0,5-0,8 mmol/L) och är neuro- och nefrotoxiskt i höga koncentrationer (>1,6 mmol/L).

Question 30

Komplikationer vid bipolär sjukdom?

Answer 30

1. Suicid - Bipolära patienter har extremt hög självmordsrisk (10-20%)
2. Upprepade skov kan leda till:
   - Kognitiva försämringar
   - Varje skov ökar risken för nytt skov.
   - Somatiska sjukdomar
   - Missbruk

Question 31

Prognos vid bipolär sjukdom?

Answer 31

1. Oftast livslång sjukdom.
2. Generellt många fler veckor med depression än mani/hypomani.
3. Högst risk för självmord under sjukdomens första år.
4. Livslängd som i genomsnitt är 9 år kortare jämfört med normalpopulation.

Manisk episod
Efter en första manisk episod så är risken för nya maniska episoder ökad för patienter med:
- Bipolärt syndrom
- Hereditet för bipolaritet.
- Drogmissbruk