Akut kolecystit Flashcards
Akut kolecystit
Definitioner
Inflammation i gallblåsans vägg – Oftast till följd av att gallsten täpper till utflödet, vilket ger en tryckökning i gallblåsan som då smärtar.
Epidemiologi
Akut kolecystit är den vanligaste komplikationen till gallstenssjukdom. I en studie har man sett att akut kolecystit drabbar 6–11 % av de med symtomgivande gallstenar under en uppföljningstid på 7–11 år .
Etiologi
Gallsten (90 %) som ger avflödeshinder från gallblåsan. Absolut vanligaste orsaken.
Kolecystit utan gallsten:
Akalkulös kolecystit – Predisponeras av t.ex. kirurgiska ingrepp, trauma, brännskador och/eller långvarig parenteral nutrition.
Akut emfysematös kolecystit (ovanligt) – Drabbar framför allt äldre diabetiker. Orsakas av gasbildning från gasbildande bakterier (t.ex. E. coli) i vävnader.
Primärt är det ökat tryck och inte bakterier som ger upphov till inflammation! Inflammationen kan dock ibland ge upphov till sekundär bakterietillväxt!
Patofysiologi
Gallsten leder till kolestas → ökat tryck i gallväggen → ökat tryck i kombination med gallsyror och lipider som irriterar och skadar slemhinnan i gallblåsan → inflammation med ökade prostaglandinnivåer vilket stimulerar till ökad sekretion från gallblåsan → ond spiral med stigande tryck och ökande inflammation i gallväggarna.
Lysolecitin verkar vara en del av patogenesen. Lecitin finns naturligt i gallan. Lysolecitin bildas från Lecitin genom enzymet fosfolipas A. Fosfolipas A bildas vid skada på gallväggen (t.ex. gallsten som trycker).
NSAID verkar genom att hämma prostaglandinsyntesen/motverka inflammation.
Obehandlat leder inflammationen ofta till sekundär bakterieinvasion vilket kan ge allvarliga komplikationer (se komplikationer).
Patofysiologi
Gallsten leder till kolestas → ökat tryck i gallväggen → ökat tryck i kombination med gallsyror och lipider som irriterar och skadar slemhinnan i gallblåsan → inflammation med ökade prostaglandinnivåer vilket stimulerar till ökad sekretion från gallblåsan → ond spiral med stigande tryck och ökande inflammation i gallväggarna.
Lysolecitin verkar vara en del av patogenesen. Lecitin finns naturligt i gallan. Lysolecitin bildas från Lecitin genom enzymet fosfolipas A. Fosfolipas A bildas vid skada på gallväggen (t.ex. gallsten som trycker).
NSAID verkar genom att hämma prostaglandinsyntesen/motverka inflammation.
Obehandlat leder inflammationen ofta till sekundär bakterieinvasion vilket kan ge allvarliga komplikationer (se komplikationer).
Symtom och kliniska fynd
Kontinuerlig gallstensliknande smärta med längre duration än ett gallstensanfall. Förvärras ofta av rörelse (i motsats till gallstensanfall).
Lokal peritonealretning under höger arcus:
Murphys tecken – Palpera under höger arcus och be patienten ta ett djupt andetag, gallbåsan skjuts ner mot undersökarens fingrar och detta leder till ökad smärta vid inandning → positivt Murphys tecken.
Feber/subfebril.
Eventuellt illamående och kräkning.
Ev. takykardi
Diagnostik
Prover för att kontrollera infektion, lever, gallgångar och pankreas: ASAT, ALAT, ALP, bilirubin, amylas, urinsticka, LPK och CRP.
Vid kolecystit med avflödeshinder ses normalt stegrat ALP men ingen/lätt avvikelse på ASAT/ALAT.
CRP och LPK stegrat.
Akut ultraljud – Klassiskt ses tjock vägg (>4–5 mm) i gallblåsan, ödem och eventuellt dilaterade gallgångar. Man kan även testa Murphys tecken med proben (hög sensitivitet).
Det är lättare att bedöma gallblåsan om patienten är fastande 4-6h innan undersökning.
MR eller CT kan vara aktuellt vid svårbedömda fall eller för att utesluta allvarliga komplikationer
Diagnosen behöver i regel bekräftas bilddiagnostiskt!
Differentialdiagnoser
Appendicit
Pyelonefrit
Kolangit
Pneumoni
Ulcus
Hjärtsjukdom
Pankreatit
Behandling
Läkemedel
Fasta (viktigt) – Tänk på att ge parenteral näring.
Smärtlindring – NSAID, t.ex. Toradol® (ketorolak) intramuskulärt. Opioider/spasmolytika kan ges vid behov om NSAID kontraindicerat.
Vätskebehandling (Ringer-Acetat).
Antibiotika:
Rekommenderas vid septisk påverkan (NEWS2 ≥7) med hög feber eller hos immunosupprimerad patient. Ofta rekommenderas Pip-Taz 4g x 3.
Enligt nya riktlinjer ska profylaktisk antibiotika inte ges till alla med akut kolecystit före operation.
Trombosprofylax - Ej rutinmässigt.
Antibiotika ska inte administreras som rutin vid lindrig kolecystit.
Kirurgi
Akut operation med kolecystektomi (helst inom 1 dygn, upp till 72h) görs vid misstänkt komplicerad kolecystit eller vid progress av symtom - Oftast att föredra pga minskad risk för komplikationer och kortare vårdtid.
Elektiv kolecystektomi - Konservativ behandling med smärtlindring, antibiotika, fasta och vätskebehandling för att sedan göra en elektiv kolecystektomi i ett lugnare skede.
Peroperativ röntgenundersökning (kolangiografi) bör alltid utföras under operation för att visualisera gallvägarnas anatomi och eventuell gallsten i de som tagit sig ut från gallblåsan och fastnat i de djupa djupa gallgångarna.
Operationsmetod
Laparoskopisk kolecystektomi
film, 22:11 min - Vanligast
Öppen kolecystektomi (endast elektivt) - Framförallt under sen graviditet, portal hypertension, levercirros eller svår hjärtsjukdom.
Kolecystostomi (dränage av gallblåsan med ultraljudsledd punktion) - Utförs på svårt sjuka patienter (t.ex. sepsis) som inte bedöms klara operation eller då laparoskopi ej finns tillgängligt.
Operationskrävande kolecystit behandlas inte längre med regelmässig preoperativ antibiotika utan ställningstagande för detta tas från patient till patient.
Komplikationer
Sepsis – Behandla med bredspektrumantibiotikum som även täcker enterokocker, t.ex. Piperacillin/Tazobactam 4 g × 3.
Gangrän, perforation och abscess:
Gallblåsan tänjs → minskat blodflöde → ischemi → gangrän → perforation.
I de flesta fallen begränsas läckaget av att det utvecklas en abscess. I sällsynta fall kan läckaget utvecklas till en generell peritonitbild.
Fistlar till närbelägna gallgångar och/eller tarmar.
Mortalitet ca 3% bland alla patienter, hos unga friska är mortaliteten < 1%
Obehandlad akut kolecystit kan ge allvarliga komplikationer så som perforation och sepsis!
