Depression

Question 1

Defintion - Förstämningssyndrom?

Answer 1

Samlingsbegrepp för unipolära depressioner och bipolära syndrom som domineras av depressiva episoder

Question 2

Definition - Egentligen depression aka depressiv episod

Answer 2

För diagnosen depression krävs depressiva symptom merparten av tiden under minst 2 veckor. Symptom ska vara så pass allvarliga att de medför lidande/funktionsförlust för patienten. Det är dock viktigt att utesluta att symptomen inte beror på annan sjukdom eller kan förklaras av läkemedel eller droger. Depression orsakar stort lidande för patienten och är samhällsekonomiskt kostsamt (endast hjärt-kärlsjukdom kostar mer), tidig diagnos och behandling är därför viktigt.

Question 3

Vad menas med ihållande depression?

Answer 3

Ihållande depression (kronisk låggradig depression) - Låggradig depression under mer än 2 år. Begreppet ihållande depression kom med DSM-V och är en sammanslagning av kronisk egentlig depression och dystymi.

Question 4

Definition - Grundstämning?

Answer 4

Affektiva syndrom är sjukdomar som påverkar grundstämningen. Grundstämning är den genomgående stämningen man befinner sig i största delen av dagen. Trots att man har en grundstämning kan humöret också variera upp och ner, man kan vara glad, arg, lycklig, ledsen osv.

Question 5

Epidemiologi - Depression?

Answer 5

Prevalens: Globalt ca 5% med variation mellan olika länder 3-10%. Högre bland äldre och bland patienter med annan somatisk sjukdom.
Debuterar vanligen i 25-30 års ålder men kan debutera tidigare eller senare än så.
Samsjuklighet med andra neuropsykiatriska tillstånd är vanligt, som ångest, borderline personlighetsstörning och ADHD. Enligt studier förekommer det i upp till 70% av fallen.
Livstidsrisk:
Män ca 23 %
Kvinnor ca 36 %

Question 6

Riskfaktorer vid depression?

Answer 6

Ålder - vanligare bland vuxna i lägre ålder generellt. Bland den äldre delen av befolkningen minskar prevalensen av depression ju äldre man blir. Dock är somatiska sjukdomar bland den äldre delen av befolkningen vanligt och höjer prevalensen.

Låg inkomst

Civilstånd - vanligare hos ensamma, separerade/skilda eller änkor.

Kvinnligt kön - dubbelt så vanligt.

Question 7

Etiologi för depression?

Answer 7

1. Hereditet
   Det finns en tydlig ärftlig komponent. Studier har visat att risken att drabbas av depression ökas med 2-3 gånger om man har en förälder som drabbats.
   Forskningen tyder dock på att egentlig depression inte utlöses av endast gener eller miljö utan av en kombination av bägge faktorerna.
2. Biologisk sårbarhet - Kan t.ex.

• påverkas av stress och sömnproblem.
• Förändring i monoaminsystem
• Förändring i HPA-axel
• Förändring i immunsystemet
• Neurodegenerativa processer
• Missbruk
• Kvinnligt kön
• Hög ålder
• D-vitaminbrist

3. Läkemedel och/eller missbruk - T.ex. kan kortison, interferon, betablockerare och eventuellt P-piller vara en utlösande faktor.
4. Psykosociala komponenter
   En krisreaktion kan ev. övergå i depression.
   Tidigare svåra livshändelser tros öka risken senare i livet.
   Separation från förälder, vanvård och/eller sexuella övergrepp i barndomen tros öka risken för depression senare i livet.
5. Personlighet kan också spela roll.
   Betinga på vilket sätt depressionen tar sig uttryck.
   Kan ha förändrats av tidigare episoder.
   Kan vara en extrem variant av personlighetsdrag.

Question 8

Rena somatiska orsaker, kan man ge diagnosen då? och vad menas med rena somatiska orsaker?

Answer 8

Om en depression kan förklaras av somatiska orsaker (eller droger) så uppfylls inte diagnoskriterierna.
Stroke
Kardiovaskulär sjukdom
Cancer - T.ex. hjärntumörer
Endokrinologiska sjukdomar:
Tyreoideasjukdom
Hyperparatyreoidism, hyper/hypo-kalcemi
Cushings syndrom
Parkinsons sjukdom
Infektioner
Bristtillstånd
Anemi
B12-brist

Question 9

Skyddande faktorer vid depression?

Answer 9

Fysisk aktivitet
Socialt stöd
Känsla av sammanhang.

Question 10

Patofysiologi vid depression?

Answer 10

Det har visat sig att patienter med ihållande depression kan ha strukturella förändringar i hjärnan (t.ex. hippocampusatrofi), generellt försämrad neuroplasticitet och att nervsignaleringen i delar av hjärnan kan vara påverkad. Hippocampusatrofi medför t.ex. minnesstörningar och den påverkade nervsignaleringen kan påverka andra funktioner så som sömn, emotioner, stress, kognition m.m. Recidiverande depressioner tros ha viss koppling till att felaktiga emotionella loopar konsoliderats pga den försämrade neuroplasticiteten. Vid depression sker förändringar i uttryck av och känslighet av serotoninreceptorn vilket gör att hjärnan blir mindre känslig för serotonin. SSRI-behandling kan delvis återställa plasticiteten genom exempelvis uppreglering av BDNF (Brain Derived Neurotrophic Factor).

Question 11

Symptom och kliniska fynd?

Answer 11

Depression kan yttra sig på olika sätt hos olika individer. Den typiska bilden utgörs av “egentlig depression”, en diagnos vars definition finns beskriven i både ICD såväl som DSM-systemet. Det kliniska samtalet utgör grunden för att kunna ställa diagnosen och detta kan kompletteras med strukturerade bedömningsmallar i form av t.ex. MINI (Mini International Neuropsykiatrisk Intervju ).

Question 12

Sänkt grundstämning/melankoli - vilka symtom kan ses?

Answer 12

Självnedvärdering, inte endast låg självkänsla.
Skuldkänslor, inte endast aktuell otillräcklighet, långt tillbaka i tiden, syntyma vanföreställningar.
Hopplöshet
Hypokondri
Cotards syndrom – Man tror att man saknar eller har fel på olika organ eller att man helt enkelt är död. Det kan gå så långt att vissa försöker ta livet av sig för att bevisa om de är levande eller döda.

Question 13

vilka Hämningar ses vid depression?

Answer 13

Kognitiv hämning – Tanketröghet
Rumination – Ständigt ältande
Svarslatens
Emotionell hämning – Man kan inte engagera sig känslomässigt, inte ens i sina barn. Allt är grått och färglöst.
Konativ hämning – Psykomotorisk hämning, man har svårt att komma igång, t ex man kan inte komma upp ur sängen på morgonen.
Motorisk hämning – Periorbitalt, ansiktet saknar liv, mimiken präglas av smärta, förtvivlan, ängslighet, grimaserar, Parkinsonism osv.
Depressiv stupor – Man ligger i sängen utan att prata eller reagera på tilltal. Tittar bara rakt fram, det enda man gör är att ändra liggande ställning i sängen. Ett allvarligt symptom som är steget innan katatoni eller muskelrigiditet, dvs. man byter inte ens ställning.
Tidsupplevande hämning – Dissociation mellan självupplevd tid och objektiv tid.

Question 14

Vitalsymptom vid depression?

Answer 14

Allmänt: svaghet, ruggighet, utmattning, allmän sjukdomskänsla, bakfylla, influensasymptom.
Lokaliserat: Bröstet (prekordial ångest), magen, huvudet, tryck, sprängande känsla.
Anorexi
Hyposalivation, även vid mani, inte endast som läkemedelsbiverkan. Torr i halsen, dålig smak i munnen, törst.
Nedsatt tårsekretion, patienten säger ofta att han/hon inte kan gråta längre.
Bortfall av sexuell lust.
Oregelbundna menstruationer
Sömnstörning
Dygnsvariation – Patienten vaknar oftast väldigt tidigt på morgonen med stark ångest.

Question 15

Vad menas med Oavledbarhet vid depression?

Answer 15

Går inte att påverka i positiv riktning på psykologisk väg. Tvärtom, det känns än mer plågsamt.
Inte heller negativa händelser påverkar.

Question 16

Uppge Diagnoskriterier (DSM V) vid egentligen depression?

Answer 16

Symptom under minst 2 veckor (självmordstankar behöver bara förekommit en gång) som orsakar signifikant lidande eller försämrad funktion. Får inte heller bero på somatisk sjukdom eller missbruk:

Huvudkriterium (minst ett)
Nedstämdhet
Minskat intresse eller minskad glädje för alla eller de flesta aktiviteter
Bikriterium
Aptitförändring/Betydande viktförändring - Kan få både ökad och minskad aptit eller betydande viktförändring
Sömnstörning - Insomni eller hypersomni nästintill varje natt
Psykomotorisk hämning eller agitation.
Hämning: utslätad mimik/maskansikte, kan vara parkinssonlikt om mycket sjuk.
Agitation: kan vara utslätat i ansiktet, men röra sig oroligt/krampartat i kroppen.
Brist på Energi - Orkar inte göra något, även mycket lätta saker som att plocka upp en penna.
Skuldkänslor/låg självkänsla - Kan bli av psykotisk grad om det är orimligt/overkligt.
Koncentration - Minskad tanke- eller koncentrationsförmåga/kognitiva symtom.
Återkommande tankar om döden - Känner meningslöshet, hopplöshet, ev. suicidtankar.
För diagnos krävs att patienten under en tvåveckorsperiod har symptom som uppfyller minst fem kriterier, varav minst ett huvudkriterie. Observera att symptomen måste orsaka signifikant lidande eller försämrad funktion och att de inte får bero på somatisk sjukdom eller missbruk

Question 17

Beskriv den generella diagnostiken vid depression?

Answer 17

Patientcentrerad konsultation - Det kan ofta vara svårt att identifiera depression, särskilt då dessa patienter primärt ofta söker för de somatiska besvär som kan vara ett symptom på själva depressionen. Ett bra sätt att fånga upp dessa patienter kan vara att fråga om patienten under de senaste veckorna ofta känt sig nedstämd, att allt är hopplöst eller att intressen inte engagerar som de gör i normalfallet.
Diagnosen baseras på uppfyllande av diagnoskriterier (se → Diagnoskriterier för depression).
Bedömningsinstrument
Mini International Neuropsykiatrisk Intervju (MINI) - Lätthanterlig diagnostisk intervjumall som stämmer med diagnoskriterier för både DSM och ICD. MINI kan även vara till hjälp för differentialdiagnostisering. Rekommenderas av SBU och socialstyrelsen. Extern länk till kunskapsguiden.se
MADRS - Skattningsskala som används av kliniker för skattning av depressionsdjup. MADRS är inte ett diagnostiskt verktyg utan används framförallt för att följa ett behandlingsförlopp. MADRS bör användas som en del i en flexibel klinisk intervju och resultatet utgör endast en del av den samlade kliniska bedömningen. Formuläret består av 10 frågor som vardera kan ge 0-6 poäng. Höga poäng indikerar kraftig funktionsnedsättning och ökad suicidrisk. MADRS bör skiljas från MADRS-S som är ett självskattningsformulär med nio frågor (PDF-länk). Förenklat kan MADRS användas för att uppskatta graden av depression enligt nedan:
Ingen eller mycket lätt depression: 0-12 poäng.
Mild depression (13-19 poäng) - Depression som ej ger påfallande funktionsnedsättning och lidande i vardagen.
Måttlig depression (20-34 poäng) - Tydlig symptombild som ger en funktionsnedsättning i vardagen. Inte så vanligt med självmordstankar.
Svår depression (≥35 poäng) - Symptombilden är så pass allvarlig att individens förmåga att sköta basala behov blir lidande. Ofta även självmordstankar. Vid >40 poäng behövs ofta inneliggande psykiatrisk vård.
PHQ-9 - En skattningsskala som innefattar de nio diagnoskriterierna från DSM. Patienten skattar hur ofta de upplever kriterierna från 0 (aldrig) till 3 (nästan varje dag). Poäng från 5, 10, 15 och 20 representerar mild, måttlig, svår och mycket svår depression, respektive.
Bedöm suicidrisk (se → Suicidriskbedömning) - Nedsatt livslust och tankar på döden är vanligt förekommande vid depression. Även suicidtankar är vanliga, framförallt vid svåra eller långdragna former. Svår ångest, sömnstörning, suicid- och försyndelsetankar är alarmsymptom för ökad suicidrisk.
Uteslut somatisk sjukdom (särskilt vid debut <55 år) och missbruk som förklarande orsak.
Kartlägg tidigare episoder med depression.
Uteslut bipolärt syndrom - 15 - 20% av dem som drabbas av depression utvecklar en bipolär sjukdom. Antidepressiv behandling kan dessutom ge överslag i mani. Bra att fråga om hereditet och använda stämningslägeskurva, MINI-C och MDQ.

Bedöm om depression föreligger utifrån diagnoskriterier. Viktigt att även värdera depressionsdjup då det påverkar behandling och suicidrisk! Depressionsdiagnostik är luddig och värderingen är svår och ingen exakt vetenskap.

Question 18

Klinisk kemi - labprover som ska tas vid depression?

Answer 18

Hb, LPK, SR, CRP, leverstatus
S-Ca - Hyperparatyreoidism/hypercalcemi
Tyroideaprover - Tyroideasjukdom
B12 och folsyra - Bristtillstånd

Question 19

Viktiga frågeställningar att ta ställning till vid depression?

Answer 19

Depressionsdjup, hög suicidrisk?
Samsjuklighet/annan psykisk/somatisk sjukdom - Särskilt viktigt att utesluta bipolärt syndrom eftersom SSRI då kan ge överslag i mani.
Tidigare behandling, åsikter/tankar/erfarenheter om behandling?
Har du en allians med patienten?

Question 20

Indikationer för akutremiss till specialist vid depression?

Answer 20

Hög suicidrisk
Psykotiska syndrom
Blandat skov eller switch till hypomani/mani vid SSRI.

Question 21

Beskriv Melankoliskt syndrom?

Answer 21

Melankolisk depression är en svår form av egentlig depression. Förekommer i 15-30% av fallen. Enligt DSM V krävs att åtminstone ett av följande två kriterier ska vara uppfyllda (utöver de kriterier som krävs för diagnosen egentlig depression):

Förlust av glädje i alla, eller nästan alla, aktiviteter och situationer
Avsaknad av reaktion vid normalt njutbara stimulin (känner sig inte bättre, ens kortvarigt, när något bra inträffar)
Man ska även uppfylla minst tre av följande kriterier:

Sänkt grundstämning av distinkt karaktär, karaktäriserad av djup förtvivlan, hopplöshet, missmod eller tomhetskänslor
Depression som i regel är värst under morgonen
Störd dygnsrytm med tidigt uppvaknande (minst två timmar innan man normalt vaknar upp)
Uttalad psykomotorisk agitation eller hämning
Signifikant viktnedgång
Uttalade och överdrivna skuldkänslor

Question 22

Beskriv Atypisk egentlig depression?

Answer 22

Atypisk egentlig depression mindre vanlig form av egentlig depression. Utöver kriterierna för egentlig depression ska patienten uppfylla följande kriterium:

Reaktivt stämningsläge (måendet förbättras kortvarigt i samband med positiva händelser)
Patienten måste även uppfylla minst två av följande kriterier:

Aptit- eller viktökning
Hypersomni
Blytyngdskänsla i armar eller ben
Känslighet för avvisande vilket resulterar i signifikant social eller arbetsmässig funktionsnedsättning.
Patienten får inte uppfylla kriterier för melankoliskt syndrom eller depression med katatoni.

Question 23

Beskriv Säsongsbunden depression?

Answer 23

Ofta under vintern och blir sedan bättre.
Präglas mer av trötthet, ökat sömnbehov, minskat intresse och aptitökning.

Question 24

Beskriv Postpartumdepression?

Answer 24

Definition: Varierar men ofta åsyftas depression som startar kort innan förlossning upp till ett år efter förlossning. Vanligast de närmsta veckorna efter förlossningen. Drabbar 10 - 15 % av alla nyblivna mödrar.
Riskfaktorer:
Tidigare depression och mycket PMS-depressivitet.
Ev. sociala faktorer.
Diagnostik: Följer samma diagnoskriterier som depression.
Behandling:
Psykoterapi - Ffa vid postpartum blues vilket är en beteckning för kortvarig episod med depressiva symptom som kan pågå under kortare tid efter förlossning.
Läkemedel och ECT indicerat vid svårare depression samt vid psykoser.

Question 25

Differentialdiagnoser vid depression?

Answer 25

Somatisk sjukdom (se under etiologi)
Utmattningssyndrom
Bipolär sjukdom - Viktigt att utesluta. SSRI kan bidra till att en bipolär depression övergår i ett manisk skov.
PTSD
Missbruk
Demens
Ångestsyndrom

Question 26

Generell behandling vid depression?

Answer 26

Undersök om somatiska orsaker till depression, behandla i så fall dessa.
Målet med behandlingen är att uppnå symptomfrihet och full funktionsförmåga. För att kunna uppnå detta krävs en fullgod diagnostik samt i många fall en kombination av olika behandlingsinsatser (läkemedel, terapi mm.) samt samordning av insatser gällande t.ex. arbetsterapi och rehabiliterande insatser.
Ge information
Förlopp - Informera patienten om att det finns risk för en övergående (ett par veckor) ångestförstärkning vid insättning av SSRI. Behandlingen ska fortgå i minst 6 månader efter depressionsymtomen har försvunnit. Vid recidiverande depression ska medicineringen fortgå minst 12 månader efter remission. Understryk vikten av att fortsätta äta medicinen trots att symtomen har gått i regress! Risken för återfall är hög om medicineringen avbryts för tidigt.
Läkemedelsbiverkningar - En vanlig biverkan av antidepressiva som påverkar serotoninåterupptaget är sexuella biverkningar med minskad lust och nedsatt orgasmförmåga. Det kan påverka compliance till behandlingen och är viktigt att fråga om vid uppföljning. Se även under antidepressiva läkemedel.
Icke-beroendeframkallande ångestdämpande läkemedel (t.ex. lergigan eller theralen) kan eventuellt skrivas ut för att minska stora problem med initial ångest vid insättande av SSRI.

Question 27

Behandling vid Lindrig depression?

Answer 27

Uppföljning efter 1-3 veckor, återbesök
Konkret problemlösning och livsstilsintervention (mat, sömn, motion, stress, arbete). Fysisk aktivitet har effekt mot lindrig depression.
Korttidspsykoterapi
Eventuellt SSRI - Faktorer som talar för behandling med antidepressiva:
Tidigare anamnes på svårare depression.
Dystymi - Subsyndromala persistenta symtom med lidande >2 år.
Utebliven förbättring och kvarvarande symtom.

Question 28

Behandling vid måttlig svår/ medelsvår depression?

Answer 28

KBT (eller ev. annan psykoterapi).
Om otillräcklig effekt av KBT efter 6-8 veckor/försämring: Kombinera med SSRI
Antidepressiva läkemedel (SSRI) -
Uppföljning via telefon/ssk efter en vecka
Återbesök efter 3-4 veckor: Om otillräcklig effekt, dosökning av SSRI
Återbesök efter 6-8 veckor: Kombination av SSRI och Mirtazapin eller SSRI och KBT om behandlingsresultat ej uppnåtts
Fysisk aktivitet med guidad konditionsträning i grupp används för att förhoppningsvis både förstärka effekten av läkemedelsbehandling och för att förhindra övergång i svår depression.
Bäst evidens finns för en kombinationsbehandling med KBT och antidepressiva läkemedel

Question 29

Behandling vid svår depression?

Answer 29

Börja direkt med läkemedel (1:a hand) alternativt
ECT (2:a hand, 1:a hand vid psykotiska symtom, katatoni eller behandlingsresistent svår depression hos ungdomar efter pubertetsdebut). ECT har bäst effekt, särskilt om melankoliska eller psykotiska drag.
Anafranil-dropp kan vara ett alternativ till ECT.
Repetitiv transkraniell magnetstimulering (rTMS)
TMS är en serie av korta, starka magnetpulsar som ges mot huvudet vilket skapar en elektrisk stimulans i neuronen i hjärnan. Kräver ej narkos och har inga kognitiva biverkningar. Bedömdes ha god evidens och gavs medelhög rekommendationsgrad av Socialstyrelsen 2016.
Svår depression kräver ofta inneliggande vård.
Ska INTE behandlas med KBT - har ingen effekt.
Anpassa behandling efter depressionsdjup.

Question 30

Återfallsförebyggande behandling vid depression, beskriv vad man gör?

Answer 30

Vid allvarlig eller återkommande depression är återfallsrisken hög →️ Behov av återfallsprofylax med t.ex SSRI
Indikation för långtidsprofylax är att patienten drabbats av två eller flera depressionsepisoder under en femårsperiod
Samt alltid efter ECT-behandling.

Question 31

Riskfaktorer som förstärker indikationen för långtidsprofylax, vilka är det?

Answer 31

Sen debut (> 60 år)
Tidig debut (< 20 år)
Täta recidiv
Snabba insjuknanden
Allvarliga episoder (inklusive suicidrisk)

Question 32

Antidepressiva läkemedel -nämn val av behandling?

Answer 32

Behandlingsval:
Förstahandsval: SSRI
Andrahandsval:
SNRI
Mirtazapin
SSRI + Mirtazapin
SNRI + Mirtazapin
Tredjehandsval:
TCA
NDRI
Agomelation
Litium
MAO-hämmare - mycket ovanliga
Selektiv Noradrenlinåterupptagshämmare (NRI) - t.ex. Reboxetin (Edronax)
Esketamin (Spravato) - godkänt vid svår terapiresistent depression

Question 33

SSRI - (Selektiva Serotonin återupptagshämmare) - Förstahandsval är Escitalopram och Sertralin. Finns även andra varianter, t.ex. Fluoxetin, Citalopram och Paroxetin. - Beskriv verkningsmekansim, biverkningar och allmän info?

Answer 33

Verkningsmekanism Verkar genom återupptagshämning av serotonin i synapsen som leder till en längre tillgänglighet av serotonin i synapsen. Då de är selektiva påverkas inte andra receptorer nämnvärt.

Biverkningar
Icke övergående (försvinner efter avslutande behandling): Nedsatt libido, emotionell avtrubbning, aptitökning, viktuppgång och förlängd QTc-tid, hyponatremi
Övergående (1-2 veckor): Illamående, huvudvärk, aptitnedsättning, dimsyn, urinretention, diarré, sömnstörning, ökad ångest
Kan ge utsättningsbiverkningar i form av illamående, yrsel, muskelvärk och ångest
Risk för hyponatremi hos äldre
Finns en viss association till ökad blödningsrisk, denna risk är dock klinisk väldigt liten.

Allmänt
Används som förstahandsval pga dess effektivitet och tolerans bland patienter samt att de har en relativ biverkningsprofil vid överdos.
Informera om ev. initial försämring, förväntad effekt, tidsperspektiv och att det är icke beroendeframkallande (subjektiva tecken ca 2-4 veckor, objektiva tecken några dagar). För full effekt upp till 8 veckor.
Start low go slow/trappa upp i 5-10 dagar för att minska risk för biverkningar
Risk för serotonergt syndrom om det kombineras med MAO-hämmare eller vid insättning när MAO-hämmare nyligen seponerats. Försiktighet med att ordinera SSRI vid samtidig behandling med andra serotonerga mediciner (t.ex. litium eller SNRI).
EKG innan för att utesluta förlängd QTc-tid (gäller ffa Citalopram och Escitalopram då de kan ge en dosberoende förlängning av QTc-tid.)

Question 34

SNRI (Serotonin- och Noradrenalin Återupptagshämmare - Två varianter: Venlafaxin (Efexor) samt Duloxetin (Cymbalta). - Beskriv verkningsmekansim, biverkningar och allmän info?

Answer 34

Verkningsmekansim
Till skillnad från SSRI så verkar SNRI både på serotonin- och noradrenalinnivåerna i hjärnan. Ofta har SNRI även en svagt hämmande effekt på dopaminupptaget.

Biverkningar
Vanligaste biverkningarna är illamående, minskad aptit, hypertoni (pga noradrenalin effekten), tinnitus, förvirrat tillstånd, hjärtklappning, förstoppning, menstruationsrubbningar.
Venlafaxin: Risk för serotonergt syndrom vid intoxikation och bör användas med försiktighet hos patienter med hög blödningsrisk (t.ex. pågående antikoagulantiabehandling)
Duloxetin (Cymbalta)
Undvik hos patienter med eGFR < 30
Mindre risk för hypotension än Venlafaxin

Allmänt
. Kontraindicerade vid samtidig användning av MAO-hämmare eller SSRI. Bör ej sättas ut abrupt pga svåra utsättningssymtom (ffa Venlafaxin)
Venlafaxin
I förstahand SSRI-effekt i lägre doser, NA-effekten ses ffa vid högre doser
Duloxetin
Mindre risk för hypotension än Venlafaxin

Question 35

Mirtazappin (Noradrenergt och specifikt serotonergt antidepressivt läkemedel (NaSSA). - Beskriv verkningsmekansim, biverkningar och allmän info?

Answer 35

Verkningsmekanism
Centralt verkande α2-adrenerg antagonist som ger ökad noradrenerg och serotonerg neurotransmission. Den serotonerga effekten uppstår till följd av att mirtazapin blockerar 5-HT2 och 5-HT3 receptorerna vilket leder till ökad 5-HT1 transmission. Utöver detta har den även en hög affinitet för histamin H1-receptorn vilket förklarar den sederande effekten.

Biverkningar
Vanligaste biverkningarna är ökat aptit/viktuppgång, trötthet, sedering, huvudvärk, muntorrhet.

Allmänt
Lämpligt för patienter med sömnproblem, vill undvika sexuella biverkningar samt hos patienter med alkoholberoende
Ger ingen initial ångestförstärkning
Bör trappas ned

Question 36

NDRI ( Noradrenalin och Dopamin återupptagshämmare) - t.ex. Bupropion (Voxra) - Beskriv verkningsmekansim, biverkningar och allmän info?

Answer 36

Verkningsmekanism
Noradrenalin och Dopamin återupptagshämmare

Biverkningar
Vanliga biverkningar är bl.a. muntorrhet, illamående, sömnstörning, yrsel
Kontraindicerat vid bulimi, anorexia, användning av MAO-hämmare, EP (sänker kramptröskel

Allmänt
3:e handspreparat
Vid otillräcklig SSRI-effekt, framträdande anhedoni.
Passar patienter som vill undvika sexuella biverkningar

Question 37

Agomelatin (Valdoxan) - - Beskriv verkningsmekansim, biverkningar och allmän info?

Answer 37

Verkningsmekansim
Agonist till melatoninreceptorerna M1 och M2 (god effekt mot sömnstörningar) samt antagonist till serotoninreceptorn 5-HT2C vilket leder till ökad utsöndring av dopamin och noradrenalin.

Biverkningar
Få biverkningar (t.ex. yrsel) och inga utsättningssymtom. Leverprover behöver dock kontrolleras då läkemedlet kan vara hepatotoxisk.

Allmänt
3:e handspreparat
Bra vid samtidig sömnstörning

Question 38

Tricykliska antidepressiva (TCA) - Beskriv verkningsmekansim, biverkningar och allmän info?

Answer 38

Verkningsmekansim
Började användas på 50-talet för att behandla depression. Var förstahandsval framtills SSRI-preparaten kom ut på 80-talet. Namnet härstannar från den kemiska strukturen som består av tre ringar.

Biverkningar:
Ortostatism, trötthet, QTc-förlängning, antikolinerga biverkningar, viktuppgång, sexuella biverkningar kan förekomma
Bör undvikas hos patienter med känd kardiovaskulär sjukdom eller tidigare hjärtinfarkt.

allmänt
Förstahandsval: Amitriptylin (Saroten) och Nortriptylin (Sensaval).
God effekt men starkare biverkningsprofil. Kan vara letal vid kraftiga intoxikationer, i förstahand pga. QTc-förlängning som kan ge allvarliga arytmier
Tas ofta på kvällen pga sederande effekt.

Question 39

Komplikationer vid depression och vad ska man alltid göra?

Answer 39

Suicid
Förkortad livslängd
Patienter som behandlats för affektiv sjukdom har betydligt minskad förväntad livslängd, 17,3 färre levnadsår för män och 13,6 år för kvinnor.
Ökad risk för annan somatisk sjukdom så som hjärt- och kärlsjukdom, osteoporos och cancer.
Gör alltid en suicidriskbedömning!

Question 40

Uppföljning vid depression?

Answer 40

Uppföljningen beror så klart på depressionens svårighetsgrad, men även på vårdnivå. Initialt kan biverkningar till medicinering uppstå utan att läkemedelseffekt hunnit uppstå. Något som kan försvåra tillvaron för patienten. Det kan därför vara bra med ett snabbt återbesök (inom 1-2 veckor).
Dock bör patientens suicidrisk (baserat på suicidriskbedömningen) vara avgörande även för att avgöra hur snabb och intensiv uppföljningen bör vara.
Byt preparat vid besvärliga biverkningar.
Om Ingen respons (< 20% förbättring på MADRS-S) efter 2-3 veckor:
Fråga om följsamhet.
Byt till annat preparat.
Vid partiell respons inom 3-4 veckor:
Höj dosen och följ upp efter 3-4 veckor.
Vid fortsatt dålig effekt:
Höj dos
Byt preparat
Lägg till preparat
Var aktiv: Vänta ej på en effekt som inte kommer! Målet är remission! Läkemedelsterapi bör fortgå oförändrad i 6-12 månader efter symptomfrihet. Vid recidiverande depression ska medicineringen fortgå minst 1 år efter remission. Läkemedel bör då sättas ut successivt över flera veckor för att undvika utsättningsreaktioner!