Akut hjärtsvikt och lungödem Flashcards
Akut hjärtsvikt och lungödem
Definitioner
Akut hjärtsvikt - Hastigt debuterande hjärtsvikt eller plötslig försämring av hjärtsvikt. Den kliniska bilden och den bakomliggande etiologin vid akut hjärtsvikt kan variera. Behandlingen av patienter med akut hjärtsvikt är däremot ofta likadan: diuretika och vasodilaterande läkemedel samt ventilationsstöd och eventuellt tillägg av inotropa läkemedel i sista hand.
Etiologi
Akut hjärtsvikt kan uppstå utan tidigare känd hjärtsvikt. Utlösande orsaker kan då vara t.ex:
Ischemisk hjärtsjukdom
Klaffsjukdom
Hjärttamponad
I de flesta fallen handlar det snarare om en plötslig försämring av tidigare känd hjärtsvikt i form av t.ex:
Ischemisk hjärtsjukdom - Hjärtinfarkt
Arytmi - T.ex. förmaksflimmer
Lungemboli
KOL-exacerbation
Infektioner - T.ex. pneumoni eller sepsis
Endokrin sjukdom - T.ex. feokromocytom
Patofysiologi
Lungödem
Orsakas oftast av att funktionen i hjärtats vänsterkammare är sämre än i högerkammaren. Detta gör att hjärtats vänstra kammare inte orkar pumpa bort det blod som höger kammare pumpar in i lungkretsloppet → Ökat hydrostatiskt tryck i lungkretsloppet → Vätska och blod pressas ut i alveolerna. Vätskan i alveolerna försvårar gasutbytet och leder till dyspné och ortopné.
Kardiella orsaker till lungödem
Akut hjärtsvikt (vanligast) - Sviktande vänsterhjärtkammare, t.ex. vid hjärtinfarkt, hjärtarytmi eller mitralisstenos
Högt blodtryck (>180mmHg)
Icke-kardiella orsaker till lungödem - Skada/läckage från alveoler
Sepsis - Systemiskt vätskeläckage
Infektion/inflammation i lungorna - Skadar alveol vilket ger ökad permeabilitet
Lågt kolloidosmotiskt tryck - T.ex. brist på albumin eller andra proteiner (leversvikt/malnutrition)
Höjdsjuka
Symptom och kliniska fynd
För olika kliniska bilder av akuta hjärtsviktspatienter, se →️ Typer av hjärtsvikt
Symptom på lungödem
Andfåddhet som förvärras liggande och vid ansträngning, rethosta, förhöjt blodtryck
Ökad andfåddhet, ångest, en bubblande känsla i bröstet, kallsvett
Rassel över lungorna
Luftskummig vätska, ofta rosafärgad, tränger fram ur näsa och mun
Hypertension är vanligt på grund av ökat sympatikuspåslag vid lungödem
Medvetslöshet, död
Anamnes
Bakomliggande sjukdom
Läkemedel
Debut och progression av de aktuella symptomen.
Status
Lungrassel?
Låg POX?
Blåsljud
Dyspné och intercostala indragningar
Halsvenstas /Jugularisfyllnad
Perkussion av lungor
Läppcyanos
Ascites/leversvullnad
Hypertoni?
Klinisk kemi
Arteriell blodgas - Saturation? Syra-basstatus?
Hb - Tänk på att anemi försämrar hjärtsvikt
Infektionsprover (CRP, LPK) - Kan vara utlösande faktor och försämra hjärtsvikt
Elektrolyter - T.ex kan kaliumrubbningar orsaka arytmier
Troponin T - Myokardischemi är den vanligaste orsaken till hjärtsvikt
NT-proBNP - Ger stöd för diagnos
Kreatinin - Vätskeretention p.g.a njursvikt?
Ofta vidare provtagning beroende på den aktuella patientens tillstånd och historik
EKG
Nästan alltid patologisk, men EKG-bilden varierar utifrån bakomliggande orsak. EKG kan på så sätt ge ledtråd till utlösande orsak, särskilt vid arytmier och/eller akut ischemi.
Akut UCG - Det viktigaste hjälpmedlet för att diagnostisera hjärtsvikt
Behandling
Hjärtsängläge - Halvsittande kroppsläge med sänkt fotända.
Syrgas
Syrgas via andningsmask, gärna CPAP (Continuous Positive Airway Pressure)
Sikta på 95%-98% syremättnad. CPAP ger bland annat minskat alveolärt och interstitiellt ödem samt ökar intrathorakalt tryck vilket minskar preload. Man får också minskat blodtryck vilket minskar afterload.
Nitroglycerin, i regel vid systoliskt blodtryck över 100 mmHg - nitroglycerin bör dock ej ges om stor risk för blodtrycksfall eftersom det kan ha negativ inverkan på afterload.
Loop-diuretika
Utsöndring av vatten och natrium, sänker fyllnadstryck och ger
vasodilatation vid intravenös tillförsel.
Dock ökar inte diuretika överlevnaden, utan det är
endast en symptomatisk behandling.
Morfin - Lindrar andnöd, oro och bröstsmärta, svagt kärldilaterande.
Betablockerande läkemedel - Kan ges vid snabbt förmaksflimmer som orsakar hjärtsvikt men man bör vara försiktig med betablockerare vid akut hjärtsvikt med hypotoni då det kan förvärra en akut hjärtsvikt och orsaka en kardiogen chock.
Digitalis
Den enda indikationen är förmaksflimmer och hjärtsvikt.
Sänker hjärtfrekvensen och ökar hjärtats pumpkraft, kan ges intravenöst.
Heparin - Profylax mot DVT/lungemboli. Rekommenderas till alla patienter där inga kontraindikationer föreligger.
Hemodynamisk behandling
Innebär att man genom vasodilatation sänker preload och afterload. Förstahandsbehandling vid akut hjärtsvikt om det systoliska blodtrycket är >100 mmHg är nitroglycerininfusion intravenöst då det ger venodilatation vid låga doser och artärdilatation vid högre samt sänker fyllnadstryck och förbättrar koronarflöde.
Hemodynamisk/inotropibehandling
- Bör användas med försiktighet
Adrenerga β-agonister – Ökar kontraktilitet, SV, CO och vasokonstriktion. Exempel på läkemedel: dobutamin, dopamin och noradrenalin.
Fosfodiesterashämmare – Ökar kontraktilitet och ger vasodilatation. Exempel på läkemedel: Milrinon.
Kalciumsensitisering – Ger ökad kontraktilitet och vasodilatation utan ökning av syrgaskonsumtion och energiförbrukning. Dessa är metaboliter med lång halveringstid som ger långvarig effekt. Exempel på läkemedel: Levosimendan, Simdax®.
Aortaballongpump
Detta sätts in på patienter med akut ST-höjningsinfarkt och kardiogen chock, vilket innebär lågt CO, lågt tryck, perifer kyla och medvetandepåverkan. Då vill vi öka den koronara perfusionen och stoppar en kateter med en ballong i vänster a. femoralis. Ballongen pumpas upp under diastole vilket minskar flödet genom aorta och ökar därmed perfusionen av koronarkärlen. Under systole släpps luften ut vilket sänker afterload.
Korttidsassist
En lösning när man inte kan upprätthålla trycket trots stora mängder noradrenalin är en extracorporal hjärtpump (ECMO)
