Obstruktiv sömnapné

Question 1

Definiera Apné

Answer 1

“Totalt” andningsuppehåll
Andningsuppehåll i 10 sekunder (lite godtyckligt)
Minst 90% flödesreduktion jämfört med baslinjen
Associerad med arousal eller minst 3 % desa

Question 2

Definiera Hypopné

Answer 2

Partiellt andningsuppehåll
Andningsuppehåll i 10 sekunder.
30-90% flödesreduktion jämfört med baslinjen.
Associerad med arousal och/eller minst 3 % desaturation.

Question 3

Definiera Apnéindex (AI)

Answer 3

Antalet apnéer per sovtimma, <5 st klassas som frisk

Question 4

Definiera Hypopnéindex (HI)

Answer 4

Antalet hypopnéer per sovtimma, <10 st klassas som frisk

Question 5

Definiera Apnéhypopnéindex (AHI)

Answer 5

Antalet apnéer och hypopnéer per timme
5–14: mild OSA
15–30: måttlig OSA
>30: kraftig OSA

Question 6

Definiera Oxygen desaturation index (ODI)

Answer 6

Antalet sänkningar av syremättnaden i blod under en viss nivå per sömntimme.

Question 7

Definiera Respiratory disturbance index (RDI)

Answer 7

Apnéer, hypopnéer och respiratory effort related arousals per antal sömntimmar. Kräver PSG för att få fram detta värdet.

Question 8

Definiera Obstruktiv sömnapné (OSA)

Answer 8

Apnéer under sömn som orsakas av obstruktion (t.ex. tungan täpper till i halsen).

Question 9

Definiera Obstruktivt sömnapnésyndrom (OSAS)

Answer 9

OSA med symtom, framför allt dagtrötthet.

Question 10

Definiera Central sömnapné (CSA)

Answer 10

Beror på allvarlig central störning, ex. stroke och opiater.
Cheyne Stokes-andning – Andningsmönster som är relaterat till en stor stroke. Andningsuppehållen kan vara i tio sekunder till två minuter.

Question 11

Definiera Arousal

Answer 11

Flödesbegränsning ≥10 sekunder som leder till sömnfragmentering och mikrouppvaknande

Question 12

Epidemiologi snarkning

Answer 12

Snarkning
Män: 9–50 %
Kvinnor: 4–17 %

Question 13

Epidemilogi OSA

Answer 13

OSA
Män: 20%.
Kvinnor: 10%. Anledningen till att OSA är ovanligare hos kvinnor är att östrogen har en andningsdrive som gör att kvinnor har högre pO2 och lägre pCO2 än män. Vid menopaus ökar sömnapné hos kvinnor och vid 55 års ålder är prevalensen ungefär samma för män och kvinnor.
Barn: 2-5%
Incidenstopp: < 12 år samt > 50 år.

Question 14

Epidemiologi OSAS

Answer 14

OSAS
Män: 0,3–2,7 %
Kvinnor: 1,1–2,5 %

Question 15

Etiologi OSA

Answer 15

OSA beror på att det är trångt i svalget. Detta beror i sin tur på att det finns ett muskulärt avsnitt mellan näshåla och bronker som slappnar av vid sömn och kollapsar (se bild).
Vid sömn regleras andningen dåligt, särskilt vid REM-sömn då även ex. kroppens värmereglering stängs av helt. Koldioxidsensorerna är också mindre känsliga under sömn.

Question 16

Vilka Anatomiska avvikelser kan man ha vid OSA?

Answer 16

Näsa, nasofarynx - näshinnesvullnad, septumdeviation, conchahypertrofi etc.
Orofarynx - Mjuka gommen slappt nedhängande, markerade bakre gombågar, hypertrofisk uvula, tonsillhypertrofi.
Hypofarynx - stor tunga, tungbashypertrofi
Larynx - larynxstenos, stämbandspares

Question 17

Beskriv Sömnens effekt på andningen?

Answer 17

Frekvensen går ner
Tidalvolymen går ner
Minutvolymen går ner
pO2 går ner
pCO2 går upp
Nasal och faryngeal resistens ökar. Man hör ofta när någon har somnat p.g.a. att andningen förändras.
Produktionen i kroppen minskar betydligt under sömn vilket gör att syrebehovet också minskar.

Question 18

Arousal, hypertoni och ateroskleros, vad händer?

Answer 18

OSA leder till tillfälliga hypoxier vilket triggar en autonom aktivering av sympatikus → arousal och blodtryckshöjning.
Obehandlad sömnapné förekommer hos ca 30 % av alla hypertoniker och behandling brukar resultera i bättre blodtryckskontroll och minskat behov av blodtrycksmedicin.
Hypoxibelastningen påskyndar även utvecklingen av ateroskleros. Processen skiljer sig från KOL där det föreligger en kronisk hypoxi, vid OSA är det istället det upprepande mönstret med hypoxi, reoxygenering, hypoxi, reoxygenering osv. som är skadlig.

Question 19

Riskfaktorer för snarkningar och för OSA?

Answer 19

Manligt kön - 2-3 ggr vanligare innan menopaus
Obesitas och/eller central fetma
Genetik
Tonsillhypertrofi
Ålder - risken ökar framtills man når 60-70 årsåldern där risken når en platå
Anatomisk abnormalitet i ansikte/övre luftväg
Rökning
Downs syndrom

Question 20

Förvärrande faktorer

Answer 20

Alkohol
Sedativa läkemedel
Övre luftvägsinfektioner
Ryggsovande
Nästäppa

Question 21

Nattliga symtom

Answer 21

Snarkning med apnéperioder
Dålig sömnkvalitet eventuellt med uppvaknade, dyspné, svettningar och hjärtklappning
Motoriskt orolig nattsömn
Nykturi (vuxna) / enures (barn)

Question 22

Symtom dagtid

Answer 22

Dagtrötthet
Somna vid tv-tittande, läsning etc.
Kognitiv påverkan med koncentrationssvårigheter och irritabilitet

Question 23

Övriga besvär

Answer 23

Minskad livskvalitet
Hypersomni
Muntorrhet vid uppvaknande
Morgonhuvudvärk
Ökad kardiovaskulär morbiditet (se → komplikationer)

Question 24

Anamnes

Answer 24

Fråga om nattliga symtom, t.ex. snarkning, apnéer, arousals. Kan vara värt att fråga om uppgifter från partner.
Symtom dagtid – dagtrötthet, irritation, minnessvårigheter etc.
Läkemedel och andra sjukdomar.
Yrke (t.ex. yrkeschaufför)
Myrkrypningar i benen? - utesluta Restless Leg Syndrome
Alkohol och rökning
Koffeinintag - kan maskera vissa dagsymtom

Question 25

Status

Answer 25

BMI
Utred annan kardiovaskulär sjukdom (t.ex. blodtryck).
Inspektera svalg för att identifiera eventuell orsak till obstruktivitet. - Mallampati score (gomposition 1-4) och bedömning av tungposition enligt Fridman.

Question 26

Klinisk kemi

Answer 26

Hb – Ofta förhöjt
Tyroideaprover för att utesluta hypotyreos
Lipidstatus
B-glukos

Question 27

Frågeformulär som kan användas

Answer 27

Basic Nordic Sleep Questionnaire
Berlin Questionnaire
Epworth Sleepiness Scale (ESS) – mäter dagsömnighet. (extern länk)
OSA-18 hos barn - mäter hälsorelaterad livskvalitet

Question 28

Beskriv Nattlig andningsregistrering (NAR)?

Answer 28

Kan göras i hemmet alternativt på sjukhuset. Alla vuxna rekommenderas att genomgå denna undersökning som en del av diagnostiken.
SKA enligt nationella riktlinjer utföras vid misstanke om OSA hos vuxna. Är en undersökning där man med teknisk utrustning under natten hos en sovande individ mäter
Andningsrörelser
Oronasalt luftflöde
Kroppsposition
Saturation
Pulsfrekvens

Question 29

Vad är Polysomnografi (specialistutredning)?

Answer 29

Neurofysiologisk utredning som normalt sett utförs på sömnlaboratorium. Rekommenderas hos:
Barn
Övertrötta/sömniga med viss snarkning där
Sömnapnéregistrering, polygrafi visar inga fullständiga luftflödesstopp men ändå misstanke på andningsrelaterade sömnstörningar
90% av dessa hade OSAS kriterier på PSG
Elektroder fästs på skalp, under ögonen och under käkbenet för att mäta:
Sömnstader via EEG
Muskeltonus (mäts även på benen) och kan påvisa periodiska benrörelser (PLM) som kan ge sömnfragmentering
Ögonrörelser.
POX används för att värdera saturationen.

Question 30

Diagnosen OSAS , vad krävs det?

Answer 30

kräver symtom och/eller kliniska fynd och objektiva fynd från t.ex. polysomnografi .

Question 31

Differentialdiagnoser vid OSA?

Answer 31

Ronchopati - socialt störande snarkning utan andningsuppehåll eller dagtrötthet.
Restless legs syndrom (RLS)
Periodic Limb Movement (PLM) - periodiska benrörelser under sömn.
Narkolepsi - sömnstörning som beror på brist på vakenhetshormonet Orexin.
Central sömnapné ( Cheyne Strokes)
Anamnestiskt tysta apnéer, ofta äldre patienter och ej överviktiga. Ofta känd hjärtsvikt.
Obesitas-hypoventilation
BMI > 30, ABG visar pCO2 > 6,0 k>Pa. Högt BE vid blodgas, hypoxi med sat <90% under stor del av natten, ibland även med samtidig OSA.

Question 32

Målet med Behandling?

Answer 32

Målet med behandlingen är att minska symtom, förbättra sömnkvalité och normalisera AHI och saturationsnivåer under sömnen och på sikt minska risken för kardiovaskulär mortalitet. Behandlingsbeslutet påverka av många faktorer och de som främst övervägs är AHI, ålder, kardiometabol samsjuklighet och symtom i form av översömnighet, kognitiv påverkan och sömnstörning. Val av behandlingsmetod bör baseras på en sammanvägning av mätdata från nattlig andningsregistrering och anatomi i de övre luftvägarna.

Question 33

Behandling för vuxna vid OSA?

Answer 33

Sanera riskfaktorer – Information om viktminskning, rökstopp, alkohol, läkemedel, postionsträning (undvikande av ryggläge, t.ex. med tennisboll i ryggen). Viktreduktion hos patienter med obesitas och OSA kan ha dramatiskt effekt på den nattliga andningsstörningen.
Apnébettskena – Drar fram käkbenet och är förstahandsval vid mild till måttlig OSA samt till de som föredrar detta för PAP. Slutbedömning av tandläkare.
Positive Air Pressure (PAP), t.ex. CPAP – Förstahandsval vid svår OSA, obesitas eller betydande komorbiditet.
Uvulopalatopharyngealplastik (UPPP) – Bäst effekt vid tonsillhypertrofi. Uvula, mjuka gommen och tonsiller reduceras kirurgiskt. Ger goda resultat med få biverkningar/allvarliga komplikationer. Utförs om:
Främst om BMI < 30
AHI (Apnéhypopnéindex) < 30
Avvikande anatomi i svalget
Kom ihåg att ta ställning till körkortsindragning om patient vägrar behandling och/eller trafikincident skett p.g.a. trötthet/sömnighet

Question 34

Behandling barn

Answer 34

Abrasio - borttagande av adenoidein
Tonsillotomi - delar av tonsillen och vävnad utanför främre gombågen tas bort. Lindrigare ingrepp jämfört med tonsillektomi
Tonsillektomi - hela tonsillen och kapse (kärl och nerver) tas bort. Görs vid recidiverande tonsilliter eller svår OSAS. Nackdelar är postoperativa smärtor och blödningsrisk i upp till 10 dagar.
CPAP vid grav OSAS om kirurgi inte ger tillfredställande resultat
Trakeotomi

Question 35

Komplikationer vid OSA

Answer 35

Hypertoni (50 % av OSA) – Ökad sympatisk nervaktivitet leder till ökad risk för hypertoni. Ca 30 % av alla patienter med hypertoni lider av OSA. Behandlas OSA så sänks även blodtrycket!
Ischemisk hjärtsjukdom (30–50 % av OSA)
Förmaksflimmer (30–70 % av OSA)
Hjärtsvikt (25 % av OSA/CSA)
TIA/Stroke
Ökad diabetesrisk
NAFLD - 2-3 gånger ökad risk oberoende av obesitas
Dagtrötthet med ökad risk för bl.a. bilolyckor - 2,5 gånger ökad risk för bilolycka
Hypoxi triggar ateroskleros → hjärtinfarkt/stroke
apné → sympatikuspåslag → hypertoni → hjärtinfarkt/stroke