gallsten Flashcards
gallsten
Definitioner
Sten utvecklas och förekommer oftast i gallblåsan, men kan även förekomma och utvecklas i gallgångarna.
Stenarna har en kärna av bilirubin och består vanligtvis av flera andra komponenter i gallan, t.ex. kolesterol och kalcium.
Gallstenarna delas upp enligt följande:
Kolesterolstenar: Finns framför allt hos individer med genetisk eller miljömässig predisponering.
Svarta pigmentstenar: Ofta associerade med hemolys eller cirros.
Bruna pigmentstenar: Ofta associerade med stas och bakteriella infektioner i gallgångarna.
Majoriteten (75%) av alla stenar utgörs av kolesterolstenar, 20 % av pigmentstenar (svarta stenar) medan resterande 5 % utgörs av bruna stenar.
Epidemiologi
Prevalens: 15-25 % av kvinnor och 13-18% av män.
Prevalensen ökar med stigande ålder.
Vanligare i södra Sverige än i de norra delarna.
Vanligare i västvärlden än i övriga världen vilket kan bero på både dietära och genetiska faktorer.
Ca 80% av de med gallstenar känner inte av några symtom och kommer troligen heller aldrig att få några symtom av sina gallblåsestenar
Etiologi
Gallan utsöndras av hepatocyter och innehåller gallsalt, bilirubin, kolesterol och fettsyror. Gallan samlas i gallblåsan där den koncentreras och lagras för att sedan tömmas när föda når magsäcken (gallblåsan är inte strikt nödvändig för kroppens funktion och kan därför opereras bort vid behov). Gallan är viktig för att kroppen ska kunna utsöndra bilirubin samt för att tunntarmen ska kunna ta upp fettsyror (fettsyrorna emulgeras av gallsyran vilket möjliggör för lipaser att bryta ned fettsyror till mindre delar som kan tas upp i tunntarmen). Personer som drabbas av gallsten har i de flesta fallen lägre löslighet av kolesterol i sin galla än resten av populationen. Mängden kolesterol är för hög i jämförelse med andra komponenter. När gallan lagras i gallblåsan kan det bildas konkrement (stenar).
Riskfaktorer
Kvinnligt kön
Övervikt eller snabb viktnedgång (>1,5kg/vecka)
Graviditet
Familjär och genetisk predisposition
Ålder (>40 år), dock svagt samband
Läkemedel – Östrogen, oktreotid, clofibrate, ceftriaxon
Diabetes
Höga lipider
Hyperbilirubinemi
Levercirros
Gallstas
Minskad fysisk aktivitet
IBD – Crohns sjukdom
Hemolys
Symtom och kliniska fynd
Attackvist obehag eller smärta i epigastriet eller under höger revbensbåge, kan även vara som ett band under båda revbensbågarna. Smärtan varar i regel över en halvtimme. Kan utvecklas till kontinuerlig molande smärta .
Ofta utstrålning mot ryggen och höger skulderblad/axel.
Ömhet över gallblåsan i samband med smärtattack.
Illamående, eventuellt kräkningar.
Smärtan kan utlösas (inte alltid) av fet mat, paprika, gröna äpplen, lök, ägg och hårt stekt mat .
Stasikterus talar för koledokussten.
Vid sten i sfinkter Oddi (sitter 2/3 av vägen från nedersta revbenet mot naveln): stasikterus + pankreatit.
Diagnostik
Bukstatus – Öm under höger revbensbåge, i övrigt mjuk och oöm.
Prover för att kontrollera inflammation, lever, gallgångar och pankreas: ASAT, ALAT, ALP, gamma-GT, bilirubin, amylas, urinsticka, CRP och LPK.
Akut stopp i ductus choledochus ger högt bilirubin och medelhögt ALP medan långsam strypning ger högt bilirubin och högt ALP
Sten i ductus cysticus leder till lätt stegrade eller normala nivåer av ALP och gamma-GT
Gamma-GT stiger i takt med att ALP stiger när ALP-stegringen kommer från gallvägarna
ALAT och ASAT stiger snabbt vid akut stopp i ductus choledochus, men påverkas inte alls eller i mycket liten grad av stopp i ductus cysticus
CRP och LPK viktiga för att utesluta kolecystit
Eventuellt ultraljud av gallblåsa och gallgångar. Undersökningen har hög diagnostisk säkerhet med > 95% sensitivitet och 98% specificitet. Detta är dock ej alltid nödvändigt i akutskedet om patienten har kliniska symtom, inga infektionsparametrar och svarar bra på NSAID.
Eventuella vidare undersökningar
Endoskopiskt ultraljud kan visa stenar som inte syns på transabdominellt ultraljud.
Vid misstanke om sten i de djupa gallvägarna: MRCP eller ERCP.
Differentialdiagnoser
Hjärtsjukdom – EKG och troponin T vid osäkerhet
Gastrit/ulcus
IBS
Reflux
Lunginflammation
Pyelonefrit
Njursten
Behandling
Akut gallstensanfall
Ketorolak (Toradol®️) 30 mg i.m alternativt Diklofenak 75 mg i.m. Kan upprepas en gång vid otillräcklig effekt.
Om smärtfri så kan patienten gå hem med recept på suppositorium diklofenak. Vid hemgång är det viktigt att informera patienten om att söka akut vid förvärrad/förändrad symtombild eller feber. Hälften av patienterna får nya anfall inom 1 år.
Remiss till polikliniskt ultraljud inom fyra veckor och återbesök med nytt leverstatus.
Kolecystektomi (öppen eller laparoskopisk)
Indikationer:
Recidiverande besvär och gallstenskomplikationer t.ex gallstensorsakad pankreatit
Gallblåsepolyper
Porslinsgallblåsa – Förkalkning av gallblåseväggen (6–12 gånger riskökning för cancer)
I Sverige genomförs årligen över 13 000 kolecystektomier där > 90% görs laparoskopiskt.
Koledokussten
Kolecystektomi + ERCP, koledokusexploration eller transcystisk stenextraktion
Enstaka akuta gallstensanfall är ingen indikation för kolecystektomi och föranleder inte vidare utredning utöver polikliniskt ultraljud!
Komplikationer
Kolecystit
Pankreatit
Ikterus
Gallstensileus – Ovanligt
Kolangit
Komplikationer till kolecystektomi
Galläckage
Koledokusskada
Tarmskada
Blödning
Infektion – Uppkommer senare än de övriga
Prevention
Studier har visat att C-vitamin kan minska prevalensen av gallstenar
Kaffedrickande
Fysisk aktivitet
Generella kostråd och kontrollerad viktnedgång (<1,5kg/månad)
