Gikt Flashcards
Gikt
Definiera gikt?
Gikt är en oftast akut uppkommande artrit eller synovit i strukturer klädda med synovialmembran, såsom bursor eller senskidor, som orsakas av en utfällning av uratkristaller i dessa strukturer.
Primär gikt (idiopatisk gikt) - Ovanligt. Beror på ärftliga enzymrubbningar. Bör misstänkas vid gikt hos yngre patienter.
Sekundär gikt (vanligast) - Beror på ökad purinbelastning, vilket hänger samman med antingen ökad uratbildning eller minskad uratutsöndring.
Uratkristaller fälls ut när mättnadsgraden av urat överstigs, i normal kroppstemperatur: > 400 µmol.
Epidemiologi - gikt?
Drabbar framförallt medelålders och äldre personer
Drabbar oftare män än kvinnor
Patofysiologi gikt?
Urat bildas vid nedbrytning av puriner. Puriner utgör en del av DNA:t och finns även i proteinrik mat. Hyperurikemi är en föresättning för gikt men majoriteten av personer med hyperurikemi utvecklar inte gikt. Höga nivåer av urat beror på hur mycket urat som bildas respektive hur mycket som filtreras ut (vid t.ex. behandling med tiazid- och loopdiuretika minskar filtrationen av urat vilket ökar risken för gikt). Individuella skillnader i bildning av uratkristaller och/eller förmågan till inflammatorisk respons på dessa kristaller spelar stor roll för huruvida en person med hyperurikemi kommer att utveckla gikt. När uratkristaller deponerats i en led kan immunförsvaret gå till attack mot kristallerna vilket orsakar en inflammation. Inflammation över tid leder till skada på leden.
Faktorer som kan trigga igång en giktattack är bl.a. trauma, kirurgi, fasta, fet mat och dehydrering. Andra faktorer som kan trigga igång en attack är alkohol och initiering av uratsänkande mediciner.
Riskfaktorer vid gikt?
Hyperurikemi - Höga nivåer av urat är relaterat till metabola syndromet, alkohol (framförallt öl och sprit), diuretika, inälvsmat, sjukdomar med hög cellomsättning, blyförgiftning mm.
Kända riskfaktorer för sekundär gikt är således bland annat:
Tiazid- och loopdiuretika
ASA (t.ex. Trombyl) - Uratnivåerna kan öka redan vid låga doser
Manligt kön
Hög ålder
Obesitas
Alkohol, ffa öl.
Läsk och fruktjuicer
Hypertoni
Kronisk njursvikt
Blyförgiftning
Symtom och klinisk fynd vid gikt?
Patienter med gikt får oftast återkommande attacker som spontanläker efter 7-10 dagar. Oftast sitter gikten i fötterna där stortåleden är vanligast (“portvinstå”). Symptomen uppkommer hastigt, ofta nattetid, med ökande smärta under 12-24h. Artritattacker kan återkomma med intervaller om veckor-år.
Rodnad
Svullnad
Smärta - Känslighet för beröring, det kan till exempel räcka med det lätta “trycket” från ett lakan för att framkalla kraftig smärta.
Ev. feber
Kronisk gikt (polyartikulär bild) utvecklas hos ca 10 % om gikten går obehandlad. Symptom är även här rodnad, värmeökning och svullnad men smärtan uppkommer då vid beröring snarare än vid rörelse.
Diagnostik - lab?
Klinisk bild
SR, CRP - För att påvisa inflammation. Ger dock begränsat med information då dessa värden kan vara förhöjda även vid andra artriter
Kreatinin (eller ännu hellre beräkna eGFR)
P-urat – Nivåer över 400 μmol/L krävs för att uppnå mättad lösning i blod, deposition av urinsyra och utveckling av gikt. De allra flesta har ett förhöjt värde men vid akut gikt sjunker urat och då kan värdet ligga under 400 μmol/L.
Ledpunktion – Uratkristaller ses. Om den kliniska bilden är tydlig kan det räcka med ett p-urat och klinisk bild.
Ledpunktion vid gikt - beskriv hur man gör?
Palpera fram ledspringan och markera insticksstället med kulspetspenna, utan spetsen framme (tryckmärke i form av rund ring). Desinficera hudområdet. Använd handskar. Stick och aspirera.
LPK ca 5-80 * 109/L varav 50-70% granulocyter
Låg viskositet och kristaller kan påvisas
Bilddiagnostik vid gikt?
Röntgen har ingen plats i utredningen såvida man inte vill utesluta potentiellt farlig differentialdiagnos (septisk artrit). Om det är svårt att få till en ledpunktion kan följande undersökningar göras för att påvisa giktförändringar.
Ultraljud - för påvisande av dubbelkonturer på ledbroskytor. Uppträder redan innan symptom.
deCT (datortomografi med dubbelenergiteknik) - kan påvisa uratdepositioner.
Kritierer vid sannlikhetsbedömning för gikt?
Manligt kön 2p
Tidigare egen rapporterad akut artrit 2p
Akut debut inom ett dygn 0,5p
Rodnad led 1p
Engagemang av MTP1-leden 2,5p
Hypertoni eller > 1 kardiovaskulär riskfaktor 1,5p
P-urat > 350 µmol/l 3,5p
Vid totalsumma < 4p talar det starkt emot gikt. Överväg annan diagnos.
Vid totalsumma ≥ 4p och < 8p är diagnosen osäker. Indicerat att gå vidare med ledvätskeanalys.
Vid totalsumma ≥ 8p talar det starkt för gikt.
Differentialdiagnos vid gikt?
Reaktiv artrit
Septisk artrit
Pyrofosfatartrit/pseudogikt
Liknar gikt men det rör sig inte om uratkristaller utan om utfällning av pyrofosfatkristaller i leden. Dessa ser lite ut som diamanter.
Vanligast hos äldre kvinnor
Kan utlösas av infektion och operation
Drabbar stora/medelstora leder
Diagnos fås vid ledpunktion där man kan se pyrofosfatkristaller
Röntgen kan visa kondrokalcinos. Syns som en punktformig linje av förkalkningar i brosket.
Behandling med NSAID eller kortisoninjektioner
Icke-farmakologisk behandling/prevention vid gikt
Viktnedgång vid övervikt
Minskat alkoholintag
Minskat purinintag
Se över läkemedel som kan påverka uratutsöndring
Anfallsbehandling vid gikt?
NSAID i maxdos i 1-2 veckor. Viktigt att observera kontraindikationer för NSAID-preparat, vilket ofta föreligger i denna patientgrupp.
Kortisonkur - Prednisolon, 30 mg 1x1 i 3-5 dygn. Ges till patienter där NSAID är olämpligt. Kortisoninjektion i den drabbade leden är ett alternativ.
Kolkicin - Smalt terapeutiskt intervall. Bra på att bryta giktattack.
Ges med laddningsdos: 1 mg, följt av 0,5 mg efter 1 respektive 12 timmar. Andra dygnet 0,5 mg x 3. Max 6 mg under en behandlingsomgång.
Profylaxbehandling vid upprepade recidiv och njursten vid gikt?
Allopurinol - Hämmar kroppens urinsyrasyntes genom att blockera enzymet xantinoxidas. Således minskar urinsyranivån i plasma och graden av uratutsöndringen i urin minskar, vilket leder till mobilisering och upplösning av uratutfällning i vävnaderna.
Indikationer: >1-2 giktattacker/år, förkomst av tofi eller uratnjurstenar.
Ålder < 40 år, urat > 480, multipelt ledengagemang och komorbiditeter talar starkt för recidiverande sjukdom och behandling bör starkt övervägas.
Sätts in i lugnt skede. Dosen ska inte justeras under anfall (varken ökas eller minskas) eftersom det kan förvärra symptomen. Dosen styrs av uratvärdet, där målvärde normalt är <360 umol (<300 vid tofös gikt). Startdos är 100 mg och dosökas med 100 mg en gång per månad tills detta uppnåtts. Under de första 2-4 månaderna rekommenderas kontinuerlig behandling med anfallsprofylax, exempelvis Naproxen 250 mg 1x2, Prednisolon 5-7,5 mg 1x1 eller Kolkicin 0,25-0,5 mg 1x2.
Dosökning innebär ökad risk för anfall. Ge därför anfallsprofylax, t.ex. NSAID, under 3-5 dagar i anslutning till dosökning.
Adenuric - alternativ till allopurinol när detta ej tolereras, dock en högre kostnad.
Probenecid - ökar utsöndringen av urat i distala tubuli. Kan kombineras med allopurinol.
Komplikationer vid gikt?
Tofi - Vid höga uratnivåer under lång tid kan tofi bildas. Tofi är inlagringar av uratkristaller omgivna av granuloamatös inflammation. De ses oftast i proteoglykanrika vävnader, t.ex. leder, skelett, brosk, senor och hud. Vävnaden reagerar med en kronisk inflammatorisk process mot dessa inlagringar. Ses som gula/vita upphöjningar som kan förekomma på exempelvis ytteröron, fingrar och tår. Ömmar sällan vid palpation.
Njurstenar
Prevention vid gikt?
Viktminskning - Nivåerna av urinsyra i blodet korrelerar med graden av övervikt.
Kostomläggning - Minska purinintag genom att undvika t.ex. inälvsmat och fet fisk.
Minska alkoholintag - Alkoholhaltiga drycker, framför allt öl, innehåller puriner som gör att det bildas mer urinsyra. Alkohol gör dessutom att man kissar ut mindre urinsyra.
