Kronisk njursjukdom

Question 1

Definiera Kronisk njursjukdom

Answer 1

Kronisk njursjukdom (CKD) definieras som ‘‘njurskada eller nedsatt njurfunktion (eGFR <60 ml/min) under en tid på minst 3 månader oavsett orsak.’’.
Njurskada kan yttra sig genom albuminuri, patologisk urinsediment, patologisk anatomi, patologisk histologi eller genomgången njurtransplantation

Question 2

Definiera Kronisk njurinsufficiens

Answer 2

Kronisk njurinsufficiens < GFR 60 ml/min

Question 3

Definiera Terminal njursvikt

Answer 3

Terminal njursvikt < GFR 15 ml/min

Question 4

Föklara uremi

Answer 4

Uremi (urinförgiftning) - Stadie då njurinsufficiensen leder till symptomgivande retention av kvävehaltiga metaboliter
Symptom: Trötthet, matleda och illamående
Symptom uppstår vanligen vid GFR < 20 ml/min och då S-urea är > 30 mmol/L. Symptomen kan komma tidigare vid diabetes samt vid vissa elektrolytrubbningar (ffa rubbningar i Ca/fosfat- balansen)
Urea är en bra markör då det korrelerar med mängden kvävehaltiga metaboliter

Question 5

Epidemiologi

Answer 5

Man räknar med att ca 10% av befolkningen lider av kronisk njursjukdom. Prevalensen av allvarligare njursjukdom (stadie 4-5) är dock betydligt lägre.
Orsakar ca 2,2 miljoner dödsfall årligen

Question 6

Etiologi

Answer 6

Hypertoni - Vaskulär njursjukdom, nefroskleros
Diabetesnefropati
Kronisk glomerulonefrit
Polycystisk njursjukdom
Pyelonefrit

Question 7

Viktiga läkemedel att uppmärksamma

Answer 7

Viktiga läkemedel att uppmärksamma
Metformin – Kan ge laktacidos
Tobramycin – Minska dosen annars njurtoxiskt
ACE-hämmare/ARB – Renal elimination så dos behöver justeras

Answer 8

Kronisk njursjukdom (CKD), stadieindelning Njurfunktion (GFR)
1. Njursjukdom utan påverkan på njurfunktion, t.ex. samtidig förekomst av albuminuri, biopsiverifierad njursjukdom eller polycystisk njursjukdom ≥90 ml/min
********
2. Njursjukdom utan nämnvärd påverkan på njurfunktion, t.ex. samtidig förekomst av albuminuri, biopsiverifierad njursjukdom eller polycystisk njursjukdom 60-89 ml/min
******
3a. Njursjukdom med milt-måttlig nedsatt njurfunktion 45-59 ml/min
*******
3b. Njursjukdom med måttligt nedsatt njurfunktion 30-44
********
4. Njursjukdom med kraftigt nedsatt njurfunktion - Symptomgivande uremi 15-29 ml/min
***********
5. Terminal njursvikt - Behov av dialys/ njur-
transplantation oftast vid ca 8 ml/min (GFR) <15 ml/min

Question 9

Patofysiologi

Answer 9

Det sker någon form av akut/subakut skada på njuren (t.ex. glomerulonefrit, prerenal/renal skada etc.). Denna skada kan ge både utbredda kliniska symtom som är dialyskrävande men kan även enbart ge asymtomatisk hematuri. Många återhämtar sig här och därefter har man endast väldigt lindriga sequele eller inga alls. Efter den akuta skadan börjar njuren anpassa sig till den skada som är skedd. Detta gör den genom att oskadade nefron ökar sin filtrationshastighet för att kompensera för skadade nefron, denna process kallas för adaptiv hyperfiltration. Denna process gör att trots njurskadan är eGFR normalt eller subnormalt. Andra anpassningar inom det tubulära systemet gör att koncentrationen av elektrolyter (natrium, kalium, kalcium, fosfat) hålls inom normala nivåer. Trots att adaptiv hyperinfiltration till en början är positiv för den totala njurfunktionen kommer det leda till ökad belastning på glomeruli i kvarvarande fungerande nefron. Denna ökade belastning kommer i förlängningen leda till albuminuri och en progredierande njurfunktionsnedsättnig. Hastigheten av försämringen är väldigt individuellt. Initialt är denna njurfunktionsnedsättning asymtomatisk men tillslut kommer symtomen att börja ge sig till känna.

Question 10

Vid minskad njurfunktion/sjunkande GFR:

Answer 10

Ansamling av kvävehaltiga metaboliter → Uremisymptom
Rubbningar i elektolyt, salt- och vätskebalans → Ödem
Typiskt med hyperkalemi pga minskad renal utsöndring av kalium
Påverkan på njurens metabola funktioner → Ökad acidosrisk
Påverkan på endokrina funktioner →
EPO sjunker samt kortare livslängd på erytrocyter → Anemi
Renin stiger → Hypertoni
Brist på aktivt D-vitamin (aktiveras i njuren)→ Kalcium sjunker (hypokalcemi) → PTH stiger (sekundär hyperparatyroidism) → Skelettskada + ateroskleros → Hyperfosfatemi (fosfat frisätts vid skelettskada)
Hypertriglyceridemi

Question 11

Riskfaktorer

Answer 11

Hereditet för njursjukdom
Hypertoni
Rökning
Diabetes
Övervikt
Hög ålder
Ischemisk hjärtsjukdom

Question 12

Symtom

Answer 12

Avancerad njursvikt kan vara asymtomatisk, men oftast utvecklas succesivt det så kallade uremiska syndromet vid sjunkande GFR. I det asymptomatiska stadiet är hypertoni, anemi och rubbningar i kalcium-fosfatbalansen vanliga. Primära uremiska symtom inkluderar ofta trötthet, anorexi och klåda.

Ödem
Hyperkalemi - Kan ge arytmier och i värsta fall asystoli.
Trötthet, minskad fysisk kapacitet
Nedsatt aptit, metallsmak, viktnedgång
Klåda (fosfater, PTH)
Anemi (brist på EPO)
Ammoniakluktande andedräkt (foetor uremicus)
Illamående/kräkningar
Terminal njursvikt kan obehandlat leda till akuta livshotande kardiella och neurologiska symtom.

Question 13

Diagnostik

Answer 13

Asymtomatisk njursjukdom är vanligt att upptäcka vid hälsokontroll eller rutinkontroll av blodtryck, urinprov eller kreatininvärde. Den kliniska bilden är avgörande för kompletterande utredning och genesen är ofta uppenbar, exempelvis dehydrering eller postrenal obstruktion. Vilka som är remissfall varierar med lokala resurser. Geriatriska patienter med mild, långsamt progredierande kronisk njursvikt (GFR >25 ml/minut) kan ofta skötas i primärvården.

Question 14

Anamnes

Answer 14

Ärftlighet
Tidigare/nuvarande sjukdom - Diabetes? Om ja, när debuterade sjukdomen, några komplikationer?
Rökning
Läkemedel - Inklusive naturläkemedel och receptfria läkemedel. Förändringar de senaste månaderna?

Question 15

Status

Answer 15

AT, längd, vikt, BMI, viktförändringar
Vätskestatus - Dehydrerad eller övervätskad patient?
Blodtryck - Högt!
Full urinblåsa?
Normal hudturgor?
Hjärt- och lungstatus - Ökad risk för vänsterkammarhypertrofi och hjärtsvikt
Bukstatus - Lyssna efter blåsljud från ev. njurartärstenos
Prostataundersökning - Prostataförstoring kan orsaka postrenal njurskada
Ledstatus - Artrit?

Question 16

Klinisk kemi

Answer 16

Hb - Typiskt med anemi (normocytisk och normokrom) vid kronisk njursjukdom
Njurstatus
Förhöjt kreatinin och urea
eGFR vid behov
Elektrolytstatus
Hyperkalemi
Hypokalcemi - Nedsatt njurfunktion ger bristande förmåga att aktivera vitamin D.
Hyperfosfatemi - På grund av högt PTH (se patofysiologi)
Albumin - Lågt vid läckage, då vanligen ödem
Inflammationsmarkörer
Blodgas - Acidos
HbA1c (vid diabetiker) och p-glukos
p-elfores

Question 17

Urinprover

Answer 17

Urinsticka - Hos barn och unga vuxna med persisterande mikroskopisk hematuri har en stor andel glomerulär sjukdom, vanligen IgA-nefropati eller thin membrane disease, och bör remitteras till barnnefrolog.
U-albumin/kreatinin - Patienter med persisterande mikroalbuminuri (30-300 mg/d alt alb/krea-kvot 5-30 mg/mmol) bör följas upp regelbundet, hos unga för att utesluta progress samt tillkomst av andra njursjukdomstecken, och hos äldre, framförallt de med diabetes och/eller hypertoni, då det är en riskfaktor både för njursjukdom och kardiovaskulär sjukdom. Persisterande proteinuri (U-alb >300 mg/dygn alt. alb/kreakvot >30 mg/mmol) med eller utan hematuri ska i regel utredas för klarläggning av genes. Indikation för njurbiopsi för diagnos och prognos hos framförallt barn och unga vuxna.
Urinodling
U-elfores

Question 18

Vidare undersökningar

Answer 18

Ultraljud med doppler njurar - Njurstorlek, avflödeshinder och njurcirkulation.
Scanning residualurin

Question 19

Generell behandling

Answer 19

Syftet med behandlingen är att bromsa försämring av njurfunktion, förebygga och minska riskerna för kardiovaskulär sjukdom, behandla metabola komplikationer och förhindra malnutiriton.
Bedömning om patienten är aktuell för aktiv uremivård bör göras i god tid före terminalt stadium. Kontraindikationer kan inkludera terminalt stadium i annan sjukdom, såsom malignitet, hjärtsvikt eller långt skriden demenssjukdom.
Omhändertagandet vid uremiskt syndrom är likartat trots varierande klinisk bild. Fokus bör vara att bevara livsuppehållande njurfunktion och att behandla de uremiska manifestationerna.
Njurtransplantation är förstahandsbehandling för patienter utan komplicerande sjukdomar såsom malignitet och måttlig/svår hjärt-kärlsjukdom. Ofta kontraindikationer hos äldre och större risker med immunhämmande behandling.
Remiss till nefrolog vid kronisk njursvikt när eGFR < 30ml/min

Question 20

Kostråd och livsstil

Answer 20

Proteinreducerad kost (PR40) - Genom att minska proteinintag minskas även bildningen och ansamlingen av kvävehaltiga slaggprodukter. Oftast via njurmedicinsk specialist i samråd med dietist.
Minskar även progresshastigheten något.
Ofta god effekt på patienternas symptom
Ska balanseras så patienterna inte tappar muskelmassa. Viktigt att involvera dietist innan proteinreducerad kost initieras.
Saltreducerad kost vid hypertoni (<5 g/dag)
Fosfatreducerad kost - Kan begränsa eventuell hyperparatyreodism samt minskar risk för hyperfosfatemi
Rökstopp - Associerad med lägre hastighet på försämring av njurfunktionen

Question 21

Läkemedel

Answer 21

Anemibehandling - Se till järnbehov (i.v. Fe) om det inte räcker → EPO. Behandlingsmålet är att patienten skall nå ett Hb på 100-120 g/L.
Natriumbikarbonat vid acidos - Metabol acidos är vanligt vid kronisk njursvikt och orsakas av försämrad elimination av vätejoner och försämrade buffertmekanismer. Leder till hyperkalemi, proteinkatabolism samt renal osteodystrofi. Behandling med natriumbikarbonat minskar progress av njurförsämring.
Diuretika - Patienter med kronisk njursvikt samlar ofta på sig stora mängder vätska då urinproduktionen sjunker. Behandlas med höga doser diuretika (i förstahand loopdiuretika) eller dialys.
OBS! Ej kaliumsparande diuretika, ökad risk för hyperkalemi
Hyperkalemi: S-kalium >5,6 mmol/l - IV Ca2+ för membranstabilisering, glukos/insulininfusion, Resonium, Lokelma.
Blodtryck: ≤130/80 - ffa hos patienter med albuminuri. Detta uppnås genom vätskebalanskontroll, ACE-h/ARB, betablockerare, kalciumantagonister.
Instruera att göra uppehåll med ACE-hämmare och ARB vid dehydreringsepisoder (gastroenteriter med kräkningar).
RAAS-blockad (ACE-h/ARB): Rekommenderas vid albuminuri då det minskar albuminuri och minskar progresstakten av njurfunktionsförlust. Har effekt på lång sikt men kan i vissa situationer medföra en akut försämring av njurfunktionen pga hemodynamiska effekter, t.ex. vid dehydrering, nefroskleros eller vid nyinsatt behandling i hög dos. Läs mer om detta i nationella vårdprogrammet.
SGLT2-hämmare: Bromsar försämring av njurfunktion och minskar risk för kardiovaskulär sjukdom och död hos patienter med CKD. Rekommenderas hos patienter med eGFR > 20 som behandlas med ACE-h/ARB som har diabetes och/eller albuminuri >30g/mol. Försiktighet med behandling hos äldre.
Mineralkortikoidreceptorantagonist - Begränsad evidens för dess användning, läkemedlet Finerenon har i två större studier visat en njurprotektiv effekt. Insättning kan övervägas till paitenter med diabetes typ 2, eGFR >25, normalt kalium samt U-alb/krea >3 g/mol trots behandling med högsta tolererade dos ACE-hämmare eller ARB.
Saltbalans: kalcium x fosfat <4,5
Vitamin D - för att eftersträva normalt calcium samt normalisera PTH
Hyperfosfatemi - Fosfatreducerad kost (undvik t.ex. mjölk/ost), fosfatbindare (Sevelamer)
Dyslipidemi - Behandla vid behov med statiner. Statinbehandling rekommenderas till alla patienter > 50 år med GFR <60ml/min.
Läkemedelsbehandling - Undvikande av nefrotoxiska läkemedel, dosering med hänsyn till funktion och beaktande av interaktioner. Profylaktisk infusion med natriumkloridlösning före röntgenundersökning med kontrast.
Se upp med: Metformin (kan ge laktacidos), tobramycin (minska dosen annars njurtoxiskt) och ACE-hämmare (renal elimination så reducera dosen)

Question 22

Primär prevention

Answer 22

Diagnostik och optimering av andra samtidiga sjukdomar är central för primär prevention vid kronisk njursjukdom.
Levnadsvanor - rökning och övervikt är de levnadsvanor som är starkast kopplade till snabbare progress av njurfunktionsnedsättning. Viktigt att eftersträva rökstopp, ökad fysisk aktivitet, normalt BMI, följa och dokumentera vikt samt minskad alkoholkonsumtion.

Question 23

Komplikationer

Answer 23

Uttalad risk för kardiovaskulära komplikationer som också är den vanligaste orsaken till död hos dialyspatienter och njurtransplanterade.

Ateroskleros
Hypertoni
Hjärtsvikt
Arytmier
Behandlingsprinciperna skiljer sig inte vid kronisk njursvikt, men ska anpassas efter njurfunktion och eventuell dialysbehandling. Andra komplikationer:

Hjärtsvikt,
Anemi (brist på EPO)
Acidos (klarar inte att justera med bikarbonat)
Dålig kontroll av kalium, kalcium, fosfat
Sekundär hyperparatyroidos med osteoporos