Appendicit Flashcards
Appendicit
Definitioner
Appendix är lokaliserad vid basen av caecum och är en sann divertikel som utgår från caekum. Till skillnad från vanliga divertiklar innehåller appendix tarmens alla vägglager. Förekomsten av lymfoida B- och T-celler i appendix vid histologiska snitt utmärker appendix från caekum. Dessa celler adderar en immunologisk funktion som appendix anses ha. Lymfoid hyperplasi kan orsaka obstruktion i appendix och leda till en appendicit.
Epidemiologi
Livstidsprevalens: ca 8,5% för män och 7% för kvinnor
Incidens: ca 11 000 fall i Sverige per år (120 / 100 000 invånare/år)
Vanligast vid 10-25 års ålder
Något vanligare bland män
Incidensen minskar i höginkomstländer
Förenad med mycket låg mortalitet i höginkomstländer (0,09-0,24%) - de som dör är ofta äldre > 65 år.
Etiologi
Inte helt klarlagt då etiologin är multifaktoriell där obstruktion, miljö, kön, ålder, genetiska och immunologiska faktorer har betydelse. Någon form av obstruktion ses vid ca 1/3 av patienterna med appendicit och är då ofta förenad med en komplicerad appendicit med gangrän och perforation. Obstruktionen leder till ett ökat tryck som resulterar i trombosbildning och ocklusion av mindre kärl tillsammans med stas i lymfflödet. Såsmåningom kommer appendixväggen att bli ischemisk och tillslut nekrotisk.
Lumenobstruktion kan orsakas av exempelvis:
Appendikolit - Fekalsten i appendix, ses hos ca 10 % av alla akuta appendiciter.
Lymfoid hyperplasi
Infektiösa processer
Tumör (både benigna och maligna)
Symptom och kliniska fynd
Smärtvandring - Initialt är endast appendix inflammerad. Smärtan är då måttlig med central utbredning. När inflammationen förvärras (inom ca 1 dygn) engageras även peritoneum, smärtan vandrar då ner mot höger fossa. - denna typiska smärtbild kan ses hos 50-60% av patienterna
Släppömhet - Smärtmaximum vid avlägsnande av handen som palperar buken. Tecken på peritonitretning.
Hosta ger ökad smärta
Feber - Debuterar ofta efter buksmärtan, ofta vid den peritoneala retningen.
Matleda, illamående, ev. kräkningar
Appendix läge kan variera mellan individer. Läget påverkar symptomatologin:
Retrocekal appendicit: ibland smärta i höger flank
Bäckenappendicit: dysuri, smärta vid PR
Perforerad app: Endast några timmars smärtanamnes + peritonit
Barn har ofta något mer drastiskt förlopp och kan perforera på något dygn!
Stadieindelning
Naturalförloppet vid appendicit kan antingen vara komplicerad med perforation/abscessbildning eller spontanläkning och ofta recidiverande appendiciter.
Katarral appendicit - Frisk-lätt retad utan tecken till kliniska eller radiologiska fynd av inflammatorisk massa, flegmone, abscess eller nekros.
Flegmonös appendicit - Inflammation och pus i appendix
Gangrenös appendicit - Allvarligare inflammation med gangrän i appendix vägg
Perforerad appendicit - Appendicit med perforation av tarmväggen
Anamnes
Duration - Ovanligt med problem under flera dagar utan tecken till perforation
Smärtvandring – 1 eller 2 dagars anamnes, först diffus sedan höger fossa
Andra sjukdomar - Sköra patienter behandlas i större utsträckning med antibiotika
Matleda, illamående och kräkningar
Status
Ömhet eller släppömhet i McBurneys punkt - 1/3 från Spina Iliaca Anterior Superior (SIAS) mot naveln
(Psoas-tecken: lyft upp högerbenet genom att böja i höften, smärta tyder på appendicit)
(Rovsings-tecken: smärta utlöst i höger nedre kvadrant till följd av palpation av vänster nedre kvadrant)
(Dunphys-tecken: hosta utlöser smärta över blindtarmen.)
(Blumbergs-tecken: släppömhet)
Upprepat bukstatus med några timmars mellanrum är diagnostiskt värdefullt för att följa utvecklingen vilket kan hjälpa till för att differentiera appendicit från andra diagnoser.
Klinisk kemi
Feber och infektionsparametrar - CRP > 200 och LPK > 18 tyder på perforation, men status är viktigare. CRP stiger ca 12-24 timmar efter symptomdebut och når sin topp inom 48h, LPK inom ca 1 timme. Man ser även ofta övervikt av neutrofila granolucyter. Ofta kan även lymfopeni ses.
Övriga blodprover: B-celler, Na, K, Kreatinin, Hb, ASAT, ALAT, Bilirubin, P-amylas, P-Glukos
Graviditetstest - Uteslut extrauterint havandeskap
U-sticka - Kan visa erytrocyter och leukocyter pga blås- eller uretärretning från appendix och ska ej förväxlas med UVI
Bilddiagnostik
DT-buk (helst med kontrast men funkar även utan) eller ultraljud - Används vid diagnostisk osäkerhet samt vid duration > 3 dagar eller palpabel resistens med frågeställning appendicit abscess.
Fördelar med DT-buk är hög sensitivitet för att påvisa andra inflammatoriska tillstånd och bibehållen diagnostisk förmåga vid obesitas och mycket tarmgas, nackdel är stråldosen. Förstahandsval hos patienter > 40 år. Sensitivitet och specificitet på ca 95%.
Fördel med ultraljud är avsaknad av stråldos och nackdel att metoden ger sämre information vid obesitas och rikliga mängder tarmgas. Förstahandsval hos gravida och personer 15-40 år om BMI <25. Har en sensitivitet och specificitet på ca 80-85% respektive 85-90%.
När man träffar unga kvinnor med låg buksmärta bör man utesluta gynekologisk orsak
Om ultraljudet är inkonklusiv hos gravid patient kan MRT bli aktuellt.
Handläggandet värderas utifrån anamnes, status och klinisk kemi. AIR-score är ett bedömningsverktyg som tar hänsyn till dessa faktorer.
beskriv air-score?
Appendicitis inflammatory response score
Används för att väga samman anamnes, status och labprover. Delar upp resultatet i låg risk (0-4 poäng), medelhög risk (5-8 poäng) samt hög risk för appendicit (9-12 poäng).
Differentialdiagnoser
Mesenterial lymfadenit/körtelbuk (först förkylning, sedan smärta + feber men låga LPK/CRP)
Extrauterin graviditet (lågt Hb, cirkulatorisk påverkan)
Endometrios (inte akut smärta, kommer efter varje menstruation)
Perforerad ovarialcysta (kraftig smärtdebut vid tydlig tidpunkt, inga infektionsparametrar)
Andra gynekologiska sjukdomar som salpingit, torsion av adnexa
Gastroenterit
Crohns sjukdom
Kolecystit
UVI, pyelonefrit
Uretärsten
Högersidig divertikulit - vanligare i Asien
Över 80 år: tumör
Retrocekal appendicit: kolangit
Behandling
Handläggningen skiljer sig beroende på symtom och risk enligt AIR-score
Vid låg misstanke (AIR Score <4) kan patienten observeras i hemmet eller återkomma nästa dag för ompalpation och nya prover. Informera om att återvända om tillståndet förvärras.
Vid medelhög misstanke (AIR Score 4-8), oklar diagnos eller lång anamnes behövs vidare utredning. Lägg in fastande och radiologisk undersökning. Ompalpation efter 4-6h alternativt nästkommande dag
Vid hög misstanke (AIR Score 9-12) inläggning med fasta. I vissa fall även radiologisk undersökning för att bekräfta diagnos. Operationsanmäl.
Smärtbehandling, vätska- och fasta
Antibiotika - Vid låg risk eller avgränsad abscess på DT buk/ultraljud. I sådant fall ges konservativ behandling iv antibiotika (t.ex. Pip-Taz + metronidazol) ett par dagar följt av fem dagar Trimetoprim/sulfa. Kontraindikationer för antibiotikabehandling är t.ex. generell peritonit, barn och graviditet
Operation (vid hög risk enligt AIR-score > 8p) - Öppen appendektomi eller Laparoskopisk appendektomi.
Preoperativ antibiotikaprofylax och pre- och peroperativ vätsketillförsel ges för att minska risken för postoperativa komplikationer.
Septisk patient bör opereras inom 2h, komplicerad appendicit med perforation inom 6h, okompmplicerad appendicit inom 24h
Antibiotikabehandling vid appendicit
Preoperativt: Metronidazol 1,5g i.v
Om flegmonös app: Inget behov av postoperativ antibiotika då det inte minskar risken för postoperativa sårinfektioner, utan istället ökar risken för antibiotikarelaterade komplikationer.
Om gangrenös app: Här rekommenderas ett dygns postoperativ antibiotika med Pip/Taz 4g iv.
Perforerad app: Initalt i.v med Pip/Taz 4gx3 iv. Därefter p.o metronidazol (400mgx3) + ciprofloxacin (500mgx2) när patienten kan försörja sig per os. Total behandlingstid: 3-5 dagar.
Observera att det kan förekomma lokala variationer av antibiotikaval. Förslagen på behandling följer det nationella vårdprogrammet för akut appendicit.
Vid operation skickas appendix alltid för PAD, kolla efter appendix-carcinoid (sitter oftast på toppen av appen). Förekommer vid ca 1% av alla appendektomier. AIR-score: Låg risk = Observation i hemmet. Medelhög risk = Aktiv monitorering med nya undersökningar. Hög risk = operation
Komplikation
Recidiv - Vid antibiotikabehandlad appendicit får 30-40% av patienterna recidiv inom ett år
Perforerad appendicit med peritonit, sepsis, död
Hos fertila kvinnor: både öppen operation och perforerad app ökar risken för infertilitet
Diabetiker drabbas oftare av abscess, t.ex. efter appendicit
Uppföljning
Konservativt behandlad appendicit vid ålder > 40 år ska utredas för malignitet, exempelvis med DT-kolon eller koloskopi efter 6-8 veckor
