Celiaki (Glutenintolerans) Flashcards
Celiaki (Glutenintolerans)
Epidemiologi
Prevalens - Ca 2%. men ökar, nu 3% hos ungdomar i Sverige.
Hereditet spelar en betydelsefull roll vad gäller risken att drabbas av sjukdomen
Överrepresenterat hos personer med:
IgA-brist
Diabetes typ 1
Downs syndrom
Turners syndrom
Hypotyreos
Etiologi
Sjukdomstillståndet celiaki grundar sig på en reaktion mot gliadin, ett protein som återfinns i gluten i födan. Reaktionen skapar en inflammation och atrofi i tunntarmsslemhinnan. Gliadin kan till största del degraderas, men en 33 aminosyror lång peptid kvarstår då människan saknar proteaser för degradering av denna peptid. Den 33 aminosyror långa peptiden transporteras över tarmslemhinnan. Här deamineras gliadinpeptiden av proteinet transglutaminas, vilket gör molekylen mer negativt laddad. Den negativa laddningen underlättar makrofagernas upptag och presentation av peptiden på sina MHC II. Detta möjliggör produktion av gliadinspecifika T- och B-celler, och senare även utveckling av transglutaminasspecifika antikroppar. Slemhinnan skadas och atrofierar av den cytokinmiljö immuncellerna ger upphov till. Detta leder till tarmdestruktion där bl.a. tunntarmsvilli försvinner, vilket leder till malabsorption. Glutenfri diet reverserar slemhinneskadan.
Symptom och kliniska fynd
Den kliniska bilden vid celiaki varierar mellan olika individer och det är vanligt med inga eller vaga symptom vilket medför att många med celiaki är odiagnosticerade. Hos andra kan celiaki medföra allvarliga gastrointestinala symptom och malabsorbtion.
Asymptomatiskt eller vaga symptom - Vanligast!
Gastrointestinala symptom
Diarré och i vissa fall steatorré - Ca 50%
Uppblåsthet och buksmärtor
Malabsorbtion - Framförallt järnbrist eller folsyrabrist. I vissa fall även B12-brist (Ovanligare då upptaget av vitamin B12 sker huvudsakligen i distala ileum, medan utbredningen av celiaki huvudsakligen är i proximala tunntarmen, duodenum). Man kan även upptäcka brist på zink, koppar och vitamin D. Malabsortion kan visa sig kliniskt med t.ex:
Trötthet
Anemi
Avmagring - Dock är 30% överviktiga vid diagnostillfället!
Tillväxthämning
Övriga symptom (atypisk celiaki)
Depression
Koncentrationssvårigheter
Menstruationsrubbning
Emaljpåverkan
Dermatitis herpetiformis - Ca 10% får hudsymptom (se → Dermatitis herpetiformis)
Ger inte blod i avföringen och kan ej ge anafylaktisk reaktion
Symtom hos barn
Barn
Barn under 2 år (idag relativt sällsynt eftersom välling inte längre innehåller gluten):
Vanligt med få eller inga symptom
Diarré
Avmagring
Uppspänd buk och tunna extremiteter (p.g.a. dåligt näringsupptag → Bakterietillväxt och bristande kroppslig tillväxt)
Tidig introduktion av gluten verkar dock minska risken att utveckla celiaki.
Något äldre barn:
Minskad tillväxt
Buksmärta
Lös avföring
Förstoppning
Depression
Det är vanligt att individer (både barn och vuxna) med celiaki har relativt få symptom vilket gör att tiden från symptomdebut till diagnos ofta kan vara >10 år
Diagnostik
Generellt
Eftersom många (ca 80%) med celiaki har få eller vaga symptom så är celiaki en sjukdom som är lätt att missa och många får diagnosen sent i livet.
Man har sett att obehandlade patienter med asymptomatisk celiaki har en ökad dödlighet och ökad risk för andra sjukdomar associerade till celiaki så som osteopeni och infertilitet. Det är därför önskvärt att diagnosticera och behandla även dessa patienter.
Relevanta serumantikroppar:
Mot transglutaminas (TGA)
IgA-transglutaminas (IgA-tTG) - IgA antikroppar mot transglutaminas. Bra prov med sensitivitet och specificitet >95%
IgG-tTG - IgG antikroppar mot transglutaminas. Lägre specificitet, men kan tillföra värde hos patienter med IgA-brist
IgA mot endomysium (EMA) - IgA antikroppar mot EMA kan vara av värde för att öka specificiteten hos individer med låga nivåer av TGA
Mot gliadin (AGA) och/eller deamiderat gliadin (DGA) -
Vid klinisk misstanke
Diagnos ställs om:
Kliniska symptom och antikroppar mot vävnadstransglutaminas (tTG-IgA) är >10 x normalvärdet vid 2 tillfällen, eller vid:
Positiv tunntarmsbiopsi, d.v.s. histologiska förändringar i tunntarmen
Analys av HLA DQ2/DQ8 fungerar som ett stöd i utredningen. Ett negativt svar talar emot celiaki (95 % negativt prediktivt värde).
Vid analys av tTG-IgA måste man jämföra med de totala nivåerna av IgA eftersom en del med celiaki har IgA-brist vilket ger ett lågt tTG-IgA även vid celiaki. Vid IgA-brist kan tTG-IgG tillföra diagnostiken värde men vid tveksamhet ska dessa patienter tunntarmsbiopseras.
Barn <2 år - IgA-tTG kan i början vara negativt. Vid behov kan det därför vara av värde att komplettera med antikroppar mot endomysium (EMA) eller IgA-antikroppar mot gliadin (AGA).
Tunntarmsbiopsi m.h.a. gastroskop - Gold standard för att bekräfta diagnos och bör utföras om diagnos inte kan bekräftas serologiskt. Tunntarmsbiopsi är också av värde för fortsatt uppföljning. Vid celiaki visar biopsi inflammation och villiatrofi. Observera att patienten inte får införa glutenfri kost innan undersökning!
Genetisk analys (HLA DQ2/DQ8) - Utförs vid mikroskopiskt osäkra förändringar på PAD (“borderline-slemhinna”) samt osäker serologi
Kompletterande undersökningar för att upptäcka eventuell malabsorption eller andra komplikationer:
Anemiutredning
Ca, fosfat och leverprover
OBS! Uteslut INTE gluten från kosten innan genomgången gastroskopi och blodprover.
Differentialdiagnoser
IBS
IBD
Laktosintolerans
Pankreasinsufficiens
Behandling
Livslång avhållsamhet från gluten – Alltså vete, råg, korn. Kan eventuellt behöva tillskott av järn, B6, B12 och folsyra.
Glutenfri kost - Patienten kan ofta få träffa en dietist för rådgivning om glutenfri kost
Indikationer: celiaki och/eller dermatitis herpetiformis (DH)
Vete, råg, och korn utesluts, oftast går havre bra men då måste det vara ren havre
Det finns många glutenfria specialprodukter
Efter några månader gör man en ny endoskopi och bör då se att tarmvilli har kommit tillbaka.
Komplikationer
Sänkt medellivslängd
Ökad risk för cancer, framförallt Non-Hodgkins lymfom
Osteopeni/Osteoporos
Infertilitet
Amenorré
Dermatitis herpetiformis och atopi
Depression - I dessa fall kan tillskott av folsyra, B6 och B12 hjälpa
Anemi
Neurologiska sjukdomar så som perifer neuropati och/eller demens
Obehandlad celiaki sänker livslängden och medför en ökad risk för en mängd sjukdomar
