Bukstatus och akut buk Flashcards
Bukstatus och akut buk
vad betyder Peritonit, och hur delas det in?
Peritonit – Inflammation av peritoneum. I status ses palpationsömhet, släppömhet och ofrivilligt muskelförsvar. Delas upp i:
Generell peritonit (brädhård buk) – Peritonittecken enligt ovan över hela buken, som ofta är brädhård.
Lokaliserad peritonit – Indirekt eller direkt palpationsömhet samt släppömhet.
Differential diagnoser vid höger Arcus?
Gallstensanfall/gallkolik
Kolecystit (under arcus, i medioklavikularlinjen)
Kolangit
Hepatit
Levermetastaser
Pneumoni (basal)
Njure
(Revbensskada)
Differential diagnoser vid höger flank?
Retrocekal appendicit
Njurstensanfall
Avstängd pyelit
Hematom: retroperitoneal process
Differential diagnoser vid höger fossa?
Appendicit
Ileus (intervallsmärtor)
Njurstensanfall
Crohns sjukdom
Obstipation
Bråck
Extrauterin graviditet
Salpingit, cystruptur
Kolonperforation
Differential diagnoser vid Epigastriet?
Dyspepsi, GERD (cardia sitter vid proc. xiphoideus)
Esofagit
Ulkus
Perforerat ulkus (“som att bli skjuten i magen”)
Akut pankreatit
Gallsten
Hjärtsjukdom – Kan ge smärta i epigastriet (referred pain). Ta EKG och troponin T då hjärtsjukdom är en viktig differentialdiagnos som alltid måste uteslutas vid hög buksmärta.
Abdominellt aortaaneurysm
Esofagusperforation
Differential diagnoser vid umbilikalt?
Gastroenterit
Appendicit
Obstipation
Ileus (intervallsmärtor)
Problematik i tunntarm eller kolon transversum
Differential diagnoser vid hypogastriet?
Appendicit
IBD
Kronisk prostatit
Cystit
Ovarialcysta
Adnextorsion
Differential diagnoser vid vänster arcus?
Mjältruptur, mjältinfarkt, splenomegali
Akut pankreatit
Hjärtsjukdom (infarkt)
Pneumoni (basal)
Njure
(Revbensskada)
Differential diagnoser vid vänster flank?
Njurstensanfall
Avstängd pyelit
Hematom: retroperitoneal process
Differential diagnoser vid vänster fossa?
Divertikulit
IBD
Rektalcancer
Njurstensanfall
Obstipation
Bråck
Kolonperforation
Extrauterin graviditet
Salpingit, cystruptur
Vanligaste orsaken till kolonperforation?
Den vanligaste orsaken till kolonperforation är divertikulit, vilken oftast omfattar vänsterkolon (sigmoideum). Perforation i högerkolon beror oftast på tumör eller inträffar i samband med koloskopi (iatrogent).
Vad kan diffus smärta bero på?
Peritonit – Är ingen primärdiagnos, gäller att hitta den bakomliggande orsaken
Pankreatit
Mesenteriell ischemi
Aortadissektion – Svår bröst- och/eller buksmärta, ofta med utstrålning bak mot ryggen
Rupturerat aortaaneurysm
Gastroenterit
Psykogen smärta
Handläggning av akut buk?
ABCDE – Säkerställ vitalparametrar
Bukstatus inkl. anamnes (se nedan)
Labprover
Rutinprover:
Hb – Observera att Hb kan vara normalt i tidigt skede vid stor blödning
Inflammationsprover – LPK, CRP
Elstatus – Na, K och kreatinin för värdering av vätskebalans och njurfunktion
P-Glukos
Urinprov inkl. graviditetstest
Övriga prover – Relevanta prover avgörs av anamnes och status.
Leverstatus – Bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, pankreasamylas (>3 gånger referensvärde talar starkt för pankreatit). ALP >4 gånger referensvärde i kombination med stegrat GT talar för gallstas.
Troponin.
D-dimer – Negativt värde kan i stort sett utesluta t.ex. tarmischemi. Positivt värde är ospecifikt och har inget diagnostiskt värde.
Laktat – Tänk på att det kan finnas en fördröjning innan laktat stiger.
PK(INR), APTT, TPK – Vid t.ex. risk för blödning eller operationsbehov.
Blod- och urinodling.
Blodgruppering och BAS-test – Blödning eller operationsbehov.
Övriga undersökningar – Beroende på situation
EKG
KAD – Diures eller urinstämma?
V-sond – Ventrikelinnehåll kan ge diagnostisk information. V-sond minskar även risk för kräkning och aspiration vid t.ex. ileus.
Bilddiagnostik
Akut DT-buk (med eller utan kontrast) eller DT-angiografi – Bra för att utesluta differentialdiagnoser vid misstanke om t.ex. rupturerat aortaaneurysm, tarmischemi, ileus, perforationer, avstängd pyelit. Fråga efter fri gas vid misstanke om perforation.
Ultraljud (oftast ej akut undersökning) – Kolecystit, kolangit, pankreatit.
Fasta, smärtlindra och vätska – Primära ordinationer som går bra för många akuta bukar som kräver inneliggande fortsatt utredning/vård/operation. Som smärtstillande ges ofta morfin 2,5–5 mg i.v. till smärtfrihet. Vid klar misstanke om njur- eller gallstensanfall ges istället NSAID eller Ketogan®. Vanlig vätskeordination är 1–2 l Ringer-Acetat.
Anamnes (bukstatus)?
Generella anamnestiska uppgifter:
Tidigare/nuvarande sjukdomar – Till exempel hjärtproblem eller tidigare episoder av pågående besvär.
Tidigare operationer – Typ av op, komplikationer med narkos?
Läkemedel – Till exempel NSAID, antikoagulantia (kan vara orsak till blödning, avgörande för om patient är operabel, riskfaktor vid trauma etc.)
Allergi – Framför allt mot antibiotika, vilket ofta ges som profylax inför operation samt som behandling vid ett flertal kirurgiska tillstånd.
Alkoholanamnes.
Utlandsresor – Ökad risk för MRSA eller andra resistenta bakteriestammar.
Smärtanamnes – SOCRATES är en bra minnesregel (alt OPQRST):
Site - Be patienten visa var smärtan är belägen
Onset/Debut – Fråga när smärtan uppkom samt om debuten var akut eller smygande. Vid akut insättande kan det tala mer för ischemi eller perforation. Mer smygande kan tala för inflammatorisk medierad smärta, t.ex. appendicit, divertikulit eller kolecystit.
Character/Karaktär - Be patienten beskriva smärtan (molande, krampande, knivhugg). Viktigt med lokalisation.
Radiation/utstrålning – Till exempel mot ryggen eller skuldran.
Associated - Finns det något som är associerad med smärtan? Yrsel? Förstoppning? Diarré? Etc.
Time – Intervaller eller konstant? Intervallsmärta kan t.ex. tala för ileus eller extrauterin graviditet. Men även njursten- och gallsten kan vara intervallartad.
Exacerbating/relieving factors - Finns det något som lindrar smärtan eller förvärrar? Fråga om smärtan förvärras vid rörelse (peritonit), om den lindras av rörelse (gallsten, njursten) eller om den förvärras av födointag (t.ex. tarmangina).
Severity – Gradering enligt VAS-skalan.
Kräkningar – Hur mycket? Blod? Fekalier? Har kräkningarna förändrats (t.ex. tillkomst av blod)?
Avföring – Förändrade avföringsvanor? Melena, hematochezi? Gasavgång (upphör vid t.ex. ileus)?
Malignitetstecken – Viktnedgång, förändrade avföringsvanor, trötthet (anemi), dysfagi.
Fråga om UVI-symtom och graviditet.
Senaste måltid – Viktigt att kunna säga hur länge patienten varit fastande inför en eventuell operation.
Det är viktigt att fokusera på att få svar på när smärtan började, hur smärtan upplevs och var det smärtar. Utifrån dessa uppgifter kan ofta differentialdiagnostiska överväganden smalnas av, se t.ex. → Smärtutbredning (buk). SOCRATES – Bra minnesregel för att ta en bra smärtanamnes!
Inspektion - buk?
Finns synliga operationsärr eller bråck?
Är buken normalt konfigurerad/uppdriven/utflytande i flankerna/adipös?
Syns tecken till ikterus och/eller spider naevi?
Auskultation - buk?
Bedöm tarmljud – Lyssna ganska länge, det räcker att lyssna på en plats.
Ökade tarmljud kan vara ett tecken på obstipation eller gastroenterit.
Tyst buk – Helt tyst buk i >60 sekunder är en stark indikator för paralytisk ileus, men även strangulation kan i vissa fall ge upphov till upphävda tarmljud.
Metalliska tarmljud – Mekanisk ileus
Bedöm blåsljud från njurartär och aorta.
Hjärt-/lungsjukdom kan te sig likt vissa bukåkommor → Lyssna alltid på hjärta och lungor!
Perkussion - buk?
Perkutera alla fyra kvadranterna – Bedöm om det är vätska/gaser/fett.
Tympanistisk ton vid gaser.
Dämpad ton vid vätska eller fetma. För att avgöra skillnaden kan patienten läggas på sidan, vid vätska förflyttas gränsen med vätskan.
Bedöm smärta – Lokal peritonit gör ont! Perkussion kan även användas för att bedöma punctum maximum vid diffus smärta.
Testa dunkömhet över njurloger/gallblåsa/lever – Smärta vid t.ex. pyelonefrit, avstängd pyelit, kolecystit och hepatit.
Palpation - buk?
Be patienten ligga på britsen med armarna längs sidorna och lätt böjda knän. Prata gärna med patienten under tiden för att hindra att patienten spänner sig. Palpera med bägge händerna och studera patientens ansikte efter eventuell smärtreaktion.
Ytlig bukpalpation
Börja försiktigt, långt ifrån eventuella smärtande områden, definiera punktum maximum (där smärtan är värst).
Bråckportar – Vanligast i ljumskar (inguinal- och femoralbråck), linea alba, navel och vid eventuella ärr. Bråckportar undersöks helst i stående och liggande samt med och utan krystning.
Palpera lymfkörtlar i ljumsken – Ömmande och ruckbara knölar tyder på infektion. Oömma knölar som är fasta mot underlaget tyder på malignitet.
Palpera yttre genitalia för att identifiera tecken på skrotala åkommor.
Djup bukpalpation – Leta efter:
Ömhet
Direkt ömhet – Exempelvis smärta i vänster fossa vid sigmoideumdivertikulit eller höger fossa vid appendicit (McBurneys punkt).
Indirekt ömhet – Ömhet som inte är direkt kopplad till palpationsstället, exempelvis smärta i höger fossa vid palpation av vänster fossa.
Släppömhet – Smärtmaximum i den stund då handen avlägsnas hastigt vid palpation.
Indirekt släppömhet – Exempelvis då patienten upplever smärta i höger fossa när handen avlägsnas från vänster fossa.
Muskelförsvar (défense) – Är frivilligt eller icke-frivilligt (défense). Icke-frivilligt muskelförsvar är en reflektorisk spänning av bukmuskulaturen och ett tecken på peritonit. Detta är viktigt att skilja från frivilligt muskelförsvar som är vanligt vid smärta och ofta kan avledas genom att samtala med patienten. Muskelförsvar i övre delen av buken kan även ses vid pneumoni/pleurit och myokardinfarkt (ovanligt).
Resistenser
Leverkanten
Bedömning av bukaorta (i relevanta fall).
Efter palpation bör du ha definerat utbredningen för eventuellt muskelförsvar, uteslutit resistenser samt definerat punctum maximum.
Per rektum - buk?
Patienten ligger på sidan med knäna uppdragna mot bröstet i s.k. fosterställning eller fällknivsläge. För bästa arbetsställning ska britsen på vilken patienten ligger vara hög och pallen på vilken du sitter vara låg. Sära på skinkorna för att inspektera och sedan palpera. Använd handskar och glidslem och gå försiktigt fram.
Inspektion:
Titta efter rodnad och svullnad.
Finns analfissur, fistelmynning, hemorrojder, analprolaps, kondylom, analpolyper och tumörer.
Titta även efter analhematom och analabscesser.
Notera eventuell assymmetri och ärr i sfinktern.
Titta efter maceration och pilonidalsinus.
Palpation:
Bedöm vilotonus och kniptonus i sfinktern.
Känn efter om det finns faeces i ampullen, titta på avföringens färg och eventuellt blod på handsken.
Känn efter resistenser, lokaliserad ömhet och divertiklar
Vid undersökning av män, känn på prostatas form, konsistens och storlek.
Vid undersökning av kvinnor, känn efter proktocele (svaghet i framväggen av rektum).
