Massiv blödning och blödningschock Flashcards
Massiv blödning och blödningschock
Definitioner
Massiv blödning - Ofta vid högenergivåld (trauma) eller större kirurgi.
Transfusionsbehov > 1 enhet blod/10 kg eller
Blödning ≥ 2 blodvolymer/4 timmar
Blödningschock - Hypovolem chock orsakad av massiv blödning
Symptom och kliniska fynd
Kall chock
Massiv blödning leder till koagulationsrubbning:
Anemi – Förlust av koagulationsfaktorer/trombocyter
Acidos – Sämre funktion av koagulationen
Hypotermi – Sämre funktion av koagulationen
Hemodilution – Lägre koncentrationen av koagulationsfaktorer
Hyperfibrinolys – Blodproppar som uppstår löses upp. Kan motverkas med Cyklokapron
Citratinducerad hypokalcemi genom massiv transfusion – Ofta krävs kalciumbehandling
Förbrukning av koagulationsfaktorer och trombocyter
Beskriv Vicious cycle “triad of death”
Hög dödlighet - Vid massiv blödning är det tre faktorer som förstärker varandra negativt med t.ex. försämrad koagulationsförmåga
Acidos
Hypotermi - Leder till ofrivillig “shivering”→ Förvärrar metabol acidos
Koagulopati
Behandling
Initial handläggning enligt ATLS & ABCDE (se → ABCDE)
Att tänka på
Syrgas på mask, sikta på saturation > 95%
Håll patienten lugn och smärtfri
Snabb vätsketillförsel med Ringer-Acetat - Två grova PVK. 1 liter/30 min accepteras enligt senaste riktlinjerna. Administreras portionsvis för kontinuerlig utvärdering av puls och blodtryckssvar.
Tidsfaktorn – Vänta inte på labprover, viktigt att snabbt hitta blödningskälla och utlösande faktor. Starta behandling på klinisk bedömning
Håll kroppstemperatur > 35°C genom t.ex. filtar och uppvärmda vätskor. Temp < 35°C ger:
Försämrad trombocytfunktion
Förlångsammad koagulation
Ökad fibrinolys
Korrigera acidos, pH ska ligga > 7,1.
Permissiv hypotension - en balans mellan att acceptera ett lågt blodtryck och inte höja blodtrycket för mycket med risk att orsaka reblödning.
Vid behov:
Erytrocytkoncentrat – Eftersträva Hb > 100 g/L, förbättrar trombocyternas adhesion till kärlväggen. Noll-negativt blod skall ges som volymbehandling vid blödningschock.
Plasmatransfusion (vid behov) – 3-4 enheter eller 15 ml/kg kroppsvikt
Trombocytkoncentrat (vid behov) – 2-4 enheter, TPK > 100 x 109/L.
Fibrinogen (vid behov) 2-4 g, bör ligga > 2 g/L
Läkemedel (se nedan) och faktorkoncentrat
VAR AKTIV! Vänta inte på labprover, starta behandling baserad på klinisk bedömning! Låt säga du har en patient med knivtrauma buk som är instabil enl. BAS kriterier, börja då direkt med blodtransfusion. Förbered narkos, ring operation, denna patient skall inte gå till CT. Här krävs operation direkt.
Farmakologisk behandling
Tranexamsyra - Fibrinolyshämmare. Bra att ge vid akut (inom 3h efter traumat), pågående, stor, traumatisk blödning, 2-3 g iv. Anledningen är att dessa patienter har en patologiskt ökad fibrinolys pga den inflammatoriska reaktionen som uppstår vid blödning
Kalciumglukonat - Joniserat (fritt) kalcium är en viktig del av koagulationskaskaden och medverkar i bildningen och stabiliseringen av fibrin. Man bör sträva efter att hålla kalcium > 1 mmol/l. Vid upprepade blodtransfusioner är det extra viktigt med kalcium!
Octostim - Desmopressin
Haemocomplettan (fibrinogen)- Fibrinogen är den koagulationsfaktor som tar slut snabbast vid stor blödning. Används endast på operation eller IVA.
Beriplex, Ocplex, Confidex - Protrombinkomplex
Haemate - Faktor VIII
NovoSeven - Rekombinant faktor VIIa
Undvik vasopressorer vid blödningschock då dessa kommer försämra vävnadsperfusionen ytterligare!
Mjältruptur - etiologi
Trauma mot övre vänstra delen av buken, ffa om fraktur av de nedre revbenen på vänster sida. Klassiskt är cykelstyre i magen. Nymodigheter som kickbike har på senare år stuckit upp som en vanlig mjältdödare. Risken för ruptur är störst de första två veckorna efter trauma
Risk för spontanruptur vid:
Splenomegali
Mononukleos
Malaria
Sarkoidos
Symptom och kliniska fynd vid mjältruptur
Vid långsam blödning måttlig smärta i övre vänstra buken, ibland med utstrålning mot vänster axel (referred pain)
Eventuellt illamående och kräkning
Lätt palpömhet och muskelförsvar i övre vänstra delen
Dämpning vid perkussion samt ibland en palpabel utfyllnad
Vid större blödning:
Hypovolemi
Takykardi
Sänkt BT
Kallsvettighet
Eventuellt utspänd buk
Diagnostik vid mjältruptur
Intial handläggning
Monitorera BT och puls till dess att patienten är stabil
Hb-kontroller var 4:e timma första 12 timmarna samt vid behov.
Fasta. Intravenös näringstillförsel.
Blodgruppera och ha blod i beredskap
Ultraljud
CT ger definitiv diagnos
Observation i vila om pågående blödning kan uteslutas
Behandling vid mjältruptur
ATLS - Vätska syrgas
Konservativ behandling om minimal eller subkapsulär blödning med hemodynamisk stabilitet. Bra om splenektomi kan undvikas på grund av att det medför infektionsrisk (se → Aspleni)
Vid hemodynamisk påverkan och/eller stor blödning:
Endovaskulär embolisering/coiling - Påverkar normalt sett inte mjältfunktionen då det finns kollateralcirkulation via ventrikelns majorsida (breviskärl) och pankreas (grenar mellan corpus/cauda och a lienalis)
Partiell/total splenektomi
Overwhelming Post-Splenectomy Infection (OPSI) - Fulminant livshotande infektion som kan drabba splenektomerade patienter. Eftersom splenektomerade patienter har försämrat försvar mot kapslade bakterier så ska dessa patienter vaccineras mot pneumokocker och helst även mot H. influenzae och meningokocker.
