Schizofreni Flashcards
Schizofreni
Definition av Schizofreni?
Schizofreni kännetecknas av en symptombild som innefattar:
Positiva symptom – Hallucinationer, vanföreställningar, desorganiserat tal & tankeförlopp, desorganiserat beteende
Negativa symptom – Bl.a. affektiv avflackning och avolition,
Kognitiva symptom – Domineras av nedsatta exekutiva funktioner. I praktiken ej helt avgränsbart, interagerar med övriga symtomkategorier.
Epidemiologi -schizofreni?
Livstidsprevalens: ca 1 %
Insjuknandeålder hos män vanligen mellan 20‐25 års ålder. Hos kvinnor mellan 25-30 års ålder samt en liten incidensökning strax efter 45 års ålder.
Drabbar något fler män än kvinnor (1,4:1)
Incidens ca 1,5 / 10 000
Riskfaktorer: schizofreni?
familjär förekomst - 10 ggr ökad risk för förstagradssläktingar, d.v.s 5-10%
manligt kön
hög ålder hos fadern vid konceptionen - kan vara associerad med ökad risk för de novo mutationer
infektioner under graviditet
svält under graviditet
födsel under februari-mars - kan eventuellt bero på exponering av influensavirus under utvecklingen av nervsystemet hos fostret
födsel i urbaniserat område
obstetriska komplikationer
skalltrauma
cannabisbruk och rökning
migration
Det finns gemensam genetisk komponent mellan schizofreni och bipolära syndrom!
Etiologi & patofysiologi vid schizofreni?
I många fall finns en genetisk sårbarhet, flera gener bidrar, oklart nedärvningsmönster. Tvillingstudier bekräftar den genetiska komponenten där monozygota tvillingar har mycket högre risk än dizygota tvillingar. Det är dock inte enbart gener som spelar roll då även miljöfaktorer påverkar.
Komplex patofysiologi, flertalet interagerande neurotransmittorer, receptorer och banor. Det viktigaste konceptet för att förstå behandlingsprinciper är dopaminhypotesen.
Överaktivitet i mesolimbiska banor ger positiva symtom.
Underaktivitet i mesokortikala banor ger negativa och kognitiva symtom.
En rad olika transmittorer som via receptorer i ett flertal olika banor modulerar dopaminaktiviteten.
Serotonin
Glutamat
GABA
Acetylkolin
Noradrenalin - Tros vara minskat och bidra till anhedoni.
Klassifikation - schizofreni
Schizofreni kan delas in i 5 undergrupper:
Paranoid schizofreni – Domineras av vanföreställningar.
Desorganiserad = hebefren schizofreni.
Kataton
Odifferentierad – Blandning
Residual – Aktiva symtom har avtagit.
Symptom och kliniska fynd - schizofreni?
Symptomen uppdelas i positiva symptom, negativa symptom och kognitiva symptom. Inga symptom är patognomona utan helhetsbilden ger diagnosen. Dock är vissa symptom mer typiska än andra och symptomen är ofta bestående hos samma patient.
På lång sikt är det framförallt de negativa och kognitiva symptomen som orsakar mest funktionsnedsättning.
Debut och förlopp vid schizofreni?
Premorbida tecken
uppmärksammas oftast först vid anhöriganamnes i samband med insjuknande i vuxen ålder. Framkommer då ofta ett mönster under barndomen präglat av tillbakadragenhet, få eller inga vänner, få eller inga sociala fritidsaktiviteter och så småningom ett tilltagande intresse för abstrakta idéer, filosofi, övernaturlighet, eller religiösa frågor.
Prodromalfas (prodromalsyndrom)
varar månader till år som successivt övergår i ett första skov
präglas av tilltagande motivationsbrist, inaktivitet, social isolering, sjunkande skol-/yrkesprestationer, nedstämdhet, oro och avflackat känsloliv
diagnostiseras oftast retrospektivt
Skovvist förlopp med progredierande funktionsnedsättning efter varje skov
första skovet kan uppkomma spontant efter en tids prodromalsymtom, alternativt utlösas av t.ex. en eller flera yttre stressorer, även av droger.
efter första skovet följer inte sällan en lugnare period som kan vara upp till flera år, oftast följt av fler skov med ytterligare funktionsnedsättning efter varje skov. Denna kvarvarande och progredierande funktionsnedsättning mellan skoven särskiljer schizofreni från psykoser som del av affektiva tillstånd
förloppet under de första 5 åren är indikativt för det långsiktiga förloppet
Beskriv positiva symtom
Perceptionsstörningar
Hallucinationer - En sensorisk upplevelse som uppkommer utan stimuli från den yttre verkligheten.
Kan upplevas från samtliga sinnen (hörsel, syn smak, lukt samt känsel).
Vanligast med hörselhallucinationer (40-80% av patienterna) vars karaktär kan vara bland annat kommenterande och uppmanande (imperativa), det kan vara en eller flera röster och rösterna kan prata med varandra om patienten eller om omgivningen
vid imperativ rösthallucination viktigt att efterfråga om patienten uppmanats till att skada sig själv eller andra
kan ändra karaktär i samband med skov, ofta till att det upplevs som ännu mer obehagligt av patienten
Synhallucinationer tidigt i förloppet talar snarare för organisk eller substansorsakad genes än primär psykiatrisk genes, viktigt att utesluta differentialdiagnoser.
Tankeinnehåll
Vanföreställningar – en uppfattning som är orimlig för de flesta, inte delas av andra i patientens kultur eller subkultur, är orubblig och hävdas ihärdigt. Förekommer hos upp till 80% av patienterna
kan innefatta grandiosa, paranoida, religiösa eller somatiska teman, ofta flera av dessa i kombination
kan vara bisarra eller icke-bisarra.
Bisarra vanföreställningar är vanföreställningar som är klart omöjliga där det inte finns någon möjlighet att det skulle kunna vara sant (t.ex. motsäger fysiska lagar)
Icke-bisarra vaneföreställningar är falska men kan vara förståeliga och logiska. T.ex. tro att Skatteverket jagar en för att man inte betalat skatt
kan vara sekundära till perceptionsstörningar, t.ex. att man förklarar sina rösthallucinationer med att man har en inopererad högtalare.
Hänsyftningsidéer – man upplever sig få riktade dolda budskap eller signaler från t.ex. tv, radio eller förbipasserande personer
Tankepåsättning – upplevelsen av att ens tankar kommer som ett tvång utifrån
Tankeutbredning – upplevelsen av att ens tankar samtidigt tänks av andra som en sorts eko eller radiosändning
Idiosynkratiskt tänkande – egensinnade och ologiska slutsatser
Desorganiserat tal och tankeförlopp - En desorganiserad tankeprocess, kan förekomma i olika svårighetsgrad.
Desorganiserat tal (inkoherent språk/ordsallad) är ett uttryck av en desorganiserad tankeprocess.
tangentiellt tankeförlopp – svarar på en fråga med ett närliggande ämne eller spinner vidare på nya men besläktade ämnen utan att återkomma till den ursprungliga frågan. T.ex. ”Jag tycker om min katt, men jag ogillar lukten av kattmat, det luktar som pappas köttfärssås, men pappa bakade gott bröd.”
cirkumstentiellt tankeförlopp – överinkluderande, tar med alla oväsentliga detaljer, men återkommer så småningom till ursprungliga frågan
lösa associationer – finns ingen koppling mellan ämnen. T.ex. ”Jag skriver en bok om rymden, men jag har alltid tyckt att gatustenar ser så mystiska ut, men det vet inte Jonatans syster”. Ordsallad är den svåraste graden av detta fynd.
perseveration – ett ständigt återkommande till ett visst tema oavsett aktuellt samtalsämne.
varierande svarslatens – talar för inre upplevelse som upptar patientens uppmärksamhet, t.ex. rösthallucination
tankestopp – ett plötsligt avbrott, t.ex. mitt i en mening, patienten ter sig ofta perplex och frågandes när man frågar vad som hände.
neologismer – nybildning av ord eller felaktig ihopsättning av ord.
Idiosynkratiskt tal – ett ”eget” och avvikande användande av ord, fraser eller meningar. T.ex. upprepad felaktig användning av ett visst ord där patienten tillskrivit sin egna betydelse till detta. Bl.a. uttryck för ett begränsat ordförråd.
Affekter
Affektinkongruens – affekter som ej överensstämmer med stämningsläget och tankeinnehållet, t.ex. skratt medans man berättar om en anhörigs bortgång
Inadekvata affekter – affekter som ej är lämpliga utifrån situation och sammanhang, t.ex. skratta under en begravning
Fenomenologiska aspekter – Fenomenologi defineras i detta sammanhang som en förståelse för patientens subjektiva upplevelse, en viktig del i att kartlägga psykopatologi. En normalfungerande individ har en intakt upplevelse av den egna personen som innefattar känslan av att vara en egen, avgränsbar individ med kontinuitet mellan dåtid och nuet, samt känslan av att ha inflytande över vad man tänker, känner och gör. ”Jag vet att jag lever, existerar och styr mina tankar och handlingar. Jag vet att jag är en och samma person, och att jag har varit samma person hela tiden. Jag är en egen psykisk och fysisk entitet och det finns en tydlig gräns mellan mig och omgivningen”. Vilket är en undermedveten självklarhet för de flesta. Vid schizofreni ses ofta en progredierande störning i självupplevelsen, vilket ger karakteristiska fenomenologiska fynd. Bland annat hyperreflektivitet - en kraftigt överdriven självmedvetenhet och övervakande av sitt inre liv. Också med en överdriven uppmärksamhet mot annars oviktiga aspekter i sig själv och omgivningen. Som del i detta finns en oförmåga att reagera och bete sig spontant och ledigt. Minskad basal självupplevelse - en genomgripande känsla av inre tomhet och påtaglig försvagning av upplevelsen av sig själv som en kontinuerlig person med egen identitet, egna tankar och egna handlingar.
Desorganiserat eller katatont beteende
Ofta ett bisarrt eller avvikande icke-målinriktad beteende, t.ex. en patient som oförklarligt flyttar objekt, eller står och rör handen i ett visst mönster mot en vägg.
Katatont beteende kan vara t.ex. stupor, agitation eller ett växlande mellan dessa. Se även texten om katatoni.
Beskriv negativa symtom?
I 70% av fallen förekommer negativa symtom innan debut av positiva symtom.
Avolition
viljelöshet, passivitet
bidrar till isolering
Affektiv avflackning
ger inte adekvat känslouttryck, ofta utslätad mimik, ter sig i varierande grad oförmögen till att känna och uttrycka känslor
Anhedoni - Oförmåga att känna glädje, lust eller njutning.
Alogi – uttalad fåordighet
Nedsatt förmåga till socialt samspel
Beskriv Kognitiva symptom?
Nedsatt problemlösningsförmåga
Uppmärksamhetssvårigheter
Minnessvårigheter – ffa försämrat arbetsminne
Nedsatt processhastighet
Konkret tänkande – nedsatt abstraktionsförmåga
Samvarierar och interagerar med övriga symtomkategorier
Beskriv A-symtom?
Symptom: A-kriterier
Minst två av följande symptom ska föreligga under en betydande del av tiden inom en period av 1 månad (eller kortare vid framgångsrik behandling). Dessutom måste minst ett av dessa symptom vara något av de tre fetmarkerade symptomen. Detta i kombination med kriterier avseende funktionsförmåga, tidsförlopp och differentialdiagnostik:
Vanföreställningar
Hallucinationer
Desorganiserat tal
Påtagligt desorganiserat eller katatont beteende.
Negativa symtom - (se symptom och kliniska fynd ovan).
Beskriv Funktion och förlopp vid schizofreni?
Funktionsförlust inom ett eller flera viktiga områden (t.ex. arbete, relationer) med en påtaglig försämring jämfört med före debuten
Kontinuerliga sjukdomstecken ska föreligga under minst 6 månader. Prodromalfasen kan räknas in i detta.
Symtomen kan inte orsakas av substanser, läkemedel eller förklaras bättre av annan psykiatrisk eller somatisk sjukdom
Generell diagnostik vid schizofreni
Generellt
Utförlig anamnes, heteroanamnes, inklusive hereditet. Ev journalgenomgång om sådana uppgifter finns. Även tobak, droger och alkohol
Sociala omständigheter och påfrestningar
ev utlösande faktorer
samverkan med socialtjänst för bedömning avseende behov av sociala insatser
Viktigt att utesluta substansmissbruk och andra differentialdiagnoser, både psykiatriska och somatiska.
Somatisk utredning vid schizofreni?
somatisk undersökning, rutinprover, drogscreening och riktade undersökningar så som t.ex. EEG, MR , även ev LP för neuronala antikroppar.
EKG inför läkemedelsbehandling.
Samtalsmetodik vid schizofreni?
Tyvärr inte ovanligt att man som nybörjare enbart ställer frågor som om det vore en checklista, t.ex. ”hör du röster?” eller ett ännu värre exempel, ”har du sett saker som andra inte ser?” och nöjer sig med detta. Det hör till sjukdomen att patienten ej har sjukdomsinsikt, varför det blir omöjligt för denne att förhålla sig till sådana frågor. Den sistnämnda frågan kan dessutom ingen svara helt säkert på.
Att korrekt identifiera symtomen kräver att man med öppna och icke-konfrontativa frågor successivt och finkänsligt låter patienten komma fram till och redogöra för dennes upplevelser och uppfattningar, varpå man kan fördjupa dessa under samtalets gång. Viktigt att beakta att patientens upplevelser är dennes verklighet, att ifrågasätta dessa leder till att denne tappar förtroendet. Det går inte heller att argumentera mot de psykotiska upplevelserna. Ett bra förhållningssätt tidigt i samtalsförloppet är att bekräfta patientens lidande utan att för den delen bekräfta patientens upplevelser som din egna verklighet. T.ex. hos en paranoid patient kan man använda: ”det måste kännas väldigt påfrestande att vara så rädd hela tiden, berätta mer”.
