Hyponatremi Flashcards
Hyponatremi
Definitioner hyponarremi
Hyponatremi: S-Na < 135 mmol/L - Hyponatremi ska alltid utredas eftersom det kan vara ett tecken på allvarlig sjukdom. Hos friska individer kommer ett ökat intag av vätska inte leda till hyponatremi då man får en minskad utsöndring av ADH som leder till att överflödig vätska kissas ut.
Akut hyponatremi: Utvecklats < 48 timmar. Vid snabbt uppkommen hyponatremi kan man korrigera hyponatremin snabbare än vid kronisk hyponatremi
Kronisk hyponatremi: Utvecklats > 48 timmar. Korrigeras långsamt för att inte orsaka hjärnödem och central pontin myelinolys.
Epidemiologi
Prevalens: 30% av inneliggande patienter
Etiologi
Hyponatremi kan uppkomma vid en mängd olika tillstånd och för att underlätta i diagnostiken brukar hyponatremi delas upp efter patientens vätskestatus och förhållandet mellan natrium och vatten (hypovolem, hypervolem eller euvolem).
Hypovolem hyponatremi
(kroppsvatten↓, Na↓↓)
- orsaker
Kräkningar
Diarré
Diuretika
Primär binjurebarkssvikt (Addisons sjukdom)
Förluster vid långvarig svettning - T.ex. Maratonlopp
——————————————————
Innebär brist på både salt och vatten men mer brist på salt än vatten.
Vid Addisons saknas aldosteron vilket medför färre ENaC som tar upp natrium från urinen.
U-Na kan tas för att lättare identifiera orsak
Lågt U-Na (<25mmol/L) kan tala för GI-förlust, t.ex. diarré
Högt U-Na (>40 mmol/L) kan tala för t.ex. diuretika
Hypervolem hyponatremi
(Kroppsvatten↑↑, Na↑)
- orsaker
Hjärtsvikt
Leversvikt
Njursvikt
——————————————
Vatten- och saltöverskott men mer vattenöverskott vilket gör att koncentrationen natrium ändå är låg
Euvolem hyponatremi
(kroppsvatten↑, Natrium oförändrat)
- orsaker
SIADH - Endokrin sjukdom där ADH-produktionen är ökad i förhållande till plasmaosmolaliteten. kan orsakas av t.ex.
Bra film (7:33 min)
Läkemedel
Psykofarmaka (SSRI)
Antiepileptika (karbamazepin)
Desmopressinanaloger
Infektion, t.ex. pneumoni
CNS-trauma/blödning
Ektopisk produktion från t ex lungtumör
Sekundär binjurebarksinsufficiens
Hypothyreos - Sällan symptomgivande
Primär polydipsi
———————————————————
SIADH är den vanligaste orsaken till hyponatremi.
Ökad nivå av ADH resulterar i att njurarna sparar vatten → Mängden natrium i kroppen är densamma men natriumet späds ut av vattenöverskottet. Vid SIADH har man en hög U-Na samt en hög U-osmolalitet.
Bra film som förklarar SIADH
SIADH behandlas med till en början med vätskerestriktion.
Hyponatremin korrigeras som alltid snabbt om snabbt uppkommen och långsamt om långsamt uppkommen.
ADH-receptorblockerare används för att öka diuresen av fritt vatten
Primär polydipsi - ffa hos patienter med psykiatrisk åkomma. Man dricker mer vatten än njurarna hinner filtrera och kissa ut vilket leder till att natriumet i blodet blir utspätt
Patofysiologi
Vid hyponatremi är serumnatrium lågt medan den intracellulära natriumkoncentrationen förblir hög. Detta gör att vatten kommer att diffundera in i cellerna, vilket i hjärnan kan leda till hjärnödem → Kramper och koma
Vid den akuta formen kan man bara korrigera natriumobalansen snabbt och vattnet kommer att gå tillbaka ut ur cellerna. Vid längre tids hyponatremi (>48 tim) sker en kompensatorisk transport av joner, proteiner och andra osmotiskt aktiva substanser ut ur hjärncellerna för att återställa den osmotiska jämvikten. Skulle man då tillsätta natrium extracellulärt snabbt kommer vatten att flöda ut ur cellerna vilket leder till central- eller extrapontin myelinolys. Detta manifesterar sig som symptom från pons, t ex medvetandesänkning och sväljningssvårigheter osv.
Symptom
Symptombilden varierar på graden av hyponatremi och akut och kronisk hyponatremi. Vid kronisk hyponatremi sker en adaptiv process i kroppen vilket gör att symptom uppstår först vid lägre s-Na koncentration
Symtom S-Na 125-135 mmol/L
Ofta asymptomatiskt men kan eventuellt ge kognitiv påverkan och ökad fallrisk bland äldre
Symtom -Na 110-120 mmol/L
Illamående
Kräkningar
Huvudvärk
Förvirring
Muskulär svaghet
Hyperexcitabilitet med epileptiska kramper
Symtom S-Na < 110 mmol/L
Risk för koma
Hög mortalitet, upp emot 50 %
Kliniska fynd
Det är ofta svårt att kliniskt avgöra en patients vätskestatus men vissa kliniska fynd är bra att uppmärksamma:
Kliniska fynd vid Hypervolem hyponatremi
Pittingödem
Ascites
Lungödem
Kliniska fynd Hypovolem hyponatremi
Nedsatt hudturgor
Hypotoni och takykardi
Torra slemhinnor
Ortostatism
Kliniska fynd Euvolem hyponatremi
Inga tydligt avvikande fynd
Diagnostik
Hyponatremi ska alltid utredas för att utesluta allvarlig bakomliggande orsak som t.ex. Mb Addison, hypothyreos, hypofysinsufficiens och obehandlad diabetes.
Anamnes och status
Fråga om läkemedel och andra sjukdomar - Gruppen läkemedel som kan orsaka hyponatremi är väldigt stor (t.ex. tiaziddiuretika, mannitol, ecstasy, antidepressiva, antiepileptika och antipsykotika
Försök penetrera om hyponatremin kan vara akut eller kronisk. Vid osäkerhet ska hyponatremi alltid anses vara kronisk
Undersök: Neurologi, hjärta, lungor, ödem, slemhinnor
Utvärdera allvarliga neurologiska symptom som kan tyda på hjärnödem
Klinisk kemi
Klinisk kemi
Generella värden som Hb, infektions-, njur och leverstatus. NT-proBNP kan tas vid misstanke om hjärtsvikt.
P-Na och glukos
Viktiga parametrar för att bestämma s-osmolaliteten och graden av hyponatremi
Högt glukosvärde kan ge falskt lågt genom att glukoset ökar toniciteten i blodet vilket leder till att vatten dras från cellerna in mot blodbanan och på så sätt sänker koncentrationen av natrium. När hyperglykemin behandlas kommer hyponatremin korrigeras.
Tänk på att både natriumvärdet och patientens tillstånd spelar roll. Det är inte bara ett natriumvärde som skall bedömas utan hela patienten
U-osmolalitet
Vid låg serumosmolalitet vill kroppen kompensera med att kissa ut vatten för att på så sätt höja serumosmolaliteten
Hög U-osmolalitet, förhöjt U-na och låg serumosmolalitet tyder på att njurarna inte klarar av att göra sig av med vätska → SIADH (vanligast)
Test med fysiologisk NaCl-infusion
Ibland kan det vara svårt att skilja mellan euvolem och hypovolem hyponatremi och man kan då utföra ett diagnostiskt test med fysiologisk NaCl-infusion 100ml/h under 6 timmar
Kontrollera natrium efter 2, 4 och 6 h, kontrollera eventuellt även natriumutsöndringen i urinen.
Vid dehydrering börjar s-Na att stiga och vid SIADH tenderar s-Na istället att minska
Vätskekarens är ett annat alternativ men utredningen blir längre och vid dehydrering kan vätskekarens vara direkt olämpligt
Blodgas - Kan vara av värde för att bestämma en eventuell metabol alkalos (diuretika, kräkningar) eller metabol acidos (t.ex. njursvikt, mb addison)
Hyponatremi ska alltid utredas. För att identifiera bakomliggande orsak är det viktigt att bedöma vätskestatus, P-Na, U-osm och U-Na
Behandling
Behandlingen styrs beroende på etiologi och är individanpassad.
Vid läkemedelsutlöst hyponatremi
Sätt ut det läkemedel som misstänks orsaka ADH-insöndringen
Kronisk hyponatremi ska korrigeras långsamt
För att undvika central pontin myelinolys bör S-Na inte stiga med mer än 8 mmol/L per 24 timmar och med 18 mmol/L per 48 timmar.
Eftersträva s-Na runt ca. 125-130 (ej fullständig normalisering).
Det är lämpligt att sikta på en säker s-Na-nivå på minst fem dagar.
Vid kraftig neurologisk påverkan kan det vara nödvändig med en initialt snabb korrigering som sedan minskas till en långsam korrigering.
Akut hyponatremi behandlas med snabb korrigering - Behandla med hypertona lösningar (NaCl). Ofta räcker det med en ökning på 4-6 mmol/l inom de sex första timmarna, därefter kan man avvakta med ytterligare ökning första dygnet för att undvika överkorrigering.
Vid minsta misstanke om binjurebarkssvikt - Ge hydrokortison (SoluCortef) 100 mg i.v. och 100mg i.m!
Vid livshotande hyponatremi skall behandling ske på IVA. Symptomen är avgörande.
Kronisk hyponatremi ska korrigeras långsamt, annars risk för central pontin myelinolys → Bestående neurologiska skador! Risk för hjärnödem vid akut symptomgivande hyponatremi → Snabb korrigering Snabbt påkommen hyponatremi korrigeras snabbt. Långsamt påkommen hyponatremi korrigeras långsamt.
Komplikationer
Hjärnödem (särskilt vid akut hyponatremi) - Sänkt extracellulär osmolalitet leder till att vätska transporteras in i cellerna så att de sväller. Generellt sett kan man säga att hypotonicitet i plasma leder till hjärnödem medan hypertonicitet leder till hjärnskrumpning med risk för blödningar.
Central pontin myelinos vid för snabb korrigering
Koma då S-Na < 110
Central pontin myelinolys (osmotiskt demyeliniseringssyndrom)
Vid snabb korrigering av hyponatremi (>8mmol/l per dygn) kan det av oklar anledning uppstå demyelinisering centralt i pons.
Symptombilden kännetecknas av snabbt progredierande dysartri, sväljningssvårigheter och tetrapares som i vissa fall kan utvecklas till “locked in syndrome” eller död.
Myelinolys leder oftast till bestående neurologiska skador
Riskgrupper
Kvinnor
Alkoholister
Anorektiker
Patienter med hypoxi
Prognos
Vid akut hyponatremi med S-na < 115 mmol/l är mortaliteten ca 20%
Kronisk hyponatremi har generellt sett bättre prognos
