Divertikulit Flashcards
Divertikulit
Definitioner
Divertikel - Säckformad herniering (utbuktning) i kolonväggens slemhinna. Se mer under patofysiologi.
Divertikulos - Multipla divertiklar som kan både vara asymptomatisk eller symptomatisk.
Divertikulit - Inflammation orsakad av bakterieöverväxt i divertiklar, engagerar ofta tarmväggens alla lager.
Okomplicerad/lindrig divertikulit - Molande, kontinuerlig buksmärta nedtill, vanligast till vänster eller under naveln. Förstoppning eller diarré. Ingen fri gas eller intraabdominell abscess.
Komplicerad divertikulit - Divertikulit med feber/frossa, lokal eller generell peritonit eller något av följande komplikationer: ileus, striktur, abscess, fistel eller perforation.
Kronisk divertikulit - Inflammation i divertiklar som håller i sig under veckor-månader.
Epidemiologi
Prevalens: Divertiklar finns hos ca 5% av befolkningen < 40 års ålder och hos ca 50% hos befolkningen > 60 års ålder
5% av befolkningen med divertiklar drabbas vid något tillfälle av divertikulit
Vanligare bland kvinnor
Medelåldern vid divertikulit är 63 år
Patofysiologi
Den främsta orsaken till att divertiklar uppstår är att motilitetsstörningar i tarmen skapar lokalt ökat tryck på delar av kolonväggen. Tryckökningen medför att det kan skapas en säckformad herniering i kolonväggens slemhinna, oftast i det svagare området invid vasa recta (arterioler).
Men även påverkan på tarmens normalflora och låggradig inflammation tros vara bidragande orsaker. Divertikulit kan uppstå då det ökade trycket skapar erosion av tarmväggen i divertikeln eller då tarminnehåll fastnar i divertiklarna och skapar bakterieöverväxt. Divertikulit kan i allvarliga fall leda till perforation av tarmväggen och det kan även uppstå fistlar t.ex. till urinblåsan.
Riskfaktorer
Rökning
Övervikt
Genetik - T.ex. Marfans syndrom eller Ehlers–Danlos’ syndrom (bindvävssjukdomar som bl.a leder till försvagad tarmvägg)
Högt intag av rött kött
Låg fysisk aktivitet
Läkemedel - t.ex. immunosupprimerande läkemedel, NSAID
Symptom och kliniska fynd
Okomplicerad divertikulit
Ev. feber
Bukömhet - Oftast i vänster fossa pga engagemang i sigmoideum (personer med ursprung från Asien har oftare högersidig divertikulit)
Molande smärta
Förhöjda LPK och CRP
Förändrade avföringsvanor med antingen förstoppning/diarré
Vissa kan ha miktionsbesvär pga irritation i urinblåsan från en inflammerad sigmoideum
Symtom Vid komplicerad divertikulit
Ev. feber
Lokal eller generell peritonit
Diagnos
I första hand en klinisk diagnos. Radiologisk undersökning används för att bekräfta diagnosen vid förstagångsinsjuknande eller vid misstanke om komplicerad divertikulit.
Bukstatus - Inspektion, auskultation, palpation etc. Ofta palpationsöm i vänster fossa. Fynd som kan tyda på perforation:
Sammanfallen och tyst buk
Kraftigt palpationsöm, eventuellt med muskelförsvar (generell peritonit)
Blodprover – Hb, LPK, CRP, elektrolytstatus med kreatinin
CRP-stegring och en mild leukocytos ses ofta men inte alltid
Urinsticka - tecken till infektion? Kan det finnas en fistel mellan urinblåsa och tarm?
DT-buk (intravenös kontrast) - Bör göras vid förstagångsinsjuknande, allmänpåverkan, oklar diagnos eller misstanke om komplicerad divertikulit. Typiska fynd vid komplicerad divertikulit är fri gas (perforation), abscess, förtjockad kolonvägg med ödem och stråkighet i den perikoliska fettvävnaden. Tidigare användes ofta peroral kontrast, ej längre i kliniken. Vid kontrastallergi kör man utan kontrast.
DT-Buköversikt - Används vid frågeställning om ileus eller fri gas. DT-BÖS kan även kallas för DT med låg stråldos utan kontrast.
Ultraljud - Bra alternativ vid komplicerad divertikulit.
Vidare utredning
Patienter som insjuknar i divertikulit för första gången bör efter att inflammationen lagt sig (ca 6-8 veckor) genomgå en kolonutredning med koloskopi eller rektoskopi och DT-kolografi för att utesluta malignitet. Undersökningen kan avstås om patienten utretts med koloskopi senaste året.
Koloskopi ska ej utföras vid pågående divertikulit då det medför en ökad perforationsrisk.
Hincheys klassifikation
En inflammerad divertikel kan perforera och perforationens utbredning kan då delas in i fyra olika stadier:
I - Perikolisk eller mesenterisk abscess
II - Abscess i lilla bäckenet
III - Generaliserad purulent peritonit
IV - Generaliserad fekal peritonit
Grad III och grad IV kräver operation.
Differentialdiagnoser
Ovarialcysta
Appendicit
Koloncancer
Uretärsten
IBS - kroniska besvär, diarré/förstoppning, normal DT
IBD - mer besvär av diarré
Infektiös kolit - mer diarréer
Behandling
Enligt riktlinjer sker inläggning vid komplicerad divertikulit samt vid okomplicerad divertikulit i kombination med något av följande: feber > 38° C, takykardi, förhöjt LPK/CRP, svårbehandlad smärta, ålder > 70 år, komorbiditet (t.ex. diabetes mellitus, hjärtsvikt eller leversvikt) samt om patienten är immunosupprimerad. Om patienten saknar samtliga dessa kan behandling ske polikliniskt med snar uppföljning.
Patienter som läggs in brukar erhålla följande behandling:
Flytande föda och vila - Förbättring ses nästan alltid inom 2 - 3 dagar och då kan patienten succesivt övergå till vanlig kost.
Vätska (ringer-acetat) i.v. vid behov och
Smärtlindring: Beroende på smärtnivå, morfin kan behövas initialt.
Eventuellt antibiotika (Trim-sulfa och metronidazol) - Vid expektans ska patienten följas för att säkerställa symptomregress.
Ska följas upp med DT-kolografi och rektoskopi med frågeställning malignitet inom ca 5 veckor.
Lindrig divertikulit går ofta i spontan regress inom ett par dagar.
Behandling Vid abscess
Antibiotika och försök till dränering av abscess om abscessen är tillräcklig stor, ofta >4-5 cm. Uppföljning med DT tills abscessen försvinner.
Behandling Vid perforation / svår divertikulit
(Hincheystadium III och IV) även
Fasta inför operation
Piperacillin + Tazobactam 4 g x 3 i.v.
Operation med kolonresektion och antingen anastomos eller stomi.
Behandling Vid striktur
Operation
Komplikation
Komplikationerna drabbar upp till 15% av de med akut divertikulit, dessa kan t.ex vara:
Obstruktion - ofta partiell obstruktion relaterat till inflammation.
Perforation, blödning
Abscessbildning - bör misstänkas hos okomplicerad divertikulit som ej svarar på behandling eller försämras
Fistelbildning (2-4%)- Risk för fistel mellan t.ex tarm och urinblåsa (kolovesikal fistel). Gas från tarmen kommer då in i urinblåsan vilken ger skummig urin (pneumaturi). Tillståndet behandlas med operation med resektion av fistelbärande tarmsegment.
Komplicerad divertikulit med komplikationer har en mortalitetsrisk på ca 1-5%
