Anemi Flashcards
Anemi
Definitioner
Anemi - Minskad koncentration Hb i blodet. Vad som definieras som anemi är beroende av ålder, kön och eventuell graviditet:
Män: <136 g/l
Kvinnor: Hb <119 g/l
Gravida: Hb <110 g/l
Barn: skiljer sig beroende på ålder. Direkt vid födseln är Hb normalt sett Hb >150 g/l, medan en 9-åring bör ha ett Hb >110 g/l.
Hemoglobin - Koncentrationen av hemoglobin i helblod
Hematokrit - Procent av blodvolymen som utgörs av erytrocyter, erhålls genom centrifugering av blodprov.
Tänk på att det inte räcker att endast bedöma Hb-värde. Värdet måste ställas i relation till varje individ.
Etiologi
Ökade förluster (blödning)
Akut eller kronisk blödning - Kan t.ex. bero på ulcus eller koloncancer (se → Järnbristanemi)
Hemoglobinopatier
Menorragi
Hemolys
Minskad tillgång till järn
Kronisk inflammation
Inflammation uppreglerar hepcidin och inhiberar ferroportin, vilket leder till minskat järnupptag i tarmen och att järnet inte kan transporteras ut från makrofager. Detta tror man är ett sätt för kroppen att minska järntillgången för eventuella mikroorganismer.
Järnfattig kost
Minskat upptag från tarmen - T.ex. resektion av distala ileum, celiaki, IBD
Sänkt benmärgsaktivitet/Minskad produktion
Kronisk inflammation
Alkoholmissbruk
Cytostatika
Aplastisk anemi
MDS
Leukemi
B12- och folatbrist - Krävs för erytropoes
Njursvikt och brist på EPO
Orsaker till högre Hb-värden
Rökning - Ökar Hb då ökade nivåer av kolmonoxid leder till minskat syrgas leverans vilket leder till kompensatorisk höjning
Läkemedel - T.ex. androgener och SGLT2-hämmare
Dehydrering/Hypovolemi
Höga höjder
Klassifikation
Grad av anemi
Allvarlig anemi: Hb <80 g/l
Moderat anemi: Hb mellan 80-100 g/l
Diskret anemi: Mellan 100 och referensvärde
Typ av anemi
En anemi kan även beskrivas utifrån bakomliggande orsak t.ex.
Järnbristanemi
Sekundäranemi
Hemolytisk anemi
Mean cellular volume (MCV) - Klassificering utifrån erytrocyternas storlek:
Högt MCV → Makrocytär anemi
Normalt MCV → Normocytär anemi (vanligast)
Lågt MCV → Mikrocytär anemi
Symptom och kliniska fynd
Hur tydliga symptomen är beror på hur länge anemin pågått. Vid anemi på grund av blödning kan symptomen vara tydligare än vid en sekundäranemi som uppstått under längre tid. Olika patienter uppvisar symptom vid olika låga Hb-värden, men generellt kan man säga att vid Hb 70 g/l så uppvisar nästan alla patienter symptom. För en majoritet uppträder symtom dock tidigare än så. Symptom är t.ex:
Andfåddhet vid ansträngning
Takykardi - Kompensatorisk takykardi kan uppkomma vid Hb <100
Muskelsvaghet
Huvudvärk
Trötthet
Yrsel
Blodtrycksfall
Palpitationer
Angina pectoris
Anamnes
Graviditet?
Kosthållning?
Andra symptom? - Viktförlust, nattliga svettningar, feberepisoder kan tala för allvarlig bakomliggande sjukdom
Bakomliggande kronisk sjukdom så som njursvikt eller RA? Kan tala för sekundär anemi.
Debut?
Förändrade avföringsvanor?
Svartfärgad?
Blodig avföring?
Förändrade menstruationer?
Andra blödningskällor?
Läkemedel - T.ex. NSAID och kortison medför ökad risk för ulcus och GI-blödning. Antikoagulantia → ökad blödningsbenägenhet.
Hereditet och etnicitet - Thalassemi och sicklecellsanemi är vanligare i t.ex. Afrika och medelhavsländerna
Status
BT, puls, hjärt- och lungauskultation
Bukstatus - Palpera lymfkörtlar, lever och buk för att hitta eventuella resistenser eller hepatomegali. Viktigt att inkludera per rektum undersökning.
Ikterus talar för hemolys eller leversjukdom
Blek konjunktiva är ett tidigt tecken på anemi. Kan ses vid ett Hb på ca 90 g/l.
Neurologstatus - B12-brist, alkoholism?
Initial provtagning
Relevant provtagning är beroende av patient och möjliga differentialdiagnoser efter anamnes och status. För gravida kvinnor kan t.ex. Hb + ferritin vara fullt tillräckligt. Följande prover är ett bra första steg vid anemiutredning av vuxna män och postmenopausala kvinnor:
Hb - Bra första steg för att upptäcka att anemi föreligger
SR, CRP, LPK, TPK - Infektion/inflammation kan ge sekundäranemi
Ferritin - Viktigaste provet för att identifiera järnbristanemi. Tänk på att ferritin är ett akutfasprotein som stiger vid inflammation och att det kan ge falskt högt ferritin.
Retikulocyter: Retikulocyterna speglar nybildningen av erytrocyter. Benmärgen kan vid normala fall öka sin produktion av erytrocyter femfaldigt. Låga vid nedsatt produktion (t.ex. vid brist på byggstenar såsom järn, B12, folat eller koppar), höga vid hemolys och vid blödning med kompenserad ökad produktion.
Faeces-Hb - Särskilt på äldre eller vid misstanke om blödning
ASAT, ALAT, ALP
Ev. DAT eller Coombs test - Vid misstänkt autoimmun hemolytisk anemi kan blodprovet bekräfta diagnosen
MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) - Värde som visar om det är en hypokrom, hyperkrom eller normokrom anemi. Tillför i normalfallet inget extra värde utöver MCV. I vissa fall kan det dock ge information om det föreligger en sekundäranemi eller järnbristanemi. MCHC är oftast lägre vid järnbristanemi och talassemi än vid sekundäranemi.
Mean corpuscular volume (MCV) - Ger maximalt utslag om anemin pågått minst 120 dagar (tiden det tar för utmognad av erytrocyter). Viktigt prov för att identifiera bakomliggande orsak och fortsatt utredning. Används för att dela in anemier i mikrocytär, normocytär och makrocytär anemi.
Anisocytos (ökad red cell distribution width “RDW”) - Onormal storleksvariation hos erytrocyter, dvs en samtidig förekomst av mikro- och makrocytos. Vid anisocytos kan MCV (medelvolymen) “felaktigt” vara inom referensvärdet och detta ses vid t.ex. samtidig järnbrist och B12-brist. Ses tydligt i färgat blodutstryk.
Mikrocytär anemi
Mikrocytär anemi (MCV <80)
Vid samtidigt låga retikulocyter
se → Järnbristanemi
se → Sekundäranemi - Ofta påverkade inflammationsparametrar
Vid samtidigt höga retikulocyter
Hemoglobinopati/Thalassemi - Ursprungsland? Familjeanamnes?
Mikrocytär anemi är nästan alltid sekundäranemi eller järnbristanemi!
Normocytär anemi
Normocytär anemi (MCV 80-100)
Normala reticulocyter - Ökad plasmavolym
Graviditet
Överhydrering
Vid höga reticulocyter
Akut blödning
Hemolys
Vid låga reticulocyter - Detta är en lurig kombination som kan innebära risk för svårdiagnosticerad och allvarlig bakomliggande sjukdom
Njurinsufficiens (epo-brist) - Vanligaste orsaken till normocytär anemi (se → Sekundäranemi)
Järnbristanemi + perniciös anemi (B12 -brist) - En liten luring att se upp med
Benmärgspåverkan - Toxisk eller på grund av sjukdom (t.ex. leukemi)
Fortsatt utredning:
B12, folat, reticulocyter, blodutstryk, kreatinin, proteinelektrofores
Vid misstanke om hemolys tas LD (högt), haptoglobin (lågt) och bilirubin (högt)
Haptoglobin är det känsligaste provet för att påvisa hemolys
Remiss till specialist vid oklar diagnos eller misstanke om benmärgspåverkan.
Makrocytär anemi
Makrocytär anemi (MCV >100)
Låga retikulocyter
B12-brist - Ofta kraftigt förhöjt MCV
Folsyrabrist - Ofta kraftigt förhöjt MCV
Vissa benmärgssjukdomar - T.ex. MDS och myelom
Alkoholmissbruk - Högt MCV på grund av alkoholens toxiska effekt på benmärgen
Leversjukdom
Cytostatikabehandling och andra läkemedel som interfererar med DNA-syntesen och hämmar celldelningen (t.ex. immunsuppressiva läkemedel som Azatioprin).
Höga retikulocyter
Blödning
Hemolys
Fortsatt utredning:
Perifert blodutstryk, B12, folat, haptoglobin, LD, bilirubin, TSH, T4 och Gamma-GT + penetrera alkoholanamnes
Fortsatta utredning och behandling beror på trolig bakomliggande orsak
Proteinelfores kan tas vid högt MCV och/eller vid nedsatt eGFR eller hyperkalcemi
Differentialdiagnoser
Järnbrist
Blödning
Hemolytisk anemi
Thalassemi
Sekundäranemi
B12 brist
Hypotyreos
Toxisk påverkan på benmärg
Benmärgsinsufficiens
Folsyrabrist
Behandling
Behandla bakomliggande orsak (Se länkar under diagnostik)
Blodtransfusion - Vid uttalad anemi (ca <60-65 g/l). Behovet av transfusion styrs även av patientens upplevda besvär och vid cirkulatorisk påverkan eller organischemi kan högre Hb-värden vara indicerade. För varje enhet blod kan Hb förväntas stiga med ca 10 g/l (förutsatt inga pågående förluster)
