Ischemisk stroke

Question 1

Epidemiologi - ischemisk stroke?

Answer 1

Drabbar årligen 25-30 000 svenskar, varav ungefär 20 000 förstagångsinsjuknande

Medelålder vid insjuknande är 75 år. 20% är under 65 år och i denna grupp finns ofta annan bakomliggande orsak t.ex. vaskulit, SLE eller intravenöst missbruk

I Sverige drabbas någon av stroke var 17-20:e minut
Stroke kostar svenska vårdsystemet ca 13,5 miljarder sek/år

Question 2

Etiologi - Ischemisk stroke?

Answer 2

1. Emboli 30% - Vanligt och farligt. Ofta plötsliga symptom med maximal funktionsbortfall vid debut. Ger ofta upphov till stora skador och stora proppar. T.ex. vid förmaksflimmer.
2. Storkärlssjukdom 25% - Trombos orsakad av aterosklerotisk förändringar i kärlväggen. Obstruktionen kan ske akut eller gradvist över tid. Drabbar ofta större extrakraniella samt intrakraniella kärl.
3. Lakunära infarkter 20% - Infarkter orsakade av blodproppar i små kärl, förekommer framförallt centralt i hjärnan, t.ex. i vit substans och basala ganglier
4. Övrigt och idiopatiskt 25%

• Arteriell dissektion
• Fibromuskulär dysplasi
• Vaskulit
• Sinustrombos
• Koagulationsrubbningar
• Migränrelaterat
• Ischemisk stroke står för 85% av strokefallen.

Question 3

Patofysiologi - ischemisk stroke

Answer 3

De kliniska symptomen och nervcellsskador som uppträder vid stroke beror på att delar av hjärnan inte får tillräckligt med syre och glukos.

Glukos måste tillföras konstant eftersom det saknas energireserver i hjärnan. Blodflödet till hjärnan är i normalfallet i stort sett konstant, ca 50-60 ml/100 g hjärnvävnad/min, vilket är ca 15-20% (750 ml) av hjärtminutvolymen i vila.

Blodflödet till hjärnan påverkas inte nämnvärt av svängningar i blodtrycket på grund av autoregulation.
Normalt sett kan hjärnan hålla ett konstant blodflöde när MAP håller sig inom intervallet 60-150mmHg.
Autoregulationen uppnås genom flera samtidiga mekanismer varav en är att glattmuskulatur i kärlväggen kan svara mycket snabbt på ändringar i perfusionstryck genom att kontrahera eller att relaxera.

Vid stroke störs de mekanismer som styr autoregleringen vilket kan leda till att blodtryckssänkande behandling i akutskedet kan förvärra skadan på hjärnan. Blodtryckssänkande behandling ska därför initalt endast sättas in om det är nödvändigt för en eventuell trombolysbehandling (nytta kontra risk).

Question 4

Beskriv Ischemiska trösklar?

Answer 4

• Oligemi (ca 25 ml/100 g hjärnvävnad)

Sänkt funktion men hjärncellerna överlever, det förekommer en hög grad av anaerob metabolism och det bildas laktat

Penumbra -
Vid 10-20 ml/100 g hjärnvävnad kan nervcellerna inte längre förmedla impulser. Cellerna överlever en viss tid men dör efterhand. Dessa celler befinner sig i periferin av det infarkterade området och erhåller syre och glukos från kollaterala kärl. Det är framförallt dessa hjärnceller man vill rädda med snabb behandling

Infarkt - <10 ml/100 g hjärnvävnad - Nervcellerna klarar inte av att upprätthålla elektrolyt- och jongradient mellan cellernas in- och utsida vilket gör att cellerna snabbt dör → Irreversibel skada

Question 5

Faktorer som påskyndar nervcellsskada?

Answer 5

1. Frisättning av glutamat (excitatorisk transmittor substans) som sker vid ischemi
2. Svullnad och ödem
3. Acidos
4. Förhöjd temperatur
5. Hög blodglukosnivå
6. Epileptiskt anfall

Question 6

Riskfaktorer som inte går att påverka?

Answer 6

1. Ålder - Risken ökar exponentiellt med åldern (5x ökad risk var 20:e år)
2. Kön - Bland den yngre delen av befolkningen löper kvinnor högre risk att drabbas medan män drabbas i något högre grad i högre åldrar. Totalt sett drabbas kvinnor oftare på grund av en längre medellivslängd.
3. Genetik/Ärftlighet - Kan dock ses som en överlappande kategori mellan påverkbara och ej påverkbara faktorer. Detta då man sett att många genetiska faktorer kan påverkas av yttre omständigheter.
4. Etnicitet - Högre risk för mörkhyade

Question 7

Påverkbara riskfaktorer?

Answer 7

1. Hypertoni - Den viktigaste riskfaktorn att behandla! Ca 65% av alla strokepatienter har hypertoni och risken för stroke ökar med ca 35% vid ett systoliskt blodtryck på 140 mmHg jämfört med 130 mmHg. Strokerisken minskar vid välbehandlad hypertoni!
2. Rökning - Ca 2,6 gånger ökad risk bland rökare.
3. Alkoholkonsumtion
4. Hjärtsjukdom - Framförallt förmaksflimmer, klaffel, hjärtinfarkt. Utred med telemetri.
5. Diabetes
6. Livsstil - Diet, obesitas (särskilt bukfetma) och stillasittande
7. Ateroskleros och hyperkolesterolemi - Hyperkolesterolemi ökar risken för ateroskleros

Question 8

Vid påverkan på A. cerebri media?

Answer 8

Motorisk och sensorisk påverkan

1. Kontralateral pares och/eller känselnedsättning - Oftast mer uttalat i arm än ben
2. Central facialispares - Oftast övergående

Högre cerebrala funktioner

—–> I dominant hemisfär (oftast vänster)

2. Afasi (kan ej tala)
3. Apraxi (felaktigt rörelsemönster)
4. Agnosi (kan ej känna igen saker)
5. Akalkyli (kan ej räkna)
6. Alexi (svårigheter att läsa)

—–> I icke-dominant hemisfär (oftast höger)

1. Störningar i spatial perception
2. Avvikande språkbruk
3. Neglekt
4. Personlighetsförändring

Ögonsymptom

1. Kontralateral homonym hemianopsi
2. Monokulär blindhet, amaurosis fugax

3.Deviation conjugée – Blickriktning åt den sjuka sidan

Question 9

Vid påverkan på A. cerebri anterior (kontralaterala symptom)?

Answer 9

Skada i a. cerebri anterior är mer sällsynt (ca 2%) och ger symptom framförallt från nedre extremitet:

1. Hemipares
2. Hemianestesi
3. Språkrubbning (mutism)
4. Nedsatt initiativförmåga

Question 10

Skada i vertebrobasilarisområdet?

Answer 10

1. Medvetanderubbning och/eller andningspåverkan
2. Ipsilateral cerebellär, kranialnervs- och hjärnstamspåverkan

• Ataxi
• Nystagmus
• Yrsel – Viktig att differentiera mellan central och perifer yrsel
• Påverkan på balans
• Svalg- och tungpares
• Dysartri
• Dysfagi – Kan ej svälja. Detta går oftast tillbaka men en liten del patienter behöver PEG

Kontralaterala motoriska och sensoriska bortfall

Question 11

Specifika vertebrobasilarisskador?

Answer 11

1. Wallenbergs syndrom
   Infarkt i laterala delen av medulla oblongata som ses vid ocklusion av PICA eller vertebralis. Karakteristisk symptombild vid Wallenbergssyndrom:

• Yrsel
• nystagmus
• Kräkningar
• hicka
• Heshet
• svalgpares, ev smärta från halsområdet’
• Ipsilateral dystaxi och fall
• Korsat spinothalamicussyndrom:
  Kontralateral nedsättning av smärta och temperatur i armar och ben
• Ipsilateral nedsättning av smärta som temperatur i ansiktet
• Ipsilateralt Horners syndrom

2. Basilarisocklusion (eller blödning) – Kan ge en bilateral hjärnstamsskada

• Djup vakenhetssänkning, andningspåverkan
• Mios med pin-point pupils men med bevarad ljusreaktion
• Annan kranialnervspåverkan
• Bilateral positiv Babinskis
• Patologiskt dockhuvudtest

3. AICA-syndrom - Som vid Wallenbergssyndrom men med perifer facialispares och utan heshet. Kallas även lateral inferior pons syndrom

Question 12

Diagnostik - Generellt vid ischemisk stroke?

Answer 12

Stroke karakteriseras av akut insjuknande i fokala neurologiska symptom. Diagnosen är klinisk. Anamnes och status kartlägger lokalisation, utesluter differentialdiagnoser och fastställer typ av stroke. DT görs för att verifiera, men man kan oftast inte se någon förändring de första 24 timmarna om det inte är en mycket stor infarkt eller en blödning.

1) Kartlägg symptom och lokalisation 2) Uteslut differentialdiagnoser
3) Fastställ huvudtyp (blödning eller infarkt)
4) Fastställ bakomliggande orsak
5) Bedöm funktionella konsekvenser och rehabiliteringsbehov

Question 13

Anamnes vid ischemisk stroke?

Answer 13

1. Tidpunkt för första symptom och förlopp (akut/progress av symptom/fluktuation). Debuttid är viktigt för att avgöra om trombolys kan bli aktuell!

—> Maximala symptom vid debut talar för embolikälla medan fluktuerande förlopp kan tala för trombosrelaterad stroke.

2. Riskfaktorer, symptom, tidigare sjukdomar (tidigare TIA?) och läkemedel (bedöm blödningsrisk)
3. Trauma?

Question 14

Status vid ischemisk stroke?

Answer 14

1. Neurologiskt status
2. Somatiskt status - Glöm inte auskultera hjärta, karotider (karotisstenos) och följ blodtryck kontinuerligt. Nackstyvhet och feber?
3. NIH stroke-skala (NIHSS) - Se bild. Bra bedömningsmall för att bedömma allvarlighetsgraden. Skall särskilt användas inför en eventuell trombolys. 0p = ingen neurologisk påverkan, 42p är max.

Question 15

Klinisk kemi - ischemisk stroke?

Answer 15

1. Blodstatus (Hb, LPK, TPK etc)
2. PK och APTT - Blödningsrisk?
3. B-glukos - Hypoglykemi kan ge neurologiska symptom. Hyperglykemi är en predisponerande riskfaktor
4. Elstatus (Na, K, Krea)
5. Leverstatus
6. Blodgruppering/Bas - Viktigt vid ev trombolys
7. CRP
8. Lipidstatus - Riskfaktor
9. Troponin T
10. SR - För att utesluta t.ex. vaskulit eller SLE hos yngre patienter

Question 16

Bilddiagnostik - ischemisk stroke?

Answer 16

1. EKG och telemetri i minst ett dygn. Detta görs för att hitta okända flimmer.
2. Akut DT-hjärna (alt MR) på alla inom 24 timmar för att bekräfta/utesluta blödning. Bilddiagnostik ger även differentialdiagnostisk hjälp och information för ställningstagande till trombektomi.

— >Hyperdense vessel sign: Tromben syns på DT som ett ljust fenomen som följer kärlets gång. Ses i 30-40% av fallen med tromb i MCA.

3. DT-angiografi - görs vid strokelarm, om patienten är aktuell för trombektomi eller misstänkt dissektion. Visar stenoser och ocklusioner (infarkt) samt AVM och aneurysm (blödningskälla)
   DT perfusion kan användas inför ev. mekanisk trombektomi.
4. Halskärlsdoppler vid symptom från carotisterritoriet
5. UCG/TEE om patienten är yngre än 55 år och/eller om fynd innebär ändrad behandling

Question 17

Differentialdiagnos - ischemisk stroke?

Answer 17

1. Epileptiskt anfall – ett partiellt komplext anfall kan ge pares som ser ut som stroke. Stroke kan även börja med ett epileptiskt anfall och man kan också få EP efter flera år pga att man har haft en stroke.
2. Intrakraniell expansivitet (tumör) – oftast långsamt progredierande sjukdom som tar flera veckor. Hjärntumör är det vanligaste.
3. Infektionssjukdom med systempåverkan – bakteriell meningit eller herpesencefalit.
4. Metabol störning, t ex hypoglykemi och hyponatremi. Man tar alltid blodsocker på alla strokepatienter. Lågt natrium (under 118 mmol/L) ger kramper.
5. Annan neurologisk sjukdom, t.ex. multipel skleros
6. Borrelia – Kan ge perifer facialispares som enda symptom, eller dåligt minne. Tacksamt att behandla.
7. Migränaura eller temporalisarterit.

Question 18

Behandling , generellt vid ischemisk stroke?

Answer 18

Vid akut insjuknande i ischemisk stroke handlägger man oftast enligt protokoll för “rädda hjärnan” (följ lokala riktlinjer). Att säkerställa ett standardiserat arbetssätt är avgörande för att snabbt identifiera de patienter som är kandidater för trombolys och/eller trombektomi. Varje minut av upphörd blodcirkulation medför ökad celldöd. Ju snabbare reperfusionsbehandling kan ges desto större är möjligheten att minska framtida sequele.

Question 19

Handläggning vid ischemisk stroke?

Answer 19

1. ABCDE + provtagning
2. Är det stroke?
3. Fastställ huvudtyp (intracerebral blödning eller ischemisk stroke)
4. Akut behandling och observation
5. Utred genes
6. Eftervård och rehabilitering - Exempelvis

• Aggressiv lipidbehandling för att få ner kolesterol till <4,5 mmol/L och LDL-kolesterol på <1,4 mmol/L
• God diabeteskontroll är viktigt - hyperglykemi är förenad med försämrad prognos
• Adekvat hypertensiv behandling (ACE-hämmare, kalciumblockerare eller ARB, betablockare är sämre profylax mot stroke).
• Trombocythämmande behandling skiljer sig om med avseende på om stroken är embolisk eller icke-embolisk, NIHSS-poäng samt patientens riskprofil.

Förstahandsbehandling vid icke-embolisk ischemisk stroke där NIHSS ≤3 samt högrisk-TIA är ASA 75 mg x1 + klopidogrel 75 mg x1 i 3 veckor. Därefter klopidogrel 75 mg x1 i monoterapi, andrahandsbehandling är ASA 75 mg x1 + dipyridamol 200 mg x2.

För patienter som inte tolererar vare sig kombinationen ASA + Dipyridamol eller klopidogrel föreslås ASA i monoterapi.

Förstahandsbehandling vid icke-embolisk ischemisk stroke där NIHSS >3 är klopidogrel 75 mg x1 i monoterapi eller ASA 75 mg x1 + dipyridamol 200 mg x2.

Vid stroke som beror på emboli från hjärtat (t.ex. förmaksflimmer) ges istället NOAK/Waran.

Ge råd om motion eftersom personer med hypertoni enligt FYSS bör rekommenderas regelbunden fysisk aktivitet som en av flera åtgärder för att sänka blodtrycket.

Informera om vikten av rökstopp och undvikande av alkohol

Question 20

Behandling vid ischemisk stroke?

Answer 20

1. Trombolys eller trombektomi - Trombolys ska INTE ges om >4,5 timmar sedan symptomdebut eller senast patienten var symptomfri (se → Trombolys och trombektomi för indikationer/kontraindikationer för respektive behandling)
2. Behandla feber, förhöjt B-glukos (<7-8 mmol/L), infektioner och hypoxi. Förhöjt B-glukos är förknippad med dålig prognos, bl.a. pga. ökad metabol acidos från anaerob metabolism, fria radikaler och ökad permeabilitet i blodhjärnbarriären.
3. Blodtrycket brukar i akutskedet vara högt och detta är något som accepteras. Blodtryck <220/120 mmHg accepteras. När den akuta fasen är över ska dock blodtrycket behandlas aggressivt. (Detta gäller patienter som EJ behandlats med trombolys då trombolysbehandade patienter ska ha bättre blodtryckskontroll för att undvika blödning).
4. Så tidig aktivering och rehabträning som möjligt
5. Fullgod nutrition, undvik glukoslösningar första dygnet pga att det ökar laktatproduktionen som inte är bra för hjärnans celler. Ge enteral nutrition via Clinifeedingsond (efter 2-3 dygn)
6. Om ischemisk infarkt ska man gå in med ASA (300-500 mg första dygnet, därefter 75 mg x 1)
   Ischemisk stroke kan omvandlas till en hemorrhagisk infarkt

Question 21

Viktigt även att tänka på?

Answer 21

1. Behandla eventuell bakomliggande orsak t.ex. immunosupprimerande behandling om vaskulit
2. Ej bilkörning på 6 månader efter ett strokeanfall
3. Viktigt med tidig rehabilitering
4. Sjukskrivning minst 2 månader på grund av trötthet/hjärntrötthet

Question 22

Beskriv trombolys?

Answer 22

Innebär att man ger en plasminogenaktivator, alteplas (Actilyse), som omvandlar plasminogen till plasmin. Plasmin bryter ned fibrin vilket löser upp proppen.
Time is brain - Under en akut ischemisk stroke dör det ca 2 miljoner nervceller per minut
Vid behandling inom 90 minuter är NNT (number needed to treat) <4 för att få en patient med ett signifikant bättre resultat.
Efter 4,5-6 timmar har NNT ökat till >45
NNT är antalet patienter som måste behandlas för 1 patient skall ha nytta av behandlingen.

Blodtrycket bör inte överstiga 185 systoliskt eller 110 diastoliskt i anslutning till trombolys eller en vecka därefter. Blodtryck som med rimliga doser blodtrycksänkande medicinering ligger däröver är kontraindikationer för trombolys. Trandate och catapresan är beprövade alternativ.
Patients delay gör att många patienter inte får behandling i tid. Viktigt med information till allmänheten så att fler söker vid strokesymptom
Door to needle - Tiden från att patienten kommer in till sjukhus till trombolysstart är mycket viktig. Mycket arbete pågår för att korta den tiden och ofta finns det snabbspår med ett optimerat flöde för strokepatienter. Denna tid ska inte överstiga 30 minuter.
Indikationer för trombolys
Ålder ≥18 år
Klinisk ischemisk stroke
Radiologi har uteslutit intrakraniella kontraindikationer (blödning, omfattande infarkt >1/3 av hemisfären, malign hjärntumör/metastas)
Trombolys kan påbörjas inom 4,5 h efter symptomdebut
Patienten ska ge samtycke till behandling. Om patienten ej är beslutsmässig förutsätts samtycke.
LMWH kan ges 24 h efter stroke/blödning.
Trombolys är vanligare än trombektomi. Trombektomi ersätter oftast inte trombolys.

Question 23

Kontraindikationer vid trombolys?

Answer 23

Intracerebral blödning (absolut kontraindikation) – Direkt livshotande att behandla med trombolys, .
Hög blödningsrisk/pågående antikoagulantiabehandling - Gäller warfarin och alla övriga direktverkande antikoagulantia (sk NOAK). Om patienten tagit sina läkemedel ska man inte ge trombolys, men vi vet att compliance brister och om ett akut PK INR är under 1,6 kan man ge trombolys. När det gäller NOAK, kan man överväga trombolys om patienten inte tagit sin tablett de senaste 12-24 timmarna. Dabigatran har en antidot som upphäver effekten och patienter har erhållit trombolys efter reversering av dabigatraneffekten med Idarucizumab (Praxbind).
Insjuknandetid, >4,5 timmar från symptomdebut - Trombolys ska undvikas om man inte är helt säker på att det är mindre än 4,5 h sen symptomdebut.
Var insjuknandet bevittnat?
Vid wake-up, när var patienten senast frisk?
Medvetslöshet – Går inte bedöma NIHSS och effekten kan inte utvärderas.
NIHSS >25 (relativ kontraindikation) - Talar för en mycket utbredd stroke, risk för hemorragisk omvandling, men som alltid får man väga risken mot nyttan.
Blodtryck >185/110 trots akut behandling med i.v. antihypertensiv medicinering, t.ex. Trandate.
Skallskada eller stroke senaste 6 veckorna
Hög ålder är INTE en kontraindikation – Det finns fleråriga data på att effekten överväger risken även hos patienter över 80 år.

Question 24

Beskriv tromboektomi?

Answer 24

Trombektomi - En snara förs in och drar ut proppen
Indikationer för trombektomi
Ischemisk stroke där trombektomi kan inledas senast 6h efter insjuknande (har tidigare varit gränsen, numera inom 24h om radiologisk undersökning kan påvisa räddningsbar hjärnvävnad). Efter individuell bedömning kan denna gräns förlängas, speciellt vid infarkt i bakre cirkulationen.
Wake-up stroke eller pågående behandling med antikoagulantia
NIHss >6p
Radiologi har uteslutit intrakraniell blödning som orsak till symptomen
Central kärlocklusion i hjärnan på CT-angio
Fördel: Kan användas upp till 24h timmar efter insjuknande (trombolys 4,5 timmar).
Data talar starkt för att patienter som trombolyserats har stor nytta av uppföljande trombektomi om propp fortsatt påvisas.
Nackdel: Sämre effekt på äldre människor (ges sällan till patienter >80 år)
Kontraindikationer för trombektomi
Ringa symptom
Komorbiditet/övriga medicinska förhållanden som gör att behandlingen inte är till nytta för patienten
Ogynnsamm radiologisk bild (ex. utbredda infarkter)

Question 25

Komplikationer vid ischemisk stroke?

Answer 25

Depression
Förlorad muskelkontroll och/eller förlamning
Kognitiv funktionsnedsättning
Talproblem
Trötthet
Dysfagi
Personlighetsförändringar
Förkortad livslängd

Question 26

Hemorragisk omvadnling, innebär?

Answer 26

Definition: Infarkt där det börjar blöda, störst risk efter några dagar.
Symptom: Försämring efter infarkt. Kan hända både med och utan trombolys.
Diagnos: DT/MR
Riskfaktorer:
Stor infarkt
Diabetes/högt b-glukos
Högt blodtryck
Behandling: Kirurgi vid behov. Stor lambå, t.ex. hemikranektomi, förbättrar överlevnad och funktionsnivå.
Komplikationer: Inklämning

Question 27

Primärprevention - ischemisk stroke?

Answer 27

Förmaksflimmer - NOAK eller waran enligt CHA2DS2-VASc
Hypertoni - Behandla hypertoni då det är den enskilt viktigaste riskfaktorn för stroke
Lipider - Behandling av högt totalkolesterol och LDL med statiner förespråkas av de flesta. Dock är sambandet mellan lipidrubbningar och hjärninfarkt inte lika starkt som för hjärtinfarkt
Diabetes - Patienter med diabetes har dubbelt så hög risk att drabbas av en ischemisk stroke. Viktigt med god glykemisk kontroll!
Livsstilsråd - Kostråd (ej överdrivet saltintag), minska eventuellt hög alkoholkonsumption, fysisk aktivitet och viktminskning vid övervikt är faktorer som minskar risken för stroke.
Patienter med asymptomatisk karotisstenos bör undersökas med avseende på riskfaktorer som är behandlingsbara

Question 28

Sekundärprevention vid ischemisk stroke?

Answer 28

Livsstilsråd - Se ovan
De flesta patienter som drabbats av stroke/TIA bör få:
Hypertonibehandling - Blodtrycket skall sänkas efter den initiala fasen till en lägre nivå än vad patienten hade innan strokeinsjuknandet (gäller även de med lågt blodtryck).
Antitrombotisk behandling
Antikoagulantia - om kardiell embolikälla. NOAK är förstahandsval förutom om pat har mekanisk aortaklaff eller grav njursvikt då man väljer waran.
Trombocythämmare - om ej kardiell embolikälla. Finns 3 olika alternativ.
ASA
Klopidogrel
ASA + dipyridamol
Statiner
Karotisendarterektomi kan vara indicerat vid symptomgivande stenosgrad >50% och bör utföras <2 veckor efter TIA och minor ischemisk stroke samt 4-6 veckor efter major stroke