infective endocarditis Flashcards
איפה מפתחת אנדוקרדיטיס בלב - 3
מסתם תותב
איזורים של היצרות מסתמית
מסתם נטיבי
איזה שני סוגי אנדוקרדיטיס יש מבחינת זמן התפתחות?
- מה ההסתמנות של כל אחד מבחינת:
- מהירות
- נגעים חוץ לבביים
- מהירות השינויים הלבביים
- 3 חיידקים שיותר אופיניים לאנדוקרדיטיס אקוטי ו4 שיותר אופיינים לסאב אקוטי
- אוקטי - התפתחות מהירה של תסמינים לבביים ונוכחות של נגעים חוץ לבביים. אופייני: סטאפ ארוס, סטרפ בטא המוליטי, פניאומוקוק
- סאב אקוטי - התפתחות יותר איטית של תסמינים לבביים והיעדר תסמינים חוץ לבבביים. הנפוצים: קוקסילאה ברונטי, ברטונלה, סטרפ וירידנס, אנטרוקוק
גורמים חיידקיים נפוצים לאנדוקרדיטיס:
- איזה חיידקים גראם שליליים?
- גראם חיוביים:
- שניים שמגיעים מדרכי הנשימה העליונו
- אחד שמגיע ממערכת העיכול
- אחד שמגיע ממערכת הג’ניטו-אורינארית
חיידקים נוספים:
- איזה עוד סוג של סטאפ?
- איזה 2 סוגים של סטרפ?
3 הזיהומים הכי נפוצים כ health care associated
מה 2 החיידקים הכי נפוצים שהם community aquired
- HACEK
- גראם חיוביים:
- strep viridans, staph aureus
- strep gallalyticus
- enteroccocus
COns
פניאומוקוק, בטא המוליטיק
- סטאפ ארוס, סטאפ קואגולז נגטיב, אנטרוקוקוס
- סטרפטוקוק, סטאפ ארוס
מה 5 החיידקים של HACEK
המופילוס agrregatibacter cardiobacterium Eikenella kingella
what is PVE Vs NVE? - מה המחוללים הנפוצים ל PVE - בחודשיים אחרי הניתוח - 4 - 2-12 חודשים אחרי הניתוח - יותר משנה אחרי הניתוח - מה מאפיין בסטאפ קואגולז נגטיב האלו?
- אנדוקרדיטיס על מסתם תותב לעומת מסתם נטיבי
- PVE:
- חודשיים אחרי הניתוח -זיהום נוקוזומיאלי: פטריות, מתגים גראם שליליים, סטאפ ארוס, סטאפ קואגולז נגטיב
- 2-12 חודשים אחרי - סטאפ קואגולז נגטיב
- כמו של NVE
- שהם עמידים למתיצילין
מה זה CIED endocarditis?
- מה 2 הגורמים העיקריים?
- איך אפשר לחלק את החולים מבחינת זמן הופעת המחלה אחרי ההשתלה?
אנדוקרדיטיס בinplantable electronic device
- סטאפ ארוס וסטאפ קואגולז נגטיב
- שליש 4 חודשים אחרי ההשתלה שליש 4-12 ושליש אחרי יותר משנה
איזה אנדוקרדיטיס נפוץ במזריקי סמים?
איזה 4 מחוללים?
- פולימיקרוביאלי
- סטאפ ארוס
- פסיאודונומונס
- םטריות
גורמים לאנדוקרדיטיס עם תרבית שלילית
- הגורם הכי נפוץ?
- חיידקים שיכולים שלא לצמוח בתרבית? - 4
- גורמים לא זיהומיים - 2
- Partialy treated
- קוקסיאלה בורנטי, ברטונלה, חלק מהסטרפטוקוקים, HACEK
- libman sacks endocarditis, מיקסומה עלייתית
פתופיזיולוגיה של אנדוקרדיטיס:
- מה הנידוס שנוצר לפני חדירת החיידק? ממה נוצר?
- איך מגיע לשם החיידק?
- דוגמא לחיידק יוצא דופן שלא צריך נידוס?
יש וגיטציה לא זיהומית בגלל מצב היפרקואגולבלי כמו לופוס, אפלה, סרטן או בגלל פגם באפיתל כמו שיש בסטנזוס של המסתם
אחכ יש בקטרמיה בדם והחיידק מתיישב בתוך הוגיטציה
סטאפ ארוס
3 החיידקים הכי נפוצים שגורמים לאנדוקרדיטיס על מסתם נאטיבי
אנטרוקוקודס
סטאפ ארוס
CONS
התסמינים באנדוקרדיטיס נגרמים בגלל 4 מנגנונים עיקריים:
- תהליך דלקתי נרחב בגוף
- פגיעה ברקמת הלב
- תסחיפים אמבולים מזוהמים שיוצאים מהלב
- שקיעה של קומפלקסים אימוניים הנוצרים בלב
לתת דוגמא לתסמינים שנוצרים בכל מנגנון 6 4 6 3
איזה נגע נפוץ בחולים עם סטאפ ארוס אנדוקרדיטיס?
3 מאפיינים של אוסלר נודס?
האם ג’נווי ליג’נס הם כואבים
מה ההבדל בין תסמונת נפרוטית אימונית לאוטם כליה וסקולרי מאנדוקרדיטיס?
- תסמין מבני שיכול להיווצר במוח?
- 2 כיוונים בהם האניוריזמה הזו יכולה ללכת?
- איך תסתמן עם תקרע?
לעומת כל הנ”ל מה יהיו התסמינים של אנדוקרדיטיס ימני?
למה יכול לגרום אבצס לבבי?
- חום, ירידה במשקל, תחושה רעה, חולשה, מיאלגיה, ארתלגיה
- אבצס, כשל לב, איוושה חדשה, MI
- janeway lesions
sphlinter hemorrhage
זיהומים מרוחקים בעור, טחול כליות, עצם, אבצס במוח
אוטם בטחול, כליות, מוח
mitotic anerusim
conjuctival hemorrhage
osler nodes
תסמונת נפרוטית עם משלים נמוך בגלל שקיעת קומפלקסים אימוניים
roth spots
אוטם יכול לגרום לכאב מתניים והמטוריה אך לא פגיעה בתפקוד הכליה - לעומת תסמונת נפרוטית
אניוריזמה מיטוטית - אניוריזמה בעקבות היחלשות דופן כלי דם במוח - יכול להסתדר לאחר טיפול בתהליך הזיהומי או לחילופין לעבור דימום ולהסתמן עם כאב ראש ותסמינים נוירולוגיים ואז להצריך ניתוח
אנדוקרדיטיס ימני - חום ותסמינים של תסחיף ריאתי: שיעול, כאב פליאוריטי, תסנינים בריאות
heart block
מה הקריטריונים המינוריים והמגוריים בדיוק קריטריה
במגורים:
4 אפשרויות בכל מג’ורי
כמה צריך כדי לאבחן אנדוקרדיטיס בוודאות? - 3
מה ייאבחן אנדוקרדיטיס אפשרית - 2
- מגוריים:
1.צמיחה מתאימה – המתבטאת באחד מהבאים:
o צמיחה של חיידק אופייני לאנדוקרדיטיס (סטרפטוקוק וירידנס, strep gallolyticus, סטאפ ארוס, HACEK, אנטרוקוקוס) משתי תרביות שונות שנלקחו משתי דקירות שונות
o עדות לצמיחה המשכית של חיידק בדם - ע”י צמיחה של חיידק אופייני לאנדוקרדיטיס מ2 תרביות שנלקחו במרחק 12 שעות אחת מהשניה
o עוד עדות לצמיחה המשכית של חיידק מהדם - צמיחה של חיידק אופייני לאנדוקרדיטיס מ3 תרביות לפחות מתוך 4 שנלקחו כאשר הזמן בין התרבית הראשונה לאחרונה היה לפחות 1 שעה.
o תרבית אחת חיונית בלבד לקוקסיאלה ברונטי או נוגדנים igG נגד פאזה אחד בטיטר של יותר מ1:800
2. הוכחה למעורבות אנדוקרדיאלית – המתבטאת באחד מהבאים:
o וגיטציה המודגמת באקו
o דהיסנס חלקי חדש של מסתם תותב
o רגורגיטציה מסתמית חדשה
o אבצס לבבי
- מינוריים:
o קריטריון אימוני: גלומרולונפריטיס עם משלים נמוך, RF חיובי, osler nodes, roth spot
o קריטריון וסקולרי: janewaylesions, אוטמים או אבצסים באיברים מרוחקים, דימום מהקונג’וקטיבה, אניוריזמה מיקוטית
o צמיחה מתאימה שאינה עומדת בקריטריון מג’ורי
o חום מעל 38
o גורם סיכון לבבי או שימוש בסמים IV
- אבחנה ודאית: 2 מג’וריים/ 1 מגורי + 3 מינוריים/5 מינוריים
- אבחנה אפשרית: 1 מג’ורי + 1 מינורי / 3 מינוריים
מה אופן נטילת התרביות?
- אם החולה יציב או לא יציב
- האם נותנים טיפול אחר כך?
- אופן נטילת תרביות דם – לוקחים 3 סטים של תרביות ברווח של לפחות שעתיים אחת מהשניה, מדקירות שונות. אם המטופל לא סובל מאנדוקרדיטיס אקוטי וללא פגיעה המודינאמית יש להמתין עם מתן אנטיביוטיקה אמפירית עד לצמיחה מהתרביות ואם הן חוזרות שליליות לקחת עוד 2-3 סטים. אם החולה לא יציב יש לתת טיפול אנטיביוטי מיד לאחר נטילה של 3 סטים של תרביות
איזה בדיקת הדמיה היא הכי טובה לחולים עם מסתם תותב או לזיהוי סיבוכים אינטרה קרדיאליים של אנדוקרדיטיס?
TEE
טיפול באנדוקרדיטיס: - האם בדרך כלל נותנים טיפול אמפירי או לפי המחולל? * - סטרפטוקוקים: * אם רגישים לפנצילין - 3 - אם המטופל יכול לקבל פנצילין - 3 - אם יש אלרגיה קלה לפנצילין - 1 - אם יש אלרגיה קשה לפנצילין - 1 - אם רוצים שילוב של 2 תרופות * אם רגישות חלקית לפנצילין - 2 - אחד למי שיכול לפנצילין - אחת למי שלא יכול * אם עמידים לפנצילין - 2 - אחד למי שיכול לפנצילין - אחת למי שלא יכול
- אנטרוקוקים - 4
- אחד מהם מתאים לחולים עם אלרגיה לפנצילין
סטפילוקוקים:
- MSSA על מסתם נטיבי - 3
- 1 אם יכול פנצילין
- 1 אם אלרגיה קלה
- 1 אם אלרגיה קשה
- MRSA על מסתם נטיבי - 1
- MSSA על מסתם תותב - -1
- MRSA על מסתם תותב - 1
- HACEK - 2
- קוקסיאלה ברונטי - 1
- ברטונלה - 1
- לרוב נותנים טיפול לפי המחולל
סטרפטוקוקים
- רגישים לפנצילין:
- פניצילין ג’/אמפצילין/אמוקסיצילין
- צפטריאקסון
- /ונקו -
- ושילוב נוסף: צפטריאקסון או פנצילין ג’ + גנטה
- עמידים או עם רגישות חלקית לפנצילין:
- פניצילין או צפטריאקסטון + גנטמיצין - נבחר בצפטריאקסון למי שיש רגישות קלה לפנצילים
- ונקו - במי שלא יכול בטא לקטאמים
אנטרוקוקים:
- פנצילין ג’ + גנטה
- ונקו + גנטה - לחולים אלרגים לפנצילין
- אמפי + גנטה
- אמפי + צפטריאקסון
סטפילוקוקוים:
- MSS על מסתם נטיבי:
- נפיצילן, אוקסצילין, פלוקלוקסה צילין - למי שיכול פנצילין
- צפזולין אם יש אלרגיה קלה
- ונקו אם יש אלרגיה קשה
- MRSA על מסתם נטיבי
- ונקרו
- MSSA על מסתם תותב
- נפיצילין, אוקסצילין או פלוקלוקסצילין + גנטה + ריפמפין
- MRSA על מסתם תותב
- ונקו + גנטה + ריפמפים
HACEK
- צפטריאקסון
- או אמפיצילין סולבקטאם
- קוקסיאלה בורנטי - דוקסילין
ברטונלה:
דוקסילין + גנטה
5 אינדיקציות מוחלטות לניתוח:
6 אינדיקציות יחסיות לניתוח
- אי ספיקת לב בינונית קשה בעקבות האנדוקרדיטיס
- מחולל שאין טיפול טוב עבורו: ברוצלה, פטריות
- דהיסנס של מסתם מכני
- בקטרמיה פרסיסטנטית של למעלה מ7-10 ימים למרות טיפול אנטיביוטי מתאים וללא מקור זיהום חוץ לבבי
- התפשטות של הזיהום מעבר למסתם: אבצס, פיסטולה או הארט בלוק
- במסתם תותב:
- זיהום בסטאפ ארוס עם סיבוכים תוך לבביים
- התדרדרות לאחר שיפור במצב
- במסתם רגיל:
- וגיטציה היפרמובילית של מעל 10 ממ במיוחד אם שלחה תסחיפים
- וגיטציה מעל 30 ממ
- חום מעל 10 ימים ללא סיבה ברורה בחולה עם תרביות שליליות
- אנדוקרדיטיס שמגיב בצורה לא טובה בגלל עמידות גבוהה של מתג גראם שלילי או אנטרוקוק
כיסוי אמפירי
- לחולה עם מסתם נטיבי ואנדוקרדיטיס שנרכש בבית החולים או למזריק סמים
- מה הכיסוי ואיזה חיידקים רוצים לכסות כך?
- טיפול לNVE שמסתמן סאב אקוטית
- טיפול למסתם תותב שמתייצג תוך פחות משנה ואחרי יותר משנה
- טיפול בNVE
ללא טיפול אנטיביוטי קודם ועם צמיחה עקרה? - ואם יש טיפול אנטיביוטי קודם?
- ונקו + גנטה/צפפים (cefepime(
לכיסוי מרסה וגרם שליליים עמידיפ - ונקו + צפטריאקסון
- פחות משנה: ונקו + גנטה + צפפים
- יותר משנה: טיפול כמו לאנדוקרדיטיס במסתם תקין שהתרבית עקרה
- NVE עם צמיחה עקרה:
ונקו + אמפיצילן סולבקטאם /צפטריאקסון + דוקסילין - לכוון לחיידקים שהטיפול האנטיביוטי הקודם כיסה
מה צריך להוסיף לטיפול אם מדובר באנדוקרדיטיס מסוג
CIED
להוציא את המכשיר
אם לחולה יש חום מעל כך וכך זמן חובה לעשות איזה בירור
7 ימים
בירור לאבצס בלב או מקום אחר
מה המשטר של לקיחת תרביות בזיהום של סטאפ ארוס?
כל יום עד תרביות עקרות ואז שוב אחרי 4-6 שבועות
מתי ניתן להשלים טיפול בקהילה? - 4 תנאים
חולה יציב
ללא חום
צמיחות שליליות
אקו תקין
האם ניתן לכל מטופל עם אנדוקרדיטיס דילדול דם?
- 3 מקרים שכן?
- מה הדילול המועדף?
- AF עם צ’אד ואסק מתאים
- DVT
- מסתם מכאני
- לרוב קלקסאן
4 מקרים בהם צריך ניתוח היום באנדוקרדיטיס
6 מקרים של תוך 1-2 ימים
3 מקרים של ניתוח אלקטיבי תוך 7-10 ימיםן
- מתי דוחים את הניתוח?
- AR & סגירה של המסתם המיטראלע
- חולה עם בצקת ריאות או שוק בגלל פגיעה מסתמית
- אבצס בסינוס עש ולסלבה שנקרע לתוך לב ימין
- קריעה לתוך הסאק הפריקרדיאלי
- חסימת מסתם עי וגיטציה
- דהיסנס של מסתם
- AR or mr causeing CHF
- פרפורציה של הספטום
- התפשטות של הזיהון לרקמה הפרי וולוולרית
- היעדר טיפול אנטיביוטי מספק
- רגורגיטציה פרה מסתמית במסתם תותב
- חוסר תפקוד של המסתם + הישארות הזיהום אחרי 7-10 ימים של טיפול
- אנדוקרדיטיס פונגאלית
כשיש סיבוכים מוחיים של אנדוקרדיטיס
מניעה:
- 6 אינדיקציות לנטילת אנטיביוטיקה לפני טיפול שיניים
- האם יש צורך בפרופילקסיס לפני פרוצדורות גניטואורינריות או בדרכי העיכול?
טיפול אפשרי
- פראוז
- אם אלרגים לפנצילין - 3, או לא אלרגים - 1
- לא פראוז - אם אלרגים לפנצילים - 3 אם לא אלרגים - 1
אנדוקרדיטיס קודם מום לב כיחלוני שלא תוקן מום לבבי מולד שתוקן בחצי שנה האחרונה מום לבבי מולד שתוקן חלקית ויש סמיכות בין רקמה לבין חומרים אקסוגניים מסתם תותב וולפוולופתיה אחרי השתלת לב
לא
לא אלרגים לפנצילין
אמוקסיצילין לפה - פה
אמפצילין לשריר או לוריד -
אזניל, צפלקסין או קלינדיה - פה
צפזולין או צפטריאקסון או קלינדה - לשריר או לוריד
מה משך הטיפול האנטיביוטי במסתם רגיל ומסתם תותב?
4
6שבועות
תל של ריפמפיצין
פיפי ודמעות אדומות
ניהול של חולה עם חשד לאנדוקרדיטיס:
- אנחנו חושדים באנדוקרדיטיס - מה בדיקת ההדמיה הראשונה שנעשה בחולה עם חשד גבוה/סיכון מוגבר ומה בחולה עם חשד או סיכון נמוך
- אם האקו שלילי ואנחנו עדיין חושדים מה נעשה בכל אחד מהמקרים הנ”ל?
- בחשד גבוה - TEE
- בחשד נמוך - TTE
- אם עדיין חושדים:
- בחולה שעשה טי טי אי עכשיו נעשה טי אי אי
- בחולה שעשה טי אי אי נעשה שוב טי אי אי
