מאזן המים והנתרן

Question 1

כמה מהמים בגוף נמצאים ב:
ECF
ICF
IVF
EVF
מה אחוז המים ממשקלו של אדם כשהוא גבר וכשהוא אישה

Answer 1

• ICF - 2/3
• ECF - 1/3
  מתוך הנוזלים האקסטרה צלולריים:
  3/4 - EVF
  1/4 - IVF
  בגבר 60% ממשקלו הם מים ובאישה 50%

Question 2

מה הנוסחא לחישוב האוסמולריות בפלזמה (במילימול ומג לדציליטר)

Answer 2

Posm= 2Na + glocuse + UREA - במילימול
Posm= 2Na + glocuse/18 + UREA/2.8 - במיליגרם לצדיליטר

Question 3

מה התהליך הפתופיזיולוגי שממנו נובעת כל הקליניקה של היפו או היפרנתרמיה

Answer 3

עלייה או ירידה בנפח הנוזלים התוך תאי בתגובה לירידה או עלייה (בהתאמה) בכמות המלח בנוזל החוץ תאי - כאשר השינוי בנפח הנוזלים התוך תאי בעיקר משפיע על המוח!!

Question 4

מה זה EBV - effective body volume?

- ומה ערכו פחות או יותר

Answer 4

כמות הדם במערכת העורקית

פחות או יותר 700 מל

Question 5

איפה הסנסורים שחשים את המצב הוולמי של הגוף - 3? איזה ערך בעצם הם חשים?
איפה הסנסורים שחשים את האוסמולריות של הגוף?

דרך מה נעשה ויסות על נפח הנוזלים בגוף ודרך מה נעשה הויסות על האוסמולריות

Answer 5

• סנסורים וולמיים: בעורק הקליה, בגוף הקרוטידי ובעלייה בלב - בעצם מרגישים את הEBV
• סנסורים אוסמולריים: בהיפותלמוס

השליטה על האוסמולריות נעשית ע”י השליטה על המים והשליטה על נפח הנוזלים בגוף נעשה ע”י שליטה על הנתרן בגוף

Question 6

איזה משאבה ובאיזה מיקום חוסם תיאזיד ופוסיד

Answer 6

פוסיד - NKCC - בחלק העבה של החלק העולה של לולאת הנלה

תיאזידים - NCC - in the distal convuluted touble

Question 7

הרבה פעמים היפונתרמיה מתרחשת כאשר הגוף לא מצליח להפריש מים חופשיים מאלקטרולטים (ולכן כל הזמן מפריש מים עם נתרן וככה נוצרת היפונתרמיה)

• מה 4 התנאים להצליח להוציא מים נקיים
• מה יכול להוריד סינון גלומרולרי?
• מה יכול לפגוע בתפקוד הטובולי?
• מה יכול לפגוע באסמולריות המדולה - 2
• מתי יש הפרשה מוגברת של וזופרסין - 4

Answer 7

• GFR מספק
• אחרת מים בכלל לא יגיעו לכדי סינון ויציאה - למשל במצב של
  EBV נמוך יש סינון גלומרולרי נמוך
• תפקוד טובולרי מספק
  למשל בטובולי משאבות כמו NCC & NKCC
  שואבת אלקטרוליטים ומשאירות בשתן רק מים וכך מאפשרות הוצאה של מים נקיים. שימוש במשתנים כמו תיאזידים או פוסיד פוגעים בתהליך זה
• מדולה מרוכזת - כדי שמים יעברו בהשפעת וזופרסין - מדולה יכולה להיותץ מדוללת בגלל פוסיד או בגלל פולידפסיה
• הפרשה מוגבר של וזופרסין שלא מאפשרת להוציא מים נקיים:
• SIADH
• low EBV
  ( היפותירואידזם
• אדיסון

Question 8

2 מקרים בהם הפרשת המים בכליה היא תקינה אבל עדיין יש היפונתרמיה:

Answer 8

1. פולידיפסיה - פשוט כי שותים יותר מידי מים
2. reset osmostat - הפרשה של וזופרסין בערכי אוסמולריות אחרים מה שגורם לאגירה של מים והיפונתרמיה למרות שהכליה על פניו מתפקדת בסדר

Question 9

הערכה של חולה היפונתרמי:

• מה השאלה הראשונה שנשאל את עצמו?
• מה יכול לגרום להיפונתרמיה אאואוסמולרית? - 2 איך מכונה מצב של היפונתרמיה כזו?
• באיזה 2 מצבים יש היפונתרמיה היפראוסמוטית?
• מה הנוסחא לחישוב ריכוז הנתרן שיהיה ברגע שנתקן את ההיפרגליקמיה?
• מה הדבר השני שיעניין אותנו אחרי שיסברו לנו שהחולה הוא היפונתרמי היפואוסמוטי?
• איך חולה מגיע להיות היפונתרמי והיפוולמי/אאוולמי/היפרוולמי - להסביר תיאורטית (מה איבד ומה אגר)
• בהסבר על ההיפוולמיות לתת 2 הסברים
• מה השלישי שיעניין אותנו?
• מתי זה יעיד על איבוד נתרן בכליה ומתי איבוד נתרן מחוץ לכליה?

Answer 9

• מה האוסמולריות שלו?
• היפונרתמיה עם אוסמולריות תקינה - בגלל ריכוז שומן או חלבון גבוהים בדם שמובילים לתוצאה לא נכונה של היפונתרמיה בבדיקת המעבדה. זו בפועל פסיאודו-היפונתרמיה כי ריכוז הנתרן בפאזה הנוזלית הוא תקין.
• היפונתרמיה היפראוסמוטית יש במצב של היפרגליקמיה או מניטול בנוזל החוץ תאי שגורם למשיכה של מים החוצה שמדללים את הנתרן. הנוסחא שמחשבת את ערך הנתרן שיתקבל לאחר תיקון ההיפרגליקמיה הוא שעל עליה ב100 בסוכר יש ירידה של 2.4 מיליאקוויוולנט בנתרן ולכן אם כרגע יש סוכר 500 ונתרן 120 כאשר נרד לסוכר 100 יהיה פחות או יותר נתרן 130
• הדבר הבא שיעניין אותנו הוא המצב הוולמי של החולה
• חולה היפונתרמי והיפרוולמי - משמע אגר מים ונוזלים - חולה בצקתי
• חולה היפונתרמי אאוולמי - משמע חולה שאגר מים
• חולה היופנתרמי והיפוולמי - איבד מים ומלח אך יותר מלח או איבד את שניהם בכמות שווה אך החזיר לעצמו מים לאחר האיבוד
• אח”כ יעניין אתונו מה כמות הנתרן בשתן כדי להבין אם איבוד הנתרן הוא ממקור כלייתי או אחר

Question 10

DD של חולה היפונתרמי בהתאם למצב הוולמיה שלו ולמידת ההפרשה של נתרן בכליה:

• חולה היפוולמי
• פחות מ10 מילימול של נתרן בשתן - 3
• יותר מ20 מילמול של נתרן בשתן - 6
• חולה היפרוולמי
• פחות מ10 מילימול נתרן בשתן - 3
• יותר מ20 מילימול נתרן בשתן - 1
• חולה אאוולמי
• לרוב מה תהיה הפרשת הנתרן שלו בשתן?
• 4 מצבים מתאימים
• איך מבדילים בSIADH
  לפשוט חולה ששתה המון (בעזרת בדיקת שתן)

Answer 10

היפוולמי:

• פחות מ10 בשתן - משמע לא איבוד כלייתי:
• הקאות
• שילשולים
• איבוד לחלל שלישי: כוויות, פנקראטיטיס, חסימת מעי, רבדומיוליזיס
• יותר מ20 בשתן - משמע איבוד כלייתי:
• משתנים
• ברטר
• גיטלמן
• היפראומסמוטיק דיורזיס
• קטונוריה
• salt loosing nephropathy
• חסר מינרלוקורטיקואידים

היפרוולמי:

• מתחת ל10 נתרן בשתן - כלומר מקור לא כלייתי
• אי ספיקת לב
• תסמונת נפרוטית
• מחלת כבד
• יותר מ20 נתרן בשתן - משמע מקור כלייתי
• כשל כליות אקוטי או כרוני

אאוולמי

• כלומר חולה שאוגר מים
• הנתרן בשתן יהיה מעל 20
• SIADH
• חסר סטרואידים
• היפותירואידיזם
• זמנית אחרי שתייה מאוד מרובה

Question 11

בSIADH:

• מה תהיה אוסמולריות ורמת הנתרן בדם?
• כמות הנתרן בשתן?
• מידת האוסמולריות של השתן?
• החולה יהיה היפוולמי, היפרוולמי או אוולמי?

Answer 11

• אוסמולריות בדם נמוכה עם היפונתרמיה
• גבוהה - מעל 40
• גבוהה באופן לא מתאים - מעל 100
• אאוולמי

Question 12

איזה משתן נפוץ שגורם להיפונתרמיה?

Answer 12

תיאזיד

Question 13

מה התסמינים של היפונתרמיה - תסמינים קלים וקשים כאחד

Answer 13

תחושה כללית רעה, בחילה, כאב ראש
ירידה במצב הכרה, ישנוניות
פרכוסים, קומה

Question 14

טיפול בהיפונתרמיה

- מה הטיפול האידאלי לחולה עם היפונרתמיה במידה והוא א-סימפטומטי ויציב (בהתאם למצב הוולמיה שלו)

Answer 14

• חולה היפרוולמי - הגבלת מלח + הוצאת נוזלים עי משתנים
• אאוולמי - הגבלת שתיה ואם זה לא מצליח אז שיתון
• היפוולמי - החזרת מים ומלח ע”י נורמל סיליין

Question 15

אם החולה סימפטומטי - איך נטפל בו?

• איך מחשבים כמה מיליאקוויולנט של נתרן צריך להחזיר לחולה אם הוא גבר ואם הוא אישה?
• מה הקצב המקסימאלי להעלאת הנתרן ב28 שעות הראשונות וב48 שעות הראשונות?
• מה הקצב תיקון בתוך המגבלות האלו?
• איזה סיליין ניתן?
• מה ריכוז הנתרן בו?

Answer 15

• אם החולה סימפטומטי נחזיר לו מלח עם סיליים היפרטוני
• חישוב כמה נתרן צריך
  Na needed= 0.5 (female)/0.6 (male)* (Na wanted-Na current)
• עד 8 מיליאקוויולנט ב24 שעות הראשונות ועד 18 ב48 שעות הראשונות
• אם החולה הוא מעט סימפטומטי נתקן בקצב אחיד אך אם הוא מאוד סימפטומטי נעשה עליה מהירה יותר של 6-7 מיליאקוויוולנט בשעות הראשונות ואז נשים ל8 עד ל24 שעות

היפרטוני
513 מליאקוויוולנט לליטר

Question 16

מה קורה אם מתקנים היפונתרמיה מהר מידי?

• איך נקרא הסינדרום?
• ממה נגרם?
• מי בעייתי יותר לתקן מהר חולה עם היפונתרמיה כרונית או אקוטית - להסביר פתופיזיולוגיה

Answer 16

osmotic demylanting syndrome

• כשיש היפונתרמיה יש בצקת בתאי המוח ולכן הם זורקים החוצה אוסמוליטים - בהתחלה נתרן ואשלגן ואחרי 2-3 ימים גם זורקים החוצה אוסמוליטים חשובים כמו חומצות אמינו.
• אם נעלה מהר את הנתרן תהיה יציאה מהירה של נוזלים מתאי המוח והם ישארו עם כוח אוסמוטי מאוד נמוך
• בגלל שהאדפטציה לוקחת זמן יותר חמור לתקן מטופל היפונתרמי כרוני כי אז הוא כבר ממש זרק הרבה אוסמוליטים החוצה

Question 17

היפרנתרמיה
- מטופל עם היפרנתרמיה - האם יהיה היפראוסמוטי, היפו או אאואוסמוטי?

• מה השאלה הראשונה שתעניין אותנו בחולה היפראוסמולארי?
• מה השאלה השניה שתעניין אותנו?
• היפרוולמי היפרנתרמי
• מה תהיה הפרשת הנתרן מהכליה?
• 4 גורמים
• היפרנתרמי היפוולמי
• איבוד לא דרך הכליה - מה יהיה הנתרן בשתן?
• 4 גורמים
• איבוד דרך הכליה - מה יהיה הנתרן בשתן
• 3 גורמים
• היפרנתרמי אאוולמי
• באיזה 2 דרכים יכול לאבד מים?
• איבוד חוץ כלייתי -2
• איבוד כלייתי - 2
• איזה סוג של חולים יפתחו היפונתרמיה ? למה דווקא חולים אלו?

Answer 17

• תמיד היפראוסמוטי כי נתרן הוא המרכיב האוסמוטי העיקרי בדם
• השאלה הראשונה - מה מצב הוולמיה
• השאלה השניה - מה ההפרשה הכלייתית של נתרן

היפרוולמי והיפרנתרמי:

• קושינג
• היפראלדוסטרוניזם
• קבלה של יותר מידי ביקרבונט-סודיום בחולה שהיה חמצתי
• דיאליזה עם דיאליזת עם יותר מידי נתרן

היפוולמי והיפרנתרמי

• איבוד כלייתי - נתרן בכליה מעל 20 מיליאוסמולר
• משתנים אוסמוטיים או משתני לולאה
• Post obstructive duiresis
• מחלת כליה
• איבוד לא כלייתי - נתרן בכליה פחות מ20 מיליאוסמולר
• הזעה
• כוויות
• שילשולים
• פיסטולות

אאוולמי והיפרנתרמי:

• איבוד של נוזלים דרך העור או מערכת הנשימה
• DI מרכזי או כלייתי

בעיקר חולים דמנטיים או מרותקים למיטה יפתחו היפרנתרמיה כי בחולים שאינם מרותקים למיטה העלייה בנתרן תגרה בעוצמה את הרצון לשתות ורק לחולה שאין לו גישה למים יהפוך היפרנתרמי

Question 18

Diabites insipidus:

• מה 2 המנגנונים בו זה יכול לקרות?
• מה יהיו 2 התסמינים העיקריים?
• גורמים לדיאביטיס אינסיפידוס מרכזי - 7
• גורמים לדיאביטיז אינסיפידוס נפרוגני:
• 2 גורמים גנטיים
• 2 הפרעות אלקטרוליטריות
• 5 מחלות כרוניות
• במצב פיזיולוגי
• 2 תרופות

Answer 18

• גידול בהיפופיזה
• טראומה או ניתוח באיזור
• דלקת או זיהום של ההיפופיזה כמו היסטוציטוזיס איקס
• משפחתי גנטי
• סרקואידוזיס
• היפוקסיה או איסכמיה מוחית
• אנורקסיה נרבוזה
• בעיה ברצפטור וי 2 - מורש איקס לינקד, או בעיה באקוופורין - מורש אוטוזומאלית רצסיבית
• היפוקלמיה והיפרקלציה
• שיוגרן, עמילואידוזיס, מחלת כליה כרונית, סרקואידוזיס, אנמיה חרמשית
• הריון
• ליתיום, משתי לולאה

Question 19

איבחון דיאביטיס אינסיפידוס ואבחנה בין דיאביטיס אינסיפידוס ממקור רנאלי לעומת מרכזי
- איזה מבחן נרצה לעשות כדי לבדוק אפשרות לדיאבטיס אינסיפידוס? על איזה ערכים נסתכל במבחן הזה? 3 מה במבחן הזה יכווין אותנו לחשוד בדיאביטיס אינסיפידוס? (איזה תוצאות)

• ברגע שאנחנו חושדים בדיאביטיס אינסיפידוס איזה בדיקה נעשה כדי להבחין בין שני הסוגים?
• לתאר איך יהיה הקשר בין אוסמולריות הדם לאוסמולריות השתן באדם תקין ובאדם עם דיאבטיטיס אינסיפדוס רנאלית או מרכזית חלקית או מלאה

Answer 19

• מבחן צמא - לא ניתן למטופל לשתות ונרצה לראות איך ככל שאוסמולריות הדם עולה גם אוסמולריות השתן עולה. מטופל שבו אוסמולריות הדם מגיע ל295-300 (נתרן בסביבות ה150) וריכוז השתן הוא מתחת ל800 מיליאוסמול - נחשוד בדיאביטיס אינסיפידוס

Question 20

מה הסימפטומים של היפרנתרמיה?

האם לרוב קלים או קשים יותר מהיפונתרמיה?

Answer 20

• כמו של היפונתרמיה: הרגשה לא טובה, כאב ראש, בילבול, קומהף פרכוס
• לרוב חולים יותר קלים מהיפונתרמיה

Question 21

מה הטיפול הכרוני בסוגי ההיפרנתרמיה השונים?

• בחולה היפרנתרמי - אם לא מצליח לפנות את המלח בעצמו - 2 שיטות
• בחולה היפוולמי - מה קודם כל חשוב לעשות, לאחר מכן איזה 2 תמיסות הן אפשריות?

Answer 21

• היפרוולמי היפרנתרמי - משמע אגר מים ונוזלים ולכן יש להגביל צריכת מים ובעיקר מלח. אם יש קושי להיפתר ממלח ניתן להשתמש בפוסיד או דיאליזה
• היפוולמי היפרנתרמי - קודם כל ניתן לו סיליין במקרה שהוא בתת לחץ דם ולאחר מכן ניתן לו תמיסה היפוטונית כמו חצי סיליין, דקסטרוז 5 או מים דרך הפה
• בחולה אאוולמי - ניתן לו מים (או בשתיה בצורת תמיסת 5 דקסטרוז או חצי סיליין) וגם נטפל בדיאביטיס אינסיפידוס

Question 22

מה הטיפול האקוטי?

• איך מחשבים כמה נוזלים חסרים למטופל?
• מה קצב התיקון?
• האם יש מגבלה ל24 שעות?
• האם נרצה להוריד יותר מהר בחולה עם תסמינים קשים?
• האם יותר או פחות מסוכן מתיקון היפונתרמיה?
• כמה צריך להוסיף למה שיצא בשקופית הקודמת כדי לפצות על החסרים הטבעיים במהלך היום?
• באיזה תמיסה נשתמש כדי לתת לחולה נוזלים אם הוא היפוטנסיבי ואם הוא היפרנתרמי אך לא היפוטנסיבי
• מה הדרך העדיפה לקבל את המים? - 2

Answer 22

• מתן מים באמצעות תמיסת חצי סיליין או גלוקוז 5
• water deficit = 0.5 (men)/0.4 (women)*((current sodium-target sodium)/(target sudiom))
• מתקנים בקצב של חצי מיליאקוויולנט לשעה כי פחות מסוכן מתיקון של היפונתרמיה
• הגבלה של תיקון של עד 12 מיליאקוויוולנט ב24 שעות
• אם חולה מפרכס או עם סימפטומים קשים נרצה בהתחלה לתקן בקצב מהיר יותר ואז להשלים לסה”כ תיקון של 12 תוך 24 שעות
• 30-50 מ”ל לשעה
• אם החולה הוא היפטונסיבי קודם נטפל בהיפוולמיה ע”י מתן סיליין רגיל

פראוז או לזונדה

Question 23

פוליאוריה:

• כיצד מוגדרת מספרית?
• לאיזה 2 סוגים אנחנו מחלקים את הפוליאוריה מבחינת הנוזל שיוצא
• מה האוסמולריות של כל נוזל?
• לתת דוגמאות לכל אחד מהפוליאוריות וכן לציין מתי זה אינאפרופריאט ומתי זה אפרופריאט (2+2++2+2)

Answer 23

• יותר מ3 ליטר שתן ביום
• water duresis: of fluids with osmolarity of 250 or less:
• appropriate: primary polydipsia or after drinking alot of warer
• inaproprriate: DI central or nephrogenic
• solute duresis:
• appropriate: after recieving selaine or postobstructive duresis
• naproprriate: osmotic duresis beace of hyperglycemia or nutrition inriched with protein

Question 24

טיפול בדיאביטיס אינדיפידוס כלייתי

• 2 טיפולים שמינעו היפרנתרמיה
• 4 צעדים שיתקנו גורמים מסויימים

Answer 24

• שימוש בתיאזידים והגבלת צריכת נתרן

- הפסקת תרופות פוגעות, תיקון היפוקלמיה והיפרקלצמיה,, מתן אמילוריד אם נגרם בגלל ליתיום

Question 25

טיפול בדיאביטיס אינדיפידוס כלייתי

• 2 טיפולים שמינעו היפרנתרמיה
• 4 צעדים שיתקנו גורמים מסויימים

Answer 25

• שימוש בתיאזידים והגבלת צריכת נתרן

- הפסקת תרופות פוגעות, תיקון היפוקלמיה והיפרקלצמיה,, מתן אמילוריד אם נגרם בגלל ליתיום

Question 26

מה התיקון הלא לינארי לתיקון רמות נתרן בנוכחות היפרגליקמיה

Answer 26

עד סוכר 400 עד כל 100 עליה בסוכר להוריד 1.6 בנתרן

ומעל 400 על כל מ100 להוריד ב4 את הנתרן

Question 27

מה ריכוז הנתרן בנורמל סיליין

Answer 27

153

Question 28

לרוב מטופל שמתייבש הוא היפונתרמי או היפרנתרמי

Answer 28

היפרנתרמי אם לא שותה (לרוב חולים מרותקים למיטה)

היפונתרמי אם שותה

Question 29

באיזה שילשול החולה ייפתח היפונתרמיה ובאיזה היפרנתרמיה?

Answer 29

שילשול סקרטורי - מאבדים הרבה מים ונתרן ולכן יפתח היפונתרמיה

שילשול אוסמוטי - מאבד בעיקר מים ולכן תהיה היפרנתרמיה