כשל לב

Question 1

לאיזה כשל לב גורמים סכרת ויל”ד? סיסטולי או דיאסטולי?

Answer 1

דיאסטולי בגלל היפרטרופיה של השריר והיעדר הרפיה/ פגיעה בכלי הדם הקטנים

Question 2

טוקסינים שיכולים לפגוע בלב ולגרום לכשל לב - 4

Answer 2

• כימותרפיות כמו דוקסורוביצין (אדריאמיצין)
• ברזל
• אלכוהול
• עמילואיד

Question 3

מה 2 הסוגים של כשל לב (לא ימין ושמאל)
איך מקטע הפליטה בכל אחד מהם? (הערכה + מספר מדוייק)
- במי מהם לרוב הפפטידים הנוטריינטים יותר גבוהים

Answer 3

• כשל לב סיסטולי בו יש בעיקר קושי בהתכווצות הלב - HFREF - לרוב מתחת ל35%
• כשל דיאסטולי בו בעיקר יש בעיה בהרפיה ומילוי של הלב - HFPEF - לרוב מעל 50%

הפפטידים הנוטרנטים לרוב יותר גבוהים בכשל הדיאסטולי

Question 4

מה הפתופיזיולוגיה שגורמת ליצירת כשל לב:

• מה הצד הראשוני?
• איזה 2 מערכות מופעלות בתגובה?
• איך זה משפיע על הלב?
• איזה 4 תרופות אנחנו נותנים לחולי כשל לב כדי לנסות להפסיק את המעגל הזה

Answer 4

• צעד ראשון - פגיעת לבבית
• צעד שני - הפעלה המערכת הסימפטטית ומערכת רנין אנג’יוטנסין אלדוסטרון לפיצוי לצורך העלאת לחץ הדם
• המערכות האלו גורמות לעליית לחץ דם וצבירת נוזלים באופן כרוני מה שמקשה על פעילות הלב וגורם לו לרימודלינג
• הרימודלינג פוגע עוד יותר בפעילות הלב

ניתן לעצור את המעגל הזה על ידי:

• בטא בלוקרים -שמורידים פעילות סימפטטית
• אייס ארב - שמורידים את פעילות הרנין אנג’יוטנסין
• סיפירונולקטון שמוריד את פעילות האלדוסטרון
• משתנים שמורידים צבירת נוזלים

Question 5

סימנים בבדיקה הפיזיקאלית לכשל לב:

• קרדיווסקולריים:
• קצב לב
• איוושות
• קולות לב
• הולם חוד הלב
• צוואר
• ריאתיים
• בהסתכלות
• בהאזנה
• בניקוש
• בבטן:
• בכבד
• בבטן עצמה
• צוואר
• בגפיים:
• במגע?
• בלחיצה?

Answer 5

קרדיו-ווסקולרי

• קצב לב מהיר וחלש
• איוושות, הרבה פעמים אי ספיקה מיטראלית
• s3 &s4
• מוסט או רחב
• JVP מוגבר

ריאתי:

• קריפיטציות ריאתיות בבסיסים
• חולה טכיפנאי ולפעמים מעט כחול
• עמימות בניקוש אולי בגלל תפליט פליאורלי

בטן:

• כבד גדוש מוגדל ופולסטילי
• מיימת בבטן
• רפלק הפטו-ג’וג’ולרי - לוחצים על הכבד ויש עליה בוריד הג’וגולרי ואז משחררים והירידה היא איטית

גפיים:

• בצקות
• פריפריה קרה

Question 6

ממה מתים רוב המטופלים עם כשל לב?

ממה מתים מיעוטם?

Answer 6

• הרוב - התדרדרות איטית בתפקוד הלב, ירידה בתפקוד וסיבוכים עקב כך
• חלק קטן - הפרעות קצב מליגניות פתאומיות

Question 7

מה 3 הרכיבים עליהם נשנענת אבחנה של כשל לב?

* מבחינת בדיקות אובייקטיביות - לתת 2 לדוגמא

Answer 7

• אנמנזה ותלונות מתאימות
• בדיקה פיזיקאלית
• אקו או עלייה בפפטידים נטורנטיים כמו ANP

Question 8

מה 2 החלבונים הנטורנטים הגבוהים בכשל לב?

• מה הרגישות ומה הספציפיות?
• לכן טובים לאיבחון או שלילה של כשל לב?
• מה הערכים של כל פפטיד שיכוונו לאי ספיקת לב?
• מה האפקט של החומר הזה על:
• כלי הדם
• מוח
• כליה
• לב
• מערכת סימפטטית וRAAS

Answer 8

• BNP & NTproBNP
• רגישות גבוהה אך ספציפיות פחות גבוהה ולכן בעיקר מתאים לשלילה של כשל לב
• BNP - מעל 35
• NT-proBNP - מעל 125
• כלי דם - וזודיליטציה
• מוח - פחות וזופרסין וצמא
• כליה - פחות רנין והגברת GFR
• מניעת רימודלינג
• מוריד הפעלה סימפטטית

Question 9

איך מעריכים קלינית רמות של כשל לב - לפי איזה מדד?

* איזה רמות יש ומה אומרת כל אחת?

Answer 9

• NYHA
• nyha1 - אין תסמינים
• nyha2 - תסמינים במאמץ מוגבר
• nyha3 - קושי במאמץ רגיל
• nyha 4 - חוסר יכולת לבצע מאמצים כלל

Question 10

סכרת, יל”ד השמנה - הם גורמי סיכון לאי ספיקה סיסטולית או דיאסטולית?

Answer 10

דיאסטולית

Question 11

ההנחיות האמריקאיות מחלקות את החולים עם אי ספיקת לב ל4 רמות
A-D
- מה ההגדרה של כל אחד?
- ומה הטיפול בכל רמה?

Answer 11

A - חולים עם סיכון לפתח כשל לב - איזון גורמי סיכון: יל”ד, סכרת, היפרליפידמיה, מחלת לב איסכמית
B - חולים עם מחלקה סטרוקטורלית - מקביל לניהא 1 - טיפול בבטא בלוקרים ואייס או ארב
C - חולים עם מחלה סימפטומטית - מקביל לניהא 2-3 - הוספה של אלדקטון ומשתנים אחרים ובנוסף בהתאם לסוג כשל הלב:
* ARNI
* קוצב לב
* דיגוקסין
- D - חולים קשים, מקביל לניהא 4 :
* יונוטרופיקה כאשר הם באשפוז
* LVAD
* השתלת לב

Question 12

גישה לטיפול בחולה עם אי ספיקת לב סיסטולית:

• מה 2 התרופות קו ראשון?
• אם עדיין סימפטומטי מה נוסיף?
• ואם עדיין סימפטומטי מה 3 אפשרויות הטיפול?
• באיזה תנאים נבחר בכל אחת?
• האם ניתן לשלב אותם?
• 3 טיפולים מתקדמים
• מה זה H-ISDN?
• קו אחרון? - 2
• מתי נוסיף משתנים?
• מתי נשקול התקנת דיפיברילטור - 2

Answer 12

• אייס או ארב + בטא בלוקרים
• ספירונולקטון
• 3 אפשרויות:
• ARNI - a combination of valsartan & scubitril - that inhibits the degradation og BNP
• if QRS is wider than 130 ms and there is sinus rhythm - קיצוב דו חדרי
• אם יש טכיקרדיה של מעל 70 וקצב סדיר - ivabradine - תרופה שעובדת על הsan
  ומורידה קצ לב
• טיפולים יותר מתקדמים:
• דיגוקסין
• הידרליזים - וזודילטור
• isosorbone dinitrate - וזופרסור
• H-ISDN - זה שילוב של שני הנ”ל
• קו אחרון:
• LVAD
• השתלת לב

משתנים - כשצריך הקלה סימפטומטית

• דיפיברילטור:
• אם היה VF or VT
• אם מקטע פליטה הוא 35 ומטה על אף טיפול

Question 13

באיזה 2 מנגנונים MRA
עוזרים בטיפול באי ספיקת לב?
איזה MRA הוא קו ראשון
ואיזה שני?

Answer 13

• מפסיק רימודלינג בלב ע”י אלדוסטרון
• מעלה אשגלן וכך מונע אריתמיות
• קו ראשון ספרונולוקטון וקו שני אליפרינון שלא עושה גניקומסטיה

Question 14

למי מומלץ טיפול בARNI?😊

• ממה מורכב?
• איזה אינזים התרופה השניה בתרכובת מעכבת?
• מה הוא מפרק - 5?

Answer 14

• חולים שמטופלים עם אייס, בטא בלוקר וספירונולקטון ועדיין סימפטומטים ומקטע פליטה 35 ומטה
• מורכב מולסרטן וsucabitril
• שהוא מעכב של האינזים nylipresin
• אינזים שמפרק פפטידים כמו:
  BNP, אדרנומודולין, substance P, GCPR, bradykinin
  אשר נלחמים ברי מודלינג של הלב ובוזקונסטריקציה של המערכת הסימפטטית ושל אלדוסטרון

Question 15

ivabradine - מעקב פפ איפה?

• האם מתאים לשימוש במטופלים עם פרפור?
• 2 ת”ל?

Answer 15

בsan
לא
ברדיקרדיה סימפטומטית
phosphenes - הבזקים בעיניים בגלל חסימה של תעלות בעיניים

Question 16

דיגוקסין

• מה עוש ואיך עובדת?
• מה הבעיתיות שלה?
• לאיזה חולים ניתן אותה?
• האם בחולים אלו משפרת פרוגנוזה?
• על איז מינון נשמור?

Answer 16

• מעכבת תעלות נתרן-אשלגן
• יש לה חלון תרפוטי צר
• חולים שאנחנו סומכים עליהם שיקחו את המינון המתאים ושלא מסתדרים עם הטיפול הסטנדרטי לאי ספיקת לב
• מוריד אשפוזים אך לא משפר פרוגנוזה
• 0.5-0.9 ng/ml

Question 17

פרט לכל הטיפול התרפותי באי ספיקת לב - מה עם טיפול בגורם?

לתת דוגמאות!

Answer 17

אם יש בעיה מסתמית להחליף בניתוח או צינתור

אם יש איסכמיה - לפתוח את החסימה

Question 18

קיצוב דו חדרי:

• מה הקיצוב הסטנדרטי ומה הוא קיצוב דו חדרי?
• לאנשים עם איזה הפרעת קצב מתאים.
• איך עוזר?

מה הדרישות כדי להתקין קוצב כזה:- 4
מבחינת:
* רמה תפקודית
* EF
* טיפול תרופתי קודם
* הפרעות קצב

• מה עוד נשתיל בחולים שכבר משתילים להם קוצב

Answer 18

• קיצור של עלייה ימין וחדר ימין כמו בקוצב רגיל אך בנוסף גם חדר שמאך
• אנשים עם אי ספיקת לב ו-LBBB
• יוצר סינכרון בין שני החדרים וכן בין הספטום לחדר שמאל

דרישות:

• EF של 35 ומטה
• NYHA 2-4
• טיפול תרופתי אופטימלי ועדיין יש סימפטומים
• חסם שמאלי וקומפלקס ברוחב 130 ומעלה או כל הפרעה אחרת וקומפלקס 150 מילישניות ומעלה
• דפברילטור

Question 19

LVAD

• 2 הקשרים בהם ניתן?
• 6 סיבוכים
• זיהומי? 1
• המודינאמי 3
• חדר ימין 1

Answer 19

• כגשר להשתלה
• או בחולים שלא צפויים לעבור השתלה אך מדובר בחולים קשים

סיבוכים:

1. זיהום של הליין
2. תרומבוזיס במכשיר
3. שבצ
4. דימומי מערכת עיכול כי מקבלים דילול דם
5. הרעה בתפקוד חדר ימין ( לרוב רק אם חדר ימין היה כבר פגום)
6. כשל של המכשיר

Question 20

מה טיפול הבחירה בחולים סופניים עם אי ספיקת לב ( הגולד סטנדרט)

• מה החיסרון העיקרי?
• באיזה שני תזמונים יכולה להיות דחייה?
• איך עוקבים אחרי החולים? כדי לזהות איזה מצב?
• סיבוך נוסף? איך נקרא? כמה זמן אחרי ההשתלה מופיע?

Answer 20

• השתלת לב
• חיסרון עיקרי - דחייה (וכמובן גם זמינות נמוכה)
• דחייה אקוטית או כרונית ולכן יש טיפול אימונוסופרסיבי
• עוקבים אחרי החולים עם ביופסיות מיוקארד חוזרות כדי לזהות שלא הייתה דחייה שקטה
• graft vasculopathy - עיבוי של כלי הדם בגלל התגובה האימונית, כמו מעין תהליך טרשתי. מופיע כ10 שנים אחרי ההשתלה

Question 21

4 דרישות כדי להשתיל לחולה עם כשל לב דיפיברילטור למניעה ראשונית:

• EF
• תפקוד
• טיפול
• פרוגנוזה

Answer 21

• EF - 30-35%
• nyha 2-4
• טיפול אופטימאלי מזה כמה חודשים
• פרוגנוזה של לפחות שנה

Question 22

tandem heart לתמיכה לבבית

• איך מוכנס?
• תמיכה אקוטית או כרונית?
• מה מסלול הדם?

Answer 22

• תמיכה לבבית אקוטית
• מוכנס באופן מלעורי
• הכנסה לוריד הפמורלי משם לעלייה ימין ומשם דרך הספטום לעלייה שמאל. שואב דם מחומצן מעלייה שמאל ומזרים אותו למנוע חיצוני שזורק את הדם לעורק הפמוראלי

Question 23

מתי נשתמש בתמיכה אקוטית ללב - 2 מצבים עיקריים

Answer 23

• סביב פרוצדורה מורכבת: צנתור מורכב, אחרי ניתוח לב, פרוצדורה מורכבת להחלפת מסתם
• חולה במצב אקוטי: כשל לב אחרי אוטם נרחב, מיוקרדיטיס קשה וכו’

Question 24

IABP

• איך מוכנס?
• איך עובד?
• מה האפקט החיובי העיקרי שלו?
• לאיזה אנשים לא מתאים? - 3
• האם השימוש בו מומלץ לאנשים עם שוק קרדיוגני?

Answer 24

• בצינתור לתוך האורטה - מתנפח בדיאסטולה וכל מגביר את הזילוח בעורקים הקורונאריים
• לא מתאים לאנשים עם:
• אי ספיקה אורטלית
• קצב לב לא סדיר
• בעיה בעורקי הרגליים
• לא

Question 25

Impella:

• איך מוכנס?
• לתמיכה אקוטית או כרונית?
• באיזה מצבים אין להשתמש - 1?
• חיסרון אחד?

Answer 25

• מוכנס בצינתור עורקי אל תוך חדר שמאל וזורק דם מחדר שמאל לאורטה
• אקוטית
• אי ספיקה אורטליץ
• יכול לצאת בקלות יחסית

Question 26

השוואה בין impella & IABP

• גודל
• גישה עורקית?
• צורך אנטיקואגולציה?
• חציה של הספטום?
• האם מקל על לב שמאל?
• האם יש צורך בקצב קבוע?

Answer 26

• אימפלה יותר גדולה
• שניהם
• יותר באימפלה
• שניהם לא
• רק אימפלה
• רק IABP

Question 27

centrimag

• איך מותקן?
• מה עושה?

אקמו

• איך מותקן?
• מה עושה?
• תומך בחדר ימין או שמאל?
• 3 חסרונות מבחינה המודינאמית?

Answer 27

• מותקן בניתוח
• מזרים דם מחדר שמאל לאורטה ואם הוא דו”צ אז גם מחדר ימין לעורק הריאה ( זה צינור מיוחד שמחברים ללב שמוציא את הדם מהלב ואז מכניס אותו חזרה לכלי המבוקש)

אקמו:

• ניתן לעשות קנולציה ליד מיטת החולה
• שואב דם ורידי נגיד מהוריד הנבוב התחתון ואז מחזיר אותו מחומצן ומחומם לאורטה
• תומך גם בחדר ימים וגם שמאל
• חסרונות:
• מקשה על חדר שמאל כי זורק את הדם מול החדר
• סיכון מוגבר לקרישים ואיסכמיה לרגליים
• יכול לגרום לגודש ריאות בגלל הקושי על לב שמאל

Question 28

קריטריונים להשתלת LVAD:

• EF
• NYHA
• טיפול תרופתי
• שיקולים ספציפיים

Answer 28

• 25% ומטה
• 3-4
• מיטבי
• מחלות הרקע, המצב של המטופל, רצונות המטופל וכו’

Question 29

סיבוכים של LVAD:

• 2 סיבוכים לבביים
• המטולוגיים
• מה סיבת המוות הכי שכיחה בחולים עם LVAD?
• כיום מכשירים ההארטמייט הם פולסטיליים או מתמשכים?

Answer 29

• הפרעות קצב, כשל לב ימין
• דימום, שב”צ
• שב”צ
• מתמשכים

Question 30

מה זה 
high output HF?
- באיזה מצבים קורה?
* אנדוקריני - 1
* מטבולי - 1
* המטולוגי - 1
* אימונולוגי - 1
* קרדיו-ווסקולרי - 1

Answer 30

• לב עובד כמו שצריך אבל דרישה מאוד גבוהה של הגוף
• היפםרתירואידיזם קשה
• חסר תיאמין שגורם למחלת ברי ברי
• אנמיה קשה
• שוק אנפילקטי
• AVM גדול

Question 31

שלושה גורמים לכשל מבודד של לב ימין

Answer 31

אוטם של צד ימין
cor pulmonale
מחלות ריאתיות קשות

Question 32

מבחינת
HFREF Vs HEFPEF
- למה גורמות מחלות אגירה כמו עמילואידוזיס?
- יל”ד?

Answer 32

• עמילואידוזיס - ראשונית נפח הפליטה שמור אך בהמשך ירוד

- כנ”ל לגבי יל”ד

Question 33

לאן זז הולם חוד הלב ב:

• HFPEF
• HFREF

Answer 33

• למעלה ושמאלה

- למטה ושמאלה

Question 34

איזה קול לב יכול להיות לעיתים פתולוגי אך גם להופיע בצעירים בריאים ובהריוניות

Answer 34

S3

Question 35

מה נפוץ לראות בצלח של חולה עם כשל לב - 3

Answer 35

• גודש ריאתי
• kerly B lines
• צל לב מוגבר

Question 36

7 סיבות להחמרה בכשל הלב?

- טרופונין גבוה בחולי כשל לב מעיד על איסכמיה?

Answer 36

F - forgot medicine
A - anemia, arrythmia
I - ischemia, infection
L - lifestyle (salt, drinking)
U - up regulation of CO demand
R - renal faliure
E - embolism

לא בהכרח כי תמיד יש פגיעה במיוציטים בכשל לב - אבל אם יש עלייה מאוד חדה ביחס לבסיס זה יכול להעיד

Question 37

בעת מתן של מעכבי אייס בכשל לב:

• איך חשוב להתחיל את התרופה? למה?
• אחרי מה יש לעקוב - 2?

Answer 37

• לאט כדי למנוע ירידה בלחץ דם

- תפקודי כליה שיכולים להחמיר ורמות אשלגן

Question 38

האם כל הבטא בלוקרים עוזרים בכשל לב?

• מי השלושה שכן?
• האם נותנים בדרגה nyha1?
• בניגוד למי?
• איך נרצה להתחיל את התרופה? (מבחינת מינון)

Answer 38

• לא
• ביסופרולול, מטופרולול, קרבדילול
• לא, בניגוד לאייס וארב שכן נותנים
• לאט כדי לא להוריד ל”ד מהר - עם מרווחים של שבועיים

Question 39

מה הבעיתיות בספרינולקטון מבחינה אלקטרוליטרית?

עוד ת”ל?

Answer 39

היפרקלמיה

יכול לגרם להחמרה בתפקודי כליה בחולים עם מחלת כליה כרונית

Question 40

תרופה לסכרת שניתנת גם באינדיקציה של אי ספיקת לב?

Answer 40

SGLT2i

Question 41

HFPEF:

• איזו תרופה הוכחה כמשפרת פרוגנוזה?
• איזה תרופה אולי קצת עוזרת?

Answer 41

• אף אחת

- אלדקטון

Question 42

מה קודם באי ספיקת לב?
ACE/ARB
או בטא בלוקרים

• מתי משלבים אייס וארב?

Answer 42

ACE/ARB

כאב משום מה המטופל לא יכול לקבל בטא בלוקרים

Question 43

הורמונים נוטריינטים עולים יותר באי ספיקה עם מקטע פליטה שמור או מופחת

Answer 43

מופחת

Question 44

תרופות נוספות בכשל לב:

• חסמי סידן - האם עוזרים בכשל לב?
• איזה חסמי סידן הם אסורים בכשל לב?

Answer 44

• לא

- דה הידרופרידינים

Question 45

ניתוח לתיקון אי ספיקה מיטרלית עוזר או לא עוזר בפרוגנוזה לאי ספיקת לב

Answer 45

לא עוזר

Question 46

cor pulmonale:

• מה גורם לזה? - 2
• 2 מצבים אחד ראשוני שפוגע בחדר ימין ושהני משני
• מה מחלת הריאה הכי שכיחה?
• קלינית:
• האם יש דיספניאה
• האם יהיה סימן ע”ש קוסמאול ומה זה?

Answer 46

• משני למחלת לב שמאלי או בגלל מחלת ריאה כאשר הכי שכיח זה סי או פי די
• כן יש דיספניאה
• לא יהיה סימן עש קוסמאול - שזה עלייה בג’ וי פי באינספיריום (פרדוקסאלי כי דווקא באינספיריום הלב אמור להתמלות - קורה בפריקרדיטיס קונסטרקטיבית);

Question 47

החמרה אקוטית בכשל הלב:

• 3 ממצאי מעבדה
• 1 מדד
• שמקושרים לפרוגנוזה לא טובה

Answer 47

• BUN מעל 43
• קראטינין מעל 2.75
• עלייה בטרופונין
• לחץ דם מתחת ל115

Question 48

cardiorenal syndrome

• סיבוך של מה זה?
• טיפול שיכול לעזור לכליות כאשר תפוקת הלב נמוכה?

Answer 48

• סיבוך של החמרה אקוטית בכשל הלב

- אינוטרופיקה לטווח קצר שתגביר פרפוזיה לכליות

Question 49

טיפול בהחמרה באי ספיקת לב בהתאם להתייצגות המטופל:

• מטופל היפרטנסיבי, לרוב אאוולמי
• מטופל נורמוטנסיבי עם אובר לואד
• מטופל עם בצקת ריאות קשה והיפוקסיב - 3
• מטופל עם היפופרפוזיה וכשל של איברי מטרה -2
• מטופל עם תת לחץ דם, תפוקת לב נמוכה וכשל איברי קצה? - 2-

Answer 49

• וזודילטורים
• משתנים
• חמצן, משתנים, וזודילטורים
• אינוטרופיקה, וזודילטורים
• אינוטרופיקה, התערבות מכנית

Question 50

טיפול בהחמרה בכשל לב

• מה הצעד הכי בסיסי של הטיפול?
• משתנים שאפשר להשתמש בהם? - 2
• מה המטרה שלהם?
• מה עושה אולטרפילטרציה?
• האם משפיעה על אלקטרוליטים?
• איך זה ביחס למשתנים ביעילות?
• האם משפר תפקוד כלייתי
• nitrates and nitruposside
• מה עושים?
• במה יכולים לעזוק באי ספיקת לב?
• levosimendan, milrinone, dubatamine
• למה משמשים?
• לכמה זמן משתמשים בהם

Answer 50

• טיפול באטיולוגיה
• פוסיד ולהויסף תיאזיד
• מורתם להביא את החולה להיות אאוולמי
• אולטרפיטרציה - מסננת נוזלים מבלי להוציא אלקטרוליטים
• פחות יעיל ממשתנים
• לא משפר תפקוד כלייתי
• וזודילטורים
• הפחת האפטרלואד על הלב
• אינוטרופיקה
• שיפור התפוקה הלבבית לטווח הקצר
• משתמשים בהם לטווח קצר