כשל לב Flashcards
לאיזה כשל לב גורמים סכרת ויל”ד? סיסטולי או דיאסטולי?
דיאסטולי בגלל היפרטרופיה של השריר והיעדר הרפיה/ פגיעה בכלי הדם הקטנים
טוקסינים שיכולים לפגוע בלב ולגרום לכשל לב - 4
- כימותרפיות כמו דוקסורוביצין (אדריאמיצין)
- ברזל
- אלכוהול
- עמילואיד
מה 2 הסוגים של כשל לב (לא ימין ושמאל)
איך מקטע הפליטה בכל אחד מהם? (הערכה + מספר מדוייק)
- במי מהם לרוב הפפטידים הנוטריינטים יותר גבוהים
- כשל לב סיסטולי בו יש בעיקר קושי בהתכווצות הלב - HFREF - לרוב מתחת ל35%
- כשל דיאסטולי בו בעיקר יש בעיה בהרפיה ומילוי של הלב - HFPEF - לרוב מעל 50%
הפפטידים הנוטרנטים לרוב יותר גבוהים בכשל הדיאסטולי
מה הפתופיזיולוגיה שגורמת ליצירת כשל לב:
- מה הצד הראשוני?
- איזה 2 מערכות מופעלות בתגובה?
- איך זה משפיע על הלב?
- איזה 4 תרופות אנחנו נותנים לחולי כשל לב כדי לנסות להפסיק את המעגל הזה
- צעד ראשון - פגיעת לבבית
- צעד שני - הפעלה המערכת הסימפטטית ומערכת רנין אנג’יוטנסין אלדוסטרון לפיצוי לצורך העלאת לחץ הדם
- המערכות האלו גורמות לעליית לחץ דם וצבירת נוזלים באופן כרוני מה שמקשה על פעילות הלב וגורם לו לרימודלינג
- הרימודלינג פוגע עוד יותר בפעילות הלב
ניתן לעצור את המעגל הזה על ידי:
- בטא בלוקרים -שמורידים פעילות סימפטטית
- אייס ארב - שמורידים את פעילות הרנין אנג’יוטנסין
- סיפירונולקטון שמוריד את פעילות האלדוסטרון
- משתנים שמורידים צבירת נוזלים
סימנים בבדיקה הפיזיקאלית לכשל לב:
- קרדיווסקולריים:
- קצב לב
- איוושות
- קולות לב
- הולם חוד הלב
- צוואר
- ריאתיים
- בהסתכלות
- בהאזנה
- בניקוש
- בבטן:
- בכבד
- בבטן עצמה
- צוואר
- בגפיים:
- במגע?
- בלחיצה?
קרדיו-ווסקולרי
- קצב לב מהיר וחלש
- איוושות, הרבה פעמים אי ספיקה מיטראלית
- s3 &s4
- מוסט או רחב
- JVP מוגבר
ריאתי:
- קריפיטציות ריאתיות בבסיסים
- חולה טכיפנאי ולפעמים מעט כחול
- עמימות בניקוש אולי בגלל תפליט פליאורלי
בטן:
- כבד גדוש מוגדל ופולסטילי
- מיימת בבטן
- רפלק הפטו-ג’וג’ולרי - לוחצים על הכבד ויש עליה בוריד הג’וגולרי ואז משחררים והירידה היא איטית
גפיים:
- בצקות
- פריפריה קרה
ממה מתים רוב המטופלים עם כשל לב?
ממה מתים מיעוטם?
- הרוב - התדרדרות איטית בתפקוד הלב, ירידה בתפקוד וסיבוכים עקב כך
- חלק קטן - הפרעות קצב מליגניות פתאומיות
מה 3 הרכיבים עליהם נשנענת אבחנה של כשל לב?
* מבחינת בדיקות אובייקטיביות - לתת 2 לדוגמא
- אנמנזה ותלונות מתאימות
- בדיקה פיזיקאלית
- אקו או עלייה בפפטידים נטורנטיים כמו ANP
מה 2 החלבונים הנטורנטים הגבוהים בכשל לב?
- מה הרגישות ומה הספציפיות?
- לכן טובים לאיבחון או שלילה של כשל לב?
- מה הערכים של כל פפטיד שיכוונו לאי ספיקת לב?
- מה האפקט של החומר הזה על:
- כלי הדם
- מוח
- כליה
- לב
- מערכת סימפטטית וRAAS
- BNP & NTproBNP
- רגישות גבוהה אך ספציפיות פחות גבוהה ולכן בעיקר מתאים לשלילה של כשל לב
- BNP - מעל 35
- NT-proBNP - מעל 125
- כלי דם - וזודיליטציה
- מוח - פחות וזופרסין וצמא
- כליה - פחות רנין והגברת GFR
- מניעת רימודלינג
- מוריד הפעלה סימפטטית
איך מעריכים קלינית רמות של כשל לב - לפי איזה מדד?
* איזה רמות יש ומה אומרת כל אחת?
- NYHA
- nyha1 - אין תסמינים
- nyha2 - תסמינים במאמץ מוגבר
- nyha3 - קושי במאמץ רגיל
- nyha 4 - חוסר יכולת לבצע מאמצים כלל
סכרת, יל”ד השמנה - הם גורמי סיכון לאי ספיקה סיסטולית או דיאסטולית?
דיאסטולית
ההנחיות האמריקאיות מחלקות את החולים עם אי ספיקת לב ל4 רמות
A-D
- מה ההגדרה של כל אחד?
- ומה הטיפול בכל רמה?
A - חולים עם סיכון לפתח כשל לב - איזון גורמי סיכון: יל”ד, סכרת, היפרליפידמיה, מחלת לב איסכמית
B - חולים עם מחלקה סטרוקטורלית - מקביל לניהא 1 - טיפול בבטא בלוקרים ואייס או ארב
C - חולים עם מחלה סימפטומטית - מקביל לניהא 2-3 - הוספה של אלדקטון ומשתנים אחרים ובנוסף בהתאם לסוג כשל הלב:
* ARNI
* קוצב לב
* דיגוקסין
- D - חולים קשים, מקביל לניהא 4 :
* יונוטרופיקה כאשר הם באשפוז
* LVAD
* השתלת לב
גישה לטיפול בחולה עם אי ספיקת לב סיסטולית:
- מה 2 התרופות קו ראשון?
- אם עדיין סימפטומטי מה נוסיף?
- ואם עדיין סימפטומטי מה 3 אפשרויות הטיפול?
- באיזה תנאים נבחר בכל אחת?
- האם ניתן לשלב אותם?
- 3 טיפולים מתקדמים
- מה זה H-ISDN?
- קו אחרון? - 2
- מתי נוסיף משתנים?
- מתי נשקול התקנת דיפיברילטור - 2
- אייס או ארב + בטא בלוקרים
- ספירונולקטון
- 3 אפשרויות:
- ARNI - a combination of valsartan & scubitril - that inhibits the degradation og BNP
- if QRS is wider than 130 ms and there is sinus rhythm - קיצוב דו חדרי
- אם יש טכיקרדיה של מעל 70 וקצב סדיר - ivabradine - תרופה שעובדת על הsan
ומורידה קצ לב - טיפולים יותר מתקדמים:
- דיגוקסין
- הידרליזים - וזודילטור
- isosorbone dinitrate - וזופרסור
- H-ISDN - זה שילוב של שני הנ”ל
- קו אחרון:
- LVAD
- השתלת לב
משתנים - כשצריך הקלה סימפטומטית
- דיפיברילטור:
- אם היה VF or VT
- אם מקטע פליטה הוא 35 ומטה על אף טיפול
באיזה 2 מנגנונים MRA
עוזרים בטיפול באי ספיקת לב?
איזה MRA הוא קו ראשון
ואיזה שני?
- מפסיק רימודלינג בלב ע”י אלדוסטרון
- מעלה אשגלן וכך מונע אריתמיות
- קו ראשון ספרונולוקטון וקו שני אליפרינון שלא עושה גניקומסטיה
למי מומלץ טיפול בARNI?😊
- ממה מורכב?
- איזה אינזים התרופה השניה בתרכובת מעכבת?
- מה הוא מפרק - 5?
- חולים שמטופלים עם אייס, בטא בלוקר וספירונולקטון ועדיין סימפטומטים ומקטע פליטה 35 ומטה
- מורכב מולסרטן וsucabitril
- שהוא מעכב של האינזים nylipresin
- אינזים שמפרק פפטידים כמו:
BNP, אדרנומודולין, substance P, GCPR, bradykinin
אשר נלחמים ברי מודלינג של הלב ובוזקונסטריקציה של המערכת הסימפטטית ושל אלדוסטרון
ivabradine - מעקב פפ איפה?
- האם מתאים לשימוש במטופלים עם פרפור?
- 2 ת”ל?
בsan
לא
ברדיקרדיה סימפטומטית
phosphenes - הבזקים בעיניים בגלל חסימה של תעלות בעיניים
דיגוקסין
- מה עוש ואיך עובדת?
- מה הבעיתיות שלה?
- לאיזה חולים ניתן אותה?
- האם בחולים אלו משפרת פרוגנוזה?
- על איז מינון נשמור?
- מעכבת תעלות נתרן-אשלגן
- יש לה חלון תרפוטי צר
- חולים שאנחנו סומכים עליהם שיקחו את המינון המתאים ושלא מסתדרים עם הטיפול הסטנדרטי לאי ספיקת לב
- מוריד אשפוזים אך לא משפר פרוגנוזה
- 0.5-0.9 ng/ml
פרט לכל הטיפול התרפותי באי ספיקת לב - מה עם טיפול בגורם?
לתת דוגמאות!
אם יש בעיה מסתמית להחליף בניתוח או צינתור
אם יש איסכמיה - לפתוח את החסימה
קיצוב דו חדרי:
- מה הקיצוב הסטנדרטי ומה הוא קיצוב דו חדרי?
- לאנשים עם איזה הפרעת קצב מתאים.
- איך עוזר?
מה הדרישות כדי להתקין קוצב כזה:- 4 מבחינת: * רמה תפקודית * EF * טיפול תרופתי קודם * הפרעות קצב
- מה עוד נשתיל בחולים שכבר משתילים להם קוצב
- קיצור של עלייה ימין וחדר ימין כמו בקוצב רגיל אך בנוסף גם חדר שמאך
- אנשים עם אי ספיקת לב ו-LBBB
- יוצר סינכרון בין שני החדרים וכן בין הספטום לחדר שמאל
דרישות:
- EF של 35 ומטה
- NYHA 2-4
- טיפול תרופתי אופטימלי ועדיין יש סימפטומים
- חסם שמאלי וקומפלקס ברוחב 130 ומעלה או כל הפרעה אחרת וקומפלקס 150 מילישניות ומעלה
- דפברילטור
LVAD
- 2 הקשרים בהם ניתן?
- 6 סיבוכים
- זיהומי? 1
- המודינאמי 3
- חדר ימין 1
- כגשר להשתלה
- או בחולים שלא צפויים לעבור השתלה אך מדובר בחולים קשים
סיבוכים:
- זיהום של הליין
- תרומבוזיס במכשיר
- שבצ
- דימומי מערכת עיכול כי מקבלים דילול דם
- הרעה בתפקוד חדר ימין ( לרוב רק אם חדר ימין היה כבר פגום)
- כשל של המכשיר
מה טיפול הבחירה בחולים סופניים עם אי ספיקת לב ( הגולד סטנדרט)
- מה החיסרון העיקרי?
- באיזה שני תזמונים יכולה להיות דחייה?
- איך עוקבים אחרי החולים? כדי לזהות איזה מצב?
- סיבוך נוסף? איך נקרא? כמה זמן אחרי ההשתלה מופיע?
- השתלת לב
- חיסרון עיקרי - דחייה (וכמובן גם זמינות נמוכה)
- דחייה אקוטית או כרונית ולכן יש טיפול אימונוסופרסיבי
- עוקבים אחרי החולים עם ביופסיות מיוקארד חוזרות כדי לזהות שלא הייתה דחייה שקטה
- graft vasculopathy - עיבוי של כלי הדם בגלל התגובה האימונית, כמו מעין תהליך טרשתי. מופיע כ10 שנים אחרי ההשתלה
4 דרישות כדי להשתיל לחולה עם כשל לב דיפיברילטור למניעה ראשונית:
- EF
- תפקוד
- טיפול
- פרוגנוזה
- EF - 30-35%
- nyha 2-4
- טיפול אופטימאלי מזה כמה חודשים
- פרוגנוזה של לפחות שנה
tandem heart לתמיכה לבבית
- איך מוכנס?
- תמיכה אקוטית או כרונית?
- מה מסלול הדם?
- תמיכה לבבית אקוטית
- מוכנס באופן מלעורי
- הכנסה לוריד הפמורלי משם לעלייה ימין ומשם דרך הספטום לעלייה שמאל. שואב דם מחומצן מעלייה שמאל ומזרים אותו למנוע חיצוני שזורק את הדם לעורק הפמוראלי
מתי נשתמש בתמיכה אקוטית ללב - 2 מצבים עיקריים
- סביב פרוצדורה מורכבת: צנתור מורכב, אחרי ניתוח לב, פרוצדורה מורכבת להחלפת מסתם
- חולה במצב אקוטי: כשל לב אחרי אוטם נרחב, מיוקרדיטיס קשה וכו’
IABP
- איך מוכנס?
- איך עובד?
- מה האפקט החיובי העיקרי שלו?
- לאיזה אנשים לא מתאים? - 3
- האם השימוש בו מומלץ לאנשים עם שוק קרדיוגני?
- בצינתור לתוך האורטה - מתנפח בדיאסטולה וכל מגביר את הזילוח בעורקים הקורונאריים
- לא מתאים לאנשים עם:
- אי ספיקה אורטלית
- קצב לב לא סדיר
- בעיה בעורקי הרגליים
- לא
Impella:
- איך מוכנס?
- לתמיכה אקוטית או כרונית?
- באיזה מצבים אין להשתמש - 1?
- חיסרון אחד?
- מוכנס בצינתור עורקי אל תוך חדר שמאל וזורק דם מחדר שמאל לאורטה
- אקוטית
- אי ספיקה אורטליץ
- יכול לצאת בקלות יחסית
השוואה בין impella & IABP
- גודל
- גישה עורקית?
- צורך אנטיקואגולציה?
- חציה של הספטום?
- האם מקל על לב שמאל?
- האם יש צורך בקצב קבוע?
- אימפלה יותר גדולה
- שניהם
- יותר באימפלה
- שניהם לא
- רק אימפלה
- רק IABP
centrimag
- איך מותקן?
- מה עושה?
אקמו
- איך מותקן?
- מה עושה?
- תומך בחדר ימין או שמאל?
- 3 חסרונות מבחינה המודינאמית?
- מותקן בניתוח
- מזרים דם מחדר שמאל לאורטה ואם הוא דו”צ אז גם מחדר ימין לעורק הריאה ( זה צינור מיוחד שמחברים ללב שמוציא את הדם מהלב ואז מכניס אותו חזרה לכלי המבוקש)
אקמו:
- ניתן לעשות קנולציה ליד מיטת החולה
- שואב דם ורידי נגיד מהוריד הנבוב התחתון ואז מחזיר אותו מחומצן ומחומם לאורטה
- תומך גם בחדר ימים וגם שמאל
- חסרונות:
- מקשה על חדר שמאל כי זורק את הדם מול החדר
- סיכון מוגבר לקרישים ואיסכמיה לרגליים
- יכול לגרום לגודש ריאות בגלל הקושי על לב שמאל
קריטריונים להשתלת LVAD:
- EF
- NYHA
- טיפול תרופתי
- שיקולים ספציפיים
- 25% ומטה
- 3-4
- מיטבי
- מחלות הרקע, המצב של המטופל, רצונות המטופל וכו’
סיבוכים של LVAD:
- 2 סיבוכים לבביים
- המטולוגיים
- מה סיבת המוות הכי שכיחה בחולים עם LVAD?
- כיום מכשירים ההארטמייט הם פולסטיליים או מתמשכים?
- הפרעות קצב, כשל לב ימין
- דימום, שב”צ
- שב”צ
- מתמשכים
מה זה high output HF? - באיזה מצבים קורה? * אנדוקריני - 1 * מטבולי - 1 * המטולוגי - 1 * אימונולוגי - 1 * קרדיו-ווסקולרי - 1
- לב עובד כמו שצריך אבל דרישה מאוד גבוהה של הגוף
- היפםרתירואידיזם קשה
- חסר תיאמין שגורם למחלת ברי ברי
- אנמיה קשה
- שוק אנפילקטי
- AVM גדול
שלושה גורמים לכשל מבודד של לב ימין
אוטם של צד ימין
cor pulmonale
מחלות ריאתיות קשות
מבחינת
HFREF Vs HEFPEF
- למה גורמות מחלות אגירה כמו עמילואידוזיס?
- יל”ד?
- עמילואידוזיס - ראשונית נפח הפליטה שמור אך בהמשך ירוד
- כנ”ל לגבי יל”ד
לאן זז הולם חוד הלב ב:
- HFPEF
- HFREF
- למעלה ושמאלה
- למטה ושמאלה
איזה קול לב יכול להיות לעיתים פתולוגי אך גם להופיע בצעירים בריאים ובהריוניות
S3
מה נפוץ לראות בצלח של חולה עם כשל לב - 3
- גודש ריאתי
- kerly B lines
- צל לב מוגבר
7 סיבות להחמרה בכשל הלב?
- טרופונין גבוה בחולי כשל לב מעיד על איסכמיה?
F - forgot medicine A - anemia, arrythmia I - ischemia, infection L - lifestyle (salt, drinking) U - up regulation of CO demand R - renal faliure E - embolism
לא בהכרח כי תמיד יש פגיעה במיוציטים בכשל לב - אבל אם יש עלייה מאוד חדה ביחס לבסיס זה יכול להעיד
בעת מתן של מעכבי אייס בכשל לב:
- איך חשוב להתחיל את התרופה? למה?
- אחרי מה יש לעקוב - 2?
- לאט כדי למנוע ירידה בלחץ דם
- תפקודי כליה שיכולים להחמיר ורמות אשלגן
האם כל הבטא בלוקרים עוזרים בכשל לב?
- מי השלושה שכן?
- האם נותנים בדרגה nyha1?
- בניגוד למי?
- איך נרצה להתחיל את התרופה? (מבחינת מינון)
- לא
- ביסופרולול, מטופרולול, קרבדילול
- לא, בניגוד לאייס וארב שכן נותנים
- לאט כדי לא להוריד ל”ד מהר - עם מרווחים של שבועיים
מה הבעיתיות בספרינולקטון מבחינה אלקטרוליטרית?
עוד ת”ל?
היפרקלמיה
יכול לגרם להחמרה בתפקודי כליה בחולים עם מחלת כליה כרונית
תרופה לסכרת שניתנת גם באינדיקציה של אי ספיקת לב?
SGLT2i
HFPEF:
- איזו תרופה הוכחה כמשפרת פרוגנוזה?
- איזה תרופה אולי קצת עוזרת?
- אף אחת
- אלדקטון
מה קודם באי ספיקת לב?
ACE/ARB
או בטא בלוקרים
- מתי משלבים אייס וארב?
ACE/ARB
כאב משום מה המטופל לא יכול לקבל בטא בלוקרים
הורמונים נוטריינטים עולים יותר באי ספיקה עם מקטע פליטה שמור או מופחת
מופחת
תרופות נוספות בכשל לב:
- חסמי סידן - האם עוזרים בכשל לב?
- איזה חסמי סידן הם אסורים בכשל לב?
- לא
- דה הידרופרידינים
ניתוח לתיקון אי ספיקה מיטרלית עוזר או לא עוזר בפרוגנוזה לאי ספיקת לב
לא עוזר
cor pulmonale:
- מה גורם לזה? - 2
- 2 מצבים אחד ראשוני שפוגע בחדר ימין ושהני משני
- מה מחלת הריאה הכי שכיחה?
- קלינית:
- האם יש דיספניאה
- האם יהיה סימן ע”ש קוסמאול ומה זה?
- משני למחלת לב שמאלי או בגלל מחלת ריאה כאשר הכי שכיח זה סי או פי די
- כן יש דיספניאה
- לא יהיה סימן עש קוסמאול - שזה עלייה בג’ וי פי באינספיריום (פרדוקסאלי כי דווקא באינספיריום הלב אמור להתמלות - קורה בפריקרדיטיס קונסטרקטיבית);
החמרה אקוטית בכשל הלב:
- 3 ממצאי מעבדה
- 1 מדד
- שמקושרים לפרוגנוזה לא טובה
- BUN מעל 43
- קראטינין מעל 2.75
- עלייה בטרופונין
- לחץ דם מתחת ל115
cardiorenal syndrome
- סיבוך של מה זה?
- טיפול שיכול לעזור לכליות כאשר תפוקת הלב נמוכה?
- סיבוך של החמרה אקוטית בכשל הלב
- אינוטרופיקה לטווח קצר שתגביר פרפוזיה לכליות
טיפול בהחמרה באי ספיקת לב בהתאם להתייצגות המטופל:
- מטופל היפרטנסיבי, לרוב אאוולמי
- מטופל נורמוטנסיבי עם אובר לואד
- מטופל עם בצקת ריאות קשה והיפוקסיב - 3
- מטופל עם היפופרפוזיה וכשל של איברי מטרה -2
- מטופל עם תת לחץ דם, תפוקת לב נמוכה וכשל איברי קצה? - 2-
- וזודילטורים
- משתנים
- חמצן, משתנים, וזודילטורים
- אינוטרופיקה, וזודילטורים
- אינוטרופיקה, התערבות מכנית
טיפול בהחמרה בכשל לב
- מה הצעד הכי בסיסי של הטיפול?
- משתנים שאפשר להשתמש בהם? - 2
- מה המטרה שלהם?
- מה עושה אולטרפילטרציה?
- האם משפיעה על אלקטרוליטים?
- איך זה ביחס למשתנים ביעילות?
- האם משפר תפקוד כלייתי
- nitrates and nitruposside
- מה עושים?
- במה יכולים לעזוק באי ספיקת לב?
- levosimendan, milrinone, dubatamine
- למה משמשים?
- לכמה זמן משתמשים בהם
- טיפול באטיולוגיה
- פוסיד ולהויסף תיאזיד
- מורתם להביא את החולה להיות אאוולמי
- אולטרפיטרציה - מסננת נוזלים מבלי להוציא אלקטרוליטים
- פחות יעיל ממשתנים
- לא משפר תפקוד כלייתי
- וזודילטורים
- הפחת האפטרלואד על הלב
- אינוטרופיקה
- שיפור התפוקה הלבבית לטווח הקצר
- משתמשים בהם לטווח קצר
