DVT.PE

Question 1

מה 3 המרכיבים ב

virchow triad?

Answer 1

• סטזיס של דם
• פגיעה בכלי דם
• מצב של היפר קואגולביליות

Question 2

11 גורמי סיכון לקרישיות יתר ורידית:

• מחלות 5
• מצבים - 4
• 2 התערבויות רפואיות/תרופות

Answer 2

מצבים:

• הריון ומשכב לידה
• חוסר תנועה
• אחרי טראומה
• אחרי ניתוח

מחלות:

• סרטן
• תרומבופיליה תורשתית
• מחלת חום
• תסמונת נפרוטית
• PNH

רפואי:

• צנתר ורידי
• אסטרוגן

Question 3

11 גורמי סיכון לקרישיות יתר ורידית + עורקית:

• 7 מחלות
• 3 מצבים
• 1 דבר שקשור לתרופות

Answer 3

• APLA
• MPN
• דיספירונגמיה
• היפרהומוציסטנמיה
• DIC
• TTP
• וסקוליטיס

מצבים:

• מצב דלקתי
• השמנה
• עישון

תרופות
- HIT

Question 4

8 גורמי סיכון קבועים לאירועי קרישה ורידיים

• 5 פרובוקציות חזקות
• 8 פרובוקציות חלשות
• מה ההבדל בין פרובוקציה חזקה לחלשה?

Answer 4

• השמנה
• עישון
• מחלה דלקתית או כרונית קבועה
• סרטן
• נטייה לקרישיות
• MPN
• APLA
• חוסר ניידות קבוע

פרובוקציות חזקות - כלומר טריגרים שבעצמם יכולים להסביר אירוע של פי אי או די בי טי ללא צורך בגורמי סיכון נוספים:

• ניתוח - כל ניתוח בהרדמה כללית מעל 30 דקות ב3 החודשים שאחריו
• טראומה משעותית
• מחלת חום של 3 ימים ומעלה של שכיבה במיטה
• אשפוז חריף
• צנתר תוך ורידי

פרובוקציה חלשה כלומר טריגר שלבדו לא מספיק כדי להסביר את היוצרות הקריש ויש צורך בגורמי סיכון נוספים:

• ניתוח קטן או קצר יותר
• טראומה קלה
• מחלת חום קצרה יותר
• טיסנ מעל 5 שעות
• טיפול באסטרוגן
• הריון
• מחלה דלקתית בהתלקחות (אי בי די, לופוס, תסמונת נפרוטית)
• משכב לידה

Question 5

3 מקומות שבם מציאת קריש היא קלאסית

3 מקומות שבם מציאת קריש היא הרבה פחות קלאסית

Answer 5

PE
DVT
Superficial V thrombosos
נפוץ

ופחות נפוץ:

• בורידי הבטן
• בויריד האגן והכליה
• vena cava

Question 6

ב- SVT

• מה לרוב תהיה הקליניקה של הקריש? - 4
• מה הפרוגנוזה?
• לרוב איך נעשית האבחנה?
• האם נטפל?

Answer 6

• לרוב בקריש שטחי לרוב הקליניקה תהיה יותר של תרומבופלביטיס: אודם, רגישות, חום נ]פיחות
• לרוב הפרוגנוזה טובה וזה לא יתקדם לDVT
• קלינית, אפשר להוסיך אולטרסאונד לעיתים אם רוצים
• אך עדיין נטפל

Question 7

מה זה:

• proximal DVT
• distal DVT
• high proximal DVT

Answer 7

• פרוקסימאלי - בורידי השוק
• דיסטלי - בורידי הירך עד הוריד הפופליאטלי
• ורידי האגן או וריד הפמוראלי המשותף

Question 8

UEDVT

• מה זה?
• 5 טריגרים אפשריים?
• אם לא מוצאים טריגר למה מאוד מכווין?

Answer 8

- DVT של היד
טריגרים אפשריים:
* outlet thoracic syndrome
* picc line
* ממאירות פעילות באיזור
* ניתוח באיזור כמו ALND
* וסקוליטיס

• אם אין טריגר מאוד מחשיד להפרעת תרומבופיליה מולדת

Question 9

הדמיית הבחירה בDVT?
* איזה ורידים מדגימה פחות טוב? - 3

הדמיה קו שני?
- 2 אינדיקציות?

Answer 9

• אגן
• ורידים דיסטליים (שוק)
• superficial femoral V
  כאשר הוא עובר בfemoral canal

CT venography:

• חשד גבוה לדי וי טי אך אולטרסאונד דופלר שלילי
• DVT שמערב את ורידי האגן כמו הקומון פמורל

Question 10

DD לדיויטי? - 5

Answer 10

• לימפאדמה
• גושם לוחץ באגן
• צלוליטיס
• קריעה של בקר ציסט
• המטומה

Question 11

בדיקה פיזיקאלית של PE:

• איזה קול לב יכול להיות מודגש בפיאי מאסיבי?
• מה ניתן לשמוע בבדיקת הריאות?
• סימן לא ספציפי באק”ג שיכול להיות (שהוא לא סינוס טכיקרדיה)

Answer 11

• שני
• לפעמים ניתן לשמוע friction rub
• היפוכי גלי טי או צניחות אס טי בלידים V1-v3

Question 12

בדיקות לאבחנה של פי אי:

• קו ראשון
• קו שני
• עוד 2 בדיקות שיכולות לעזור לאבחנה בעקיפין

Answer 12

• CTPE
• v/q scan
• אקו לב במקרה של פיאי גדול עם עומס על חדר ימין, דופלר רגליים ואם יש סימנים לדיויטי תומך באבחנה

Question 13

מה יכול לגרום לעליה של די דיימר שהוא לא פיאי - 3

Answer 13

הריון
דלקת
ממאירות

Question 14

באיזה חולים נהיה מוגבלים עם ביצוע סיטי פיאי?

בדיקה שחשוב לקחת בהקשר של פייאי כדי לעמוד את מידת הנזק לאיבר מסויים?

Answer 14

• חולי כליה

- טרופונין לראות אם יש פגיעה קרדיאלית

Question 15

קריטריון שעוזר להעריך כמה אנחנו חושבים שלמטופל יש פיאי או דיביטי?

Answer 15

wells criteria

Question 16

טיפול בפיאי/דיביטי:

• באיזה טיפול רוב המטופלים יטופלו?
• מה 3 מדללי הדם האפשריים?
• איזה מהם מצריך חפיפה לתקופה מסויימת?
• מתי ניתן תרומבוליזה סיסטמית ועם איזה חומר?
• מתי ניתן תרומבוליזה מקומית - 2
• מה זה דיויטי גדול? - 2
• מה זה פיאי גדול? - 3
• ניתוח שניתן לעשות לעיתים נדירות במיוחד?
• מתקן שאפשר לשים אם יש קונטרה אינדיקציה לדילול דם?

Answer 16

• מדללי דם: קלקסן, קומדין או נואק כאשר בקומדין צריך בימים הראשונים חפיפה עם קלקסן
• תרומבוליזה סיסטמית כאשר המטופל לא יציב המודינאמית, לרוב עם טיפיאיי
• תרומבוליזה מקומית כאשר:
  1. יש דיויטי נרחב (מערב את ויריד האגן או את הפמורל המשותף)
  2. יש פיאי נרחב אך עם יציבות המודינאמית - סימנים לעומס על חדר ימין באק”ג ובאקו, טרופונין גבוה, יל”ד ריאתי חדש
• תרומבקטומי
• IVC filter

Question 17

משך הטיפול במדללי דם בדיויטי פיאי:

• מה המשך בהתאם לאם מדובר באירוע provoked or unprovoked?
• בדיקה שיכולה לעזור לנו להחליט אם להפסיק או לא?
• 7 גורמים שיגרמו לנו להמשיך את הטיפול מעל שנה
• מוטציה גנטית
• מחלות רקע
• אופי האירוע - 4

Answer 17

• אם זה אירוע שהוא פרובוקד ניתן 3-6 חודשים בתנאי שהפרובוקציה עברה
• אם זה אירוע אנפרובוקד ניתן לשנה ונשקול אח”כ המשך טיפול בהתאם למצב הקליני. לעיתים בדיקת די דיימר יכולה לתת לנו מידע האם כדאי להפסיק או לא

מה יגרום לנו להמשיך:

• הפרובוקציה עדיין קיימות
• אירועים חוזרים
• אירוע ראשון גדול
• תסמונת פוסט תרומבוטית
• תרומבוליפיה ברקע למשל אפלא
• מוטציה בJAK2

Question 18

מניעה של VTE:

- אחת תרופתית ואחת פיזית

Answer 18

• קלקסאן מניעתי בעת אפשוז אחרי ניתוח בהריון

- גרביים פניאומטיות

Question 19

הישנות של VTE:

• הישנות יותר גבוהה באירועים שהם פרובוקד או אנ-פרובוקד?
• לרוב באיזה טווח זמן אחרי האירוע יש חזרה?
• גורמי סיכון לחזרה:
• אופי האירוע ומה שקרה אחריו - 3
• מחלות רקע - 1
• גיל ומין?

Answer 19

• אנפרובוקד
• שנתיים
• גורמי סיכון לחזרה:
• אירוע ראשון גדול
• אירוע ראשון שהוא פיאי
• תסמונת פוסט תרומבוטית
• מחלות של קרישיות יתר
• גברים ומבוגרים

Question 20

תסמונת פוסט תרומבוטית:

• מה זה?
• על מה יתלוננו החולים? - 2
• מה נראה בבדיקה? - 3
• טיפול התערבותי אחד וטיפול שמרני אחד?

Answer 20

• אי ספיקה ורידית ברגל אחת בגלל קריש שארתי
• בצקות, קלאודציות
• פיגמנטציה ברגל, בצקת, כיבים
• טיפול: המסה של הקריש עם קטתר או לחילופין גרביים אלסטיות

Question 21

כמה מהחולים עם VTE
מתחת לגיל 40 סובלים מתרומבופיליה?

• 4 מצבים בהם נחשוד בתרומבופיליה אצל המטופל

Answer 21

50%

• איורי דיויטי פי אי חוזרים, אירועים במקומות חריגים, אירועים אנפרווקד, נקרוזיס עורי לאחר התחלת קומדין

Question 22

מה נפוץ יותר תרומבופיליות של
gain of function
של חלבונים מעודדי קרישה

או תרומבופיליות של Loss of funcyion
של חלבונים מעכבי קרישה

ומה יותר חמור?

Answer 22

לרוב תרומבופיליות של גאיין אוף פנקשיין הן יותר נפוצות וגורמות להפרעות פחות חמורות ואילו הפרעות של לוס אוף פנקשיין הן יותר חמורות אך פחות שכיחות

Question 23

3 פקטורים קרישתיים שחסר שלהם גורם להפרעה של קרישיות יתר

• לציין את 3 הפקטורים
• לציין מה עושה כל אחד
• ומי מהם תלוי ויטמין קיי
• מה לרוב התורשה?
• איך יתבטאו חולים הומוזיגוטיים והטרוזיגוטיים?
• איזה מחלות ומצבים נרכשים יכולים לגרום לאיבוד הפקטורים - 5 האלו וכך להסתמנויות דומות?

Answer 23

• AT-3 - פקטור קרישה שמעכב את תרומבין ואת פקטור עשר איי
• protein C - חלבון שמעכב את פקטור 5 ו8 המאוקטבים
• Protein S - קו פקטור של חלבון סי
• protein S & C are vitamin K dependent
  אובדן של אחד מהחלבונים הנ”ל לרוב עובר בצורה אוטוזומאלית רציסיבית
• הטרוזיגוטיים לרוב יחוו בשכיחות מוגברת אירועים של VTE
• הומוזיגוטיים יכולים שלא להיוולד או לחוות בשנה הראשונה לחיים אירועים חמורים של נקרוזיס עורי - Purpura fulminans
• גם מצבים נרכשים כמו כשל כבד, תסמונת נפרוטית או צריכה מוגברת של פקטורים אלו במסגרת ממאירות, ניתוח או DIC
  יכולים לגרום לחסר נרכש בפקטורים האלו

Question 24

coumadin skin necrosis

• מה ההסתמנות הקלינית?
• ממה נגרם?
• מה עושים כדי למנוע את זה?

Answer 24

• נמק עורי ותת עורי נרחב עם תחילת מתן קומדין במטופלים עם מוטציה אפילו קלה בפוטאין סי וחולים עם מוטציה קשה בפרוטאין אס.
  כדי למנוע כל מי שמתחילים איתו קומדין עושים בהתחלה חפיפה עם הפרין

Question 25

FACTOR V LAIDDEN

• למה פקטור 5 עמיד במצב הזה?
• מתי נפוץ לראות שאנשים אלו עוברים אירוע של קרישיות יתר?

Answer 25

• לפירוק עי פרוטאין סי

- אירועים של קרישיות יתר בהריון או במהלך נטילת גלולות

Question 26

מה הפרעת קרישיות היתר הכי נפוצה?

Answer 26

FACTOR v LEIDDEN

Question 27

prothrombin G20210A mutation:

• איפה המוטציה ולמה גורמת?
• במה הטרוזיגוטיים לתסמונת הם בסיכון מוגבר?

Answer 27

• מוטציה בפרו-תרומבין שגורמת ליותר תרומבין ולכן המטופלים סובלים מהפרעה של קרישיות יתר ולכן יחוו יותר אירועים של VTE

Question 28

APLA:

• מה 2 ההתבטאויות העיקריות של התסמונת?
• איפה עושים אירועים עורקיים? - 4
• מה הזמן האופייני להפלה בגלל אפלה?
• האם לכל מי שיש נוגדנים נגד פוספוליפידים יש אפלה?
• מה 3 הנוגדנים הרלוונטים?
• איך ננהל שונה מטופל שעבר אירוע של קרישיות יתר ויש לו אפלה?

Answer 28

• אירועי קרישיות יתר ורידיים ועורקיים והפלות
• מוח, לב, כליה, עין
• טרימסטר שני
• לא
• lupus anti coagolants
• anti cardiolipin
• anti beta 2 glycoprotein
• טיפול ארוך יותר נגד קרישיות יתר

Question 29

מה הזמן הכי מסוכן מבחינת קרישיות יתר בזמן ההריון ואחריו?
גורמי סיכון לקרישים בהריון:
* לידה ראשונה או לידת מרובות?
* גיל האם?
* לידה קיסרית או לידה טבעית?

מה יותר נפוץ בהריון די ויטי או פיאי?
למה קשה לאבחן דיויטי או פיאי בהריון?
אם יש חשד קליני האם נעשה סיטי?

Answer 29

במשכב הלידה

• לידות מרובות
• מבוגר
• קיסרי

דיויטי
גם ככה יש בצקות וקושי בנשימה ויש חשש מקרינה
- כן!

Question 30

סרטן כסיבה לקרישיות יתר?

• 5 גורמי סיכון לקרישיות יתר שיש בחולה סרטן פרט לסרטן עצמו
• מה 3 הגורמים הפתופיזיולוגיים לכך?
• מה עושים אם למטופל יש אירוע קרישתי ויש לו סרטן?
• באיזה מדלל דם פחות משתמשים?
• האם מטפלים בקריש שנמצא באופן אינסידנטלי?
• טיפול מונע?
• 4 סרטנים אקסטרה קואגלביליים

Answer 30

• מחלה גרורתית
• טיפול כימותרפי
• ניתוח
• צנתר מרכזי
• טיפול הורמונאלי

סטזיס של דם בגלל היעדר ניידות של החולה או בגלל לחץ על כלי דם
פגיעה בדופן כלי הדם עי חדירה של הגידול
מצב פרו-קואגולבילי בגלל דברים שמפריש הגידול והמצב הדלקתי בגוף

• מטפלים לאורך זמן רב יחסית
• פחות נהוג לטפל בקומדין
• כן כי יכול להתדרדר
• אפשר לתת קלקסן מניעתי במקרה של סרטן עם סיכון גבוה לממאירות (מעי, לבלב, מוח, עצמות) או מטופל עם גורמי סיכון נוספים

Question 31

MPN

• מה ראשי התיבות?
• מה 3 סוגי הסימפטומים מהם סובלים המטופלים האלו ולתת דוגמא לכל אחד
• יותר אירועי קרישיות ורידיות או עורקית?
• איזה אירועי קרישיות במיוחד מאפיינים אותם?
• מוטציה נפוצה שמגבירה סיכון לקרישיות?

Answer 31

• myeloproliferative neoplasm
• תסמינים
• כלליים: עייפות, גרד ולעיתים הזעות וחום
• תסמינים מיקרווסקולריים כמו מיגרנות או כאבים ואודם בקצות האצבעות
• תסמינים הקשורים בטחול מוגדל

גם וגם - במיוחד אופייני אירועי קרישיות ורידים במקומות יוצאי דופן
- jak2

Question 32

רובין הPE

הם ממקור פרוקסימאלי או דיסטלי

Answer 32

פרוקסימאלי

Question 33

4 גורמים נרכשים שמהווים את גורמי הסיכון המשמעותיים ביותר לVTE

Answer 33

הריון ומשכב לידה
אפלה
סרטן
MPN