AF

Question 1

מה לרוב הקצב החדרי במטופל עם פרפור?

מתי יהיה נמוך יותר? -2

Answer 1

• 120-160
• אם יש בעייה בavn
  או טון וגאלי מוגבר

Question 2

גורמי סיכון לAF:

• 4 מחלות רקע
• גיל? משקל?
• 5 גורמים אקוטיים?

Answer 2

• מחלות לב ובמיוחד כשל לב
• סכרת
• יל”ד
• OSA
• גיל מבוגר
• השמנה
• גורמים אקוטיים:
• היפרתירואידיזם
• MI or PE
• דימום אקוטי
• הרעלת אלכוהול אקוטית
• אחרי ניתוח קרדיאלי

Question 3

מה זה:

• PAF
• persistent AF
• long standing persistent AF
• איזה השפעה יש לפרפור קבוע ואורך טווח על הלב?
• האם ניתן להתקדם מפרפור פרוקסיזמאלי לפרפור קבוע? מה גורם?
• באיזה מההפרעות הנ”ל אופייני שיש מוקדים אקטופיים בורידי הריאה?
• באיזה יש גם בוריד הריאה אך גם בעוד 2 מקומות ומה הם?

Answer 3

• פרפור שנמשך עד 7 ימים ונעלם מעצמו
• פרפור שנמשך יותר מ7 ימים וסביר שלא ייעלם אלא אם כן יטופל
• פרפור שנמשך מעל שנה
• פרפור קבוע וארוך טווח על הלב גורם לפיברוזיס וקרדיומיופתיה
• פרפור פרוקסיזמאלי יכול להפוך לקבוע כאשר:
• יש פגיעה בשריר הלב
• יש רימודלניג ופיברוזיס בשיר הלב בגלל הפרפור הפרוקסיזמאלי
• בפרפור פרוקסיזמאלי אופייני שיש מוקדים אקוטיפיים בוריד הריאה אותם יש לצרוב לעומת זאת בפרפור קבוע יותר נפוץ למצוא בנוסף גם מוקדם בוריד הנבוב העליון ובסינוס הקורונארי

Question 4

קליניקה של AF:
- איך AF
משפיע על תפקוד החדר? לאיזה תסמינים זה יגרום?
- איזה תסמין יותר נפוץ דפיקות לב או התסמינים של כשל לב?
- אגב - איזה סוג של כשל לב?
- האם הקרדיומיופתיה המושרית ע”י טכיקרדיה היא הפיכה?

Answer 4

• קליניקה של AF:
• הרבה חולים יסתמנו עם קליניקה של כשל לב בגלל השינויים שהפרפור מוביל: עייפות, חוסר סבילות למאמצים, סחרחורות וכו’
• תסמינים כמו דפיקות לב הם פחות נפוצים
  ) HFPEF
• הרבה פעמים כן

Question 5

טיפול אקוטי בפרפור:

• אם המטופל לא יציב
• שלושה ביטויים למטופל לא יציב
• מה ניתן?
• באיזה עוצמה השוק?
• מסונכרן או לא?
• במה תעזור תרופה כמוibutilide?
• מתי לא ניתן אותה? 2 למה?
• אם המטופל יציב
• מה 2 הרכיבים שכולל טיפול אקוטי במקרה כזה?
• למי ניתן אנטיקואגולציה - 2 קריטריונים

מה היעד של rate control
בסטינג האקוטי?

מה 2 התרופות העיקריות להשיג את המטרה?

איזה תרופה ניתן להוסיף? באיזה חולים במיוחד?

לאחר מכן - בין איזה 2 אפשרויות טיפוליות יש לבחור?
* 2 אופציות ל rhthm control?

Answer 5

• מטופל לא יציב:
• תת לחץ דם, אנגינה, גודש ריאתי
• נותנים שוק מסונכרן בעוצמה של 200 ג’אול
• תרופה שיכולה להפחית את עוצמת השוק הדרושה
• לא נשתמש במצב של תפקוד חדר שמאלי ירוד או מרווח
  QT
  ארוך בגלל סכנה לטורסה דה-פאווה
• מטופל יציב:
• rate control
• שקילת הצורך באנטיקואגולציה - ניתן אנטיקואגולציה לחולה שצריך את זה לפי צ’אד ואסק או לחולה שהולך להיפוך חשמלי

היעד - קצב לב של מתחת ל100 פעימות בדקה
התרופות העיקריות הן בטא בלוקרים וחסמי סידן
אם יש כשל לב, במיוחד אם הכשל לב מגביל את השימוש בשתי התרופות הנ”ל ניתן להוסיף דיגוקסין

אחרי ייצוב ראשוני יש לשקול אם רוצים להמשיך עם
 rate control
 או להשיג rhythm control
כאשר האופציות לrhythm control:
* תרופות אנטי-אריתמיות
* היפוך חשמלי

Question 6

היפוך חשמלי

• מתי יכול להיעשות ללא צורך באנטי-קואגולציה?
• אם הפרפור קיים כבר כמה זמן יש צורך באנטיקואגולציה לפני ההיפוך?
• אם איזה אחד מ3 גורמי סיכון מופיע יש צורך באנטיקואגולציה לפני ההיפוך לא משנה מתי התחיל הפרפור?
• האם אנטי-קואגולציה בהקשר של היפוך נקבע על פי chads vasc?
• מה 2 משטרי האנטיקואגולציה האפשריים (מבחינת משך)
• מה לרוב הקו הראשון של אנטיקואגולציה סביב היפוך - 2?

Answer 6

היפוך חשמלי:
- אם אין גורמי סיכון לקריש באוזנית והמטופל מתייצג עד 48 שעות מרגע תחילת הפרפור ניתן לעשות היפוך ללא אנטיקואגולציה
- לעומת זאת אם התייצג אחרי יותר מ48 שעות או אחרי זמן לא ידוע או שיש גורמי סיכון לקריש:
*MS
* hypertrophic cardiomyopathy
* history of stroke
יש צורך באנטי-קואגולציה
- האנטיקואגולציה בהקשר של היפוך נקבעת על פי הגורמים האלו ולא על פי צ’אד ואסק
- מבחינת מתן אנטיקואגולציה:
* אפשר לתת 3 שבועות, לעשות היפוך ואז לתת עוד 4 שבועות
* אפשר להתחיל אנטיקואגולציה ולעשות אולטרסאונד טרנס ושטי כדי לראות אם יש או אין קריש ואם אין קריש לעשות היפוך ואז להמשיך עם טיפול עוד 4 שבועות
- קו ראשון זה לרוב הפרין או
noac שמתחיל לעבוד מהר

Question 7

chronic rate control:

• מה היעד במנוחה ובפעילות?
• על ידי איזה תרופות מושג?
• האם ניתן לשלב אותן?
• תרופה שניתן להוסיף אם לא מספיק?
• אם יש קושי להגיע ליעד מה יכול להיות יעד יותר פשרני?
• מה התנאים לכך?
• איזה מעקב יצטרכו מטופלים עם יעד יותר פשרני?
• 2 אפשרויות במקרה שרייט קונטרול לא מצליח

Answer 7

• עד 80 במנוחה ועד 100 בפעילות קלה
• בטא בלוקרים, חסמי סידן, ניתן גם לשלב אותן וניתן להוסיף דיגוקסין אם יש צורך
• עד 110 כל עוד אין סימפטומים ואין פיברוזיס של החדר. מטופלים כאלו יצטרכו לעבור אקו כדי לעקוב אחרי התפקוד החדרי כדי לוודא שאין קרדיומיופתיה בגלל הטכיקרדיה
• rhthym control
• יצירת AVB
  והשמת קוצב

Question 8

מניעת שב”צ בחולים עם פרפור

• איזה 3 חולים זקוקים לאנטיקואגולציה גם ללא קשר לציון צ’אד וסק?
• איזה ציון צ’אד וסק מחייב אנטי-קואגולציה ואיזה ציון נתון לדיון?
• איזה 2 סוגי תרופות משמשות לצורך דילול דם בחולים שזקוקים לזה?
• לפרט איזה נואק עובד על תרומבין ואיזה על פקטור 10 האקטיבי?
• באיזה 2 קבוצות ניתן להשתמש רק בוורפרין?
• מה המגבלה הכלייתית של הנואקים?
• מה האנטידוט של וורפרין?
• של דביגטרן?

Answer 8

• MS, HCM, history of stroke
• 2 - צריך אנטי-קואגולציה, 1 - לדיון
• וורפרין (קומדין) ו noac & doac
• דביגטרן מעכב תרומבין וכל השאר מעכבים פקטור 10
• חולים עם מסתם מכני או Rhamatic MS
• GFR above 15
• ויטמין K
• idrucizumab

Question 9

מה זה:
ciraparantag
andexanet alpha

Answer 9

נוגדנים של נואקים שמעכבים את פקטור 10

Question 10

2 פעולות שניתן לעשות אם לא ניתן לתת דילול דם בגלל סכנה מוגברת לדימום?

Answer 10

• ניתוח כריתה של האוזנית

- ליגציה מלעורית של האוזנית

Question 11

מדד להערכה של סיכון לדמם תחת טיפול אנטי-קואגולנטי ומה הקריטריונית שכולל?

Answer 11

HAS BLED

H - hypertension / HF
A - liver or renal abnormalities
S - stroke
B - bleeding in the past
L - laible INR
E - elderly - above 65
D - drugs (nasids, anti platlet), alcohol

Question 12

מה הקריטריונים במדד צ’אד וסק?

Answer 12

C - CHF
H - hypertension
A - age above 65
D - diabetes
S - stroke or TIA - 2
V - vascular disease 
A - age 75 and above - 2
S - sex (female)

Question 13

על הפעילות של מי

P-glycoprotein משפיע?

Answer 13

noacs & doacs

p-glycoprotein מפחית את רמתן

Question 14

rhythm control:

• צעדים ראשוניים בכל מטופל עם פרפור בניסיון להפסיק פרפור (לפני שמתחילים טיפול ספציפי בפרפור)
• לאיזה סוג של מטופלים נעדיף רידם קונטרול?
• 4 אינדיקציות רידם קונטרול?
• האם חולים אלו זקוקים לדילול דם?

Answer 14

• התשלטות על גורמי כמו: יל”ד, השמנה, סכרת, אפניאה, צריכת אלכוהול מוגברת
• בעיקר לצעירים
• 4 אינדיקציות
• מטופלים שמפתחים כשל לב תחת רייט קונטרול
• מטופלים בהם יש קושי לשמור על רייט קונטרול
• PAF סימפטומטי
• PERSISTENT AF סימפטומטי
• כן

Question 15

טיפולים פרמקולוגיים לשמירה על קצב סינוס:

• האם תרופות שהן רידם קונטרול הן לבדן מחזירות לקצב סינוס?
• אם כך, מתי נותנים אותן? 2
• flecainide, propafenone, dysopiramide
• איזה סוג תרופות אנטי-אריתמיות הן?
• למי לא ניתן? כי מה עושים להם?
• satolol, dofetilide
• איזה סוג זה?
• למי ניתן לתת שלא ניתן לתת בכל התרופות האחרות?
• ת”ל?
• בשל כך איך נותנים פעם ראשונה?
• מה היעילות של התרופות האלו?
• תרופה יעילה במטופלים עם כשל לב?
• מה הבעיה איתה?

Answer 15

• להבנתי הן לא לבד מחזירות לקצב סינוס ניתן לתת אותן כדי למנוע יציאה מקצב סינוס
• נותנים אותם או לפני היפוך או אחרי שהמטופל חזר (איכשהו) לקצב סינוס
• חסמי תעלות נתרן- קלאס c1
• לא ניתן למטופלים עם מחלות מבניות בלב כמו כשל לב או מחלה איסכמית כי מעלה את הסיכוי להפרעות קצב ובעל אפקט יונוטרופי שלילי
• חסמי תעלות נתרן - קלאס 3
• אפשר לתת עם מחלה מבנית
• תופעת לוואי של טורסה דה פואה
• לכן פעם ראשונה נותנים בביח

יעילות של 50%

amiodarone
* 40% יחוו טוקסיות

Question 16

אבלציה של מוקד פרפור:
יותר מתאים לחולים עם פרפור קבוע או פרוקסיזמאלי?
* מי הקבוצה מתוך אלו עם הפרפור הפרוקסיזמאלי שיריווחו הכי הרבה מהטיפול?
* מאיפה מגיעים לאיזור וריד הריאה?
* שיעורי הצלחה?
- ת"ל - 7
* פגיעה עצבית
* יצירת פגיעה אנטומית - 2
* 4 המודינאמי
- איך תסתמן פיסטולה בין העלייה לושט?
* עם איזה הדמיה מאבחנים?
* איך הטיפול?

• מתי נעשה אבלציה בניתוח?
• באיזה חולים ניתוח בודד יותר יעיל מאבלציה בודדת?

Answer 16

• פרוקסיזמאלי
• אלו עם פרפור שלא מגיב לטיפול
• נכנסים מהוריד הפמוראלי, מגיעים לעלייה ימין וחוצים את הספטום
• 60-70%
• ת”ל:
• שב”צ
• דימום מאתר הכניסה
• גודש נוזלים וכשל לב 1-3 ימים אחרי הפרוצדורה
• טמפונדה לבבית
• היצרות של הוריד הריאתי למשך שבועות עד חודשים שתתבטא בדיספניאה והמופטיזיס
• פגיעה בעצב הפרני
• כיב או פיסטולה עם הושט - יסתמן כאנדוקרדיטיס 10 ימים עד 3 שבועות אחרי הפרוצדורה, מאובחן בסיטי חזה עם חומר ניגוד דרך הוריד והפה, מטופל ניתוחית
• כאשר יש אינדיקציה אחרת לניתוח
• החולים עם פרפור קבוע

Question 17

לאיזה חולים יש פרוגנוזה יותר טובה - כאלו שנשארים עם פירפור או אלו שחוזרים לקצב סינוס?
האם רידם קונטרול משפר פרוגנוזה

Answer 17

אלו שחוזרים לקצב סינוס - עם זאת רידם קונטרול לא משפר פרוגנוזה

Question 18

איזה טיפול רידם קונטרול ניתן ל:

• מטופל עם כשל לב
• מטופל עם מחלת לב מבנית אך ללא כשל לב - 2
• מטופל ללא מחלה מבנית או כשל לב -

Answer 18

amiodarone
sotalol, dofetilide - class 3
propafenone, flecainide, dysopiramide (pdf)