תרופות לדילול דם

Question 1

מי הפקטורים המעוכבים ע”י קומדין - 4

Answer 1

2,7,9,10

Question 2

מה 2 מסלולי הקרישה?
- מי מהם מכונה האקסטרינזי?
- מי האינטרינזי?
- מי מכונה של הinitiation
- ומי הamplification?
- מה זה קומפלקס הextrenicxase
ומה זה הIntrinsxase?
- מה זה הprothrombinase?

Answer 2

• המסלול האקסטרינזי - שגם גורם להתליך האיניציאציה:
• חשיפה של טישו פקטור - פקטור קרישה 3
• פקטור 7 נקשר אליו ויוצר את הקומפלקס - extrensinase
• הקומפלקס הזה מפעיל את פקטור 5 ו10 שביחד יוצרים את קומפלקס הthrombinase
• שהופך פרותרומבין לתרומבין
• התרומבין - מפעיל את המזלול האינטרנזלי או מסלול האמפליפיקציה
• תרומבין מפעיל את פקטור 11 שמפעיל את פקטור 9 ו-8
• פקטור 9 ו-8 ביחד יוצרים את קומפלקס הIntrinase
• קומפלקס זה מפעיל את פקטור 5-10 ובסופו של דבר מביאים ליצירה של המון תרומבין

Question 3

השפעה על מידת האפקטיביות של קומדין

• מה בתזונה משפיע?
• תרופות - באיזה שני מנגנונים?
• גורמים גנטיים של 2 אינזימיים?
• מה הקריטריון שמעריך את הסיכון לדימום תחת טיפול בקומדין ומה הקריטריונים שנמצאים תחתיו?

Answer 3

• צריכת ויטמין קיי - שנמצא בעיקר בירקות ירוקים
• תרופות שמשפיעות ישירות על הפעילות של קומדין כמוחלק מהסטטינים ואמיאומדרון וגם בעקיפין אנטיביוטיקה שמשפיע על פלורת המעי וכך על ספיגת התרופה
• גורמים גנטיים כמו פולימורפיזימים בCYP
  הרלוונטי -
  2C9
  או באינזים שאותו וורפרין מעכב -
  VITAMIN K EPOXIDASE REDUCTASE
• HAS BLED
• hypertension
• abnormal renal function or liver function
• stroke
• bleeding in the past
• Liable INR
• Eldery - above 65
• Drugs like nsaids and anticoagolants and alcohol

Question 4

באיזה איזורי גוף אם קורה
warfarin induced skin necrosis
הוא מתרחש?

Answer 4

איזורים עם הרבה שומן כמו שד ועכוז

Question 5

איזה ממדללי הדם הוא טרטוגני?

Answer 5

קומדין

Question 6

קומדין:

• תוך כמה זמן מתחילת הנטילה מגיעים לאפקט טיפולי?
• לכן מה עושים בהתחלה?
• מה זמן מחצית החיים?

Answer 6

• 4-5 ימים ולכן תמיד בהתחלה משלבים עם עוד תרופה למשל הפרין

- 2-3 ימים

Question 7

איך אנטיתרומבין משפיע על תרומבין?

Answer 7

גורם לא לא להיות מסוג להפוך פיברינוגן לפיברין

Question 8

השוואה בין הפרין, קלקסן ופונדופריקס:

• איך ניתן?
• איזה פקטורים כל אחד מעכב?
• מי נספג יותר טוב?
• האם נדרש ניטור על הרמות ואיך נעשה בכל אחד?
• זמן מחצית חיים?
• דרך פינוי?
• מה הגורם הכי חשוב שיקבע אם מטופל ידמם בגלל ההפרין או לא?

Answer 8

• פרה אנטרלית
• הפרין מעכב במידה שווה פקטור 10 ופקטור 2, קלקסן מעכב יותר פקטור 10 ופונדפריקס מעכב בלעדית את פקטור 10
• הפרין< קלקסאן< פונדופריקס
• בהפרין עושים ניטור על רמות בעזרת פי טי טי ועל השניים האחרים לא חובה אבל אפשר לעשות לפי רמות פקטור 10 פעיל
• זמן מחצית חיים של כמה שעות להפרין עד כמעט 24 שעות של פונדופריקס
• פינוי כלייתי
• גיל

Question 9

פרוטאמין סולפאט - מה זה?

- איך משפיע על כל אחת מהתרופות ההפריניות?

Answer 9

נוגדן לתכשירי הפרין

- את הפרין נוגד לגמרי ואת קלקסאן ופונדופריקס נוגד חלקית

Question 10

מי מהNoac
הבאים מעכב את פקטור 2 הפעיל ומי את פקטור 10 הפעיל
וכן להתאים בין השם הגנרי למסחרי
rovaroxaban
adoxaban
eliquis
xarelto
dabigatran 
apixaban
pradexa

Answer 10

ריברוקסבאן - קסרלטו
אפיקסבאן - אליקוויס
אדוקסבאן
מעכבים את פקטור 10 הפעיל

דביגטרן - פרדקסה - מעכב את תרומבין

Question 11

השוואה בין דביגטרן, ריברוקסבאן ואפיקסבאן:

• אופן נטילה?
• כמה פעמים ביום?
• פינוי כלייתי
• תוך כמה זמן מתפנים מהמערכת? בהשוואה לקומדין?
• מי בעייתי להשתמש בכשל כבד?
• נטילה עם אוכל
• השפעה על איזה חלבון משפיעה על ספיגת התרופה?
• השפעה על ציפ מסויים? על איזה מהן משפיע?
• תוך כמה זמן מתחילים לפעול בהשוואה לקומדין?
• תרופות עם אינטראקציה עם נואקס ודואקס - 3

Answer 11

• פומי פעמיים ביום חוץ מריברוקסבאן שהוא פעם ביום
• כולם מפונים כלייתית וכבדית - דביגטרן הכי מפונה כלייתית ואפיקסבאן הכי פחות
• מתפנים מהמערכת תוך 10-15 שעות ולכן הרבה יותר נוחים מקומדין שמתפנה אחרי כמה ימים
• ריברוקסבאן הכי בעייתי להשתמש בכשל כבדגם בינוני
• ריברוקסבאן צריך עם אוכל
• gp protein - מפחית ספיגה
• מעכבי פקטור 10 מושפעים עי cyp3a4
• שעות ספורות לעומת ימים במקרה של קומדין
• אמיאודרון, קלריתרומיצן, אנטי פטרייתי

Question 12

4 מקרים בהם אין בעיה להשתמש בנואקס ודואקס

מקרה אחד בו יש צורך בדילול דם שאסור להשתמש בהם!

Answer 12

• נגד ולמניעה של דיויטי ופיאי
• למניעת שבצ ב-AF
• HIT (קו שני)
• למניעת קירשיות יתר בסרטן

מסתם תותב!!!!!!!

Question 13

מאיזה פינוי כלייתי יש להתאים מינון בשימוש בדביגטרן ומאיזה אין להשתמש באפיקסבאן?

Answer 13

50

30

Question 14

7 אוכלוסיות/ מקרים בהם לא נותנים דואקס או נואקס
- 2 אוכלוסיות
- 2 מחלות לבביות
- 2 מחלות באיברים
- סטינג רפואי כלשהו
-

Answer 14

• מסתם תותב
• היצרות מיטרלית חמורה
• נשים בהריון או מניקות
• ילדים
• כשל כליות חמור
• כשל כבד חמור
• חולה עם ניתוח פולשני בימים הקרובים - מעדיפים קלקסאן

Question 15

3 גורמי סיכון לדימום תחת נואקס או דואקס?

Answer 15

• גיל מעל 80
  משקל מתחת ל60
  אי ספיקה כלייתית

Question 16

2 מקרים עיקריים בהם יעניים אותנו רמות נואק ודואק בדמו של החולה

• מקרה אקוטי
• מקרה לא אקוטי
• במקרה הלא אקוטי איזה מאפיינים יהפכו את החולה למעניין לדעת מה הרמות שלו - 7
• 2 תרופםות שנוטל
• מחלות ברקע - 2

Answer 16

• מצבי חירום
• דימום פעיל
• טראומה
• ניתוח חירום
• לפני הליך פולשני
• מטופל יותר מורכב:
• כשל כליות חדש
• גיל מעל 80
• משקל מתחת ל60
• הפרעת קרישה כלשהי ברקע
• נטילה של תרופות נוספות נוגדות טסיות ברקע
• נטילה של תרופה שיש לה אינטראקציות עם נואק
• חשד לחוסר היענות

Question 17

איזה מסלול קרישה מייצגים

• PT
• PTT
• TT
• INR

Answer 17

• אקסטרינזיPT
• PTT - אינטרינזי
• הזמן ממתן תרומבין ועד ליצירת קריש
• PT

Question 18

איך מנטרים רמות של דביגטרן במקרה שרוצים - 2 - מה כל בדיקה אומרת?

איך מנטרים רמות של אפיקסבאן וריברוקסבאן? - 2 מי בדיקה איכותית ומי מדוייקת?
זו גם בדיקת הניטור לאיזו עוד תרופה?

Answer 18

• דביגטרן:
• PTT, tt
  tt - יותר רגיש
  לכן אם שניהם לא מאורכים אין השפעה של התרופה, אם רק טיטי מוארך יש השפעה קלה ואם שניהם יש השפעה משמעותית
• רמות אפיקסבאן וריברוקסבאן ניתן להעריך איכותית עי PT
  שאמור להיות מוארך
  אך מדידת רמות פקטור 10 פעיל היא בדיקה מאוד אינדיקטיבית ומדוייקת לרמת הפעילות

זה אגב גם בדיקה לניטור קלקסאן ופונדופריקס

Question 19

חולה מדמם תחת נואקס ודואקס

• מה הגישה הראשונית אם המטופל לא נורא נורא לא יציב?
• למה זה אפשרי בתרופה זו?
• אם המטופל לא יציב או חייב ניתוח דחוף מה אפשר לתת? (לא שם ספציפי אלא שם כללי לסוג התרופה)
• אם הנוגדנים האלו לא זמינים מה אפשר לתת?

Answer 19

• להפסיק לתת את התרופה ולחכות שתתפנה (כ10 שעות) ובינתיים טיפול תומך
• נוגדן לתרופה
• אפשר לתת פקטורי קרישה

Question 20

IDARUCIZUMAB
PRAXBIND
ANDEXANATE
ANDEXXA
ARIPAZINE

Answer 20

- נגד דביגטרן
נגד דביגטרן
נגד אפיקסבאן וריברווקסבאן
כנל
נגד כל מעכבי פקטור 10

Question 21

מה הפעולה הפיזיולוגית שעושים כל התכשירים הפיברינוליטיים?

Answer 21

• הופכים פלזמינוגן לפלסמין

Question 22

5 סיטואציות בהם ניתן להתמש בטיפול פיברינוליטי

Answer 22

• אוטם בשריר הלב אם לא עושים צינתור
• אוטם מוחי חדש
• חסימת עורק פריפארי
• DVT מאוד מאסיבי
• PE מאסיבי עם פגיעה בחדר ימין

Question 23

9 התוויות נגד לטיפול פיברינוליטי:

Answer 23

• דימום פעיל ב6 החודשים האחרונים
• שבצ או טראומה לראש ב3 החודשים האחרונים
• היסטוריה של דמם תוך גולגלתי
• גידולי מוחי, מלפורמציה וסקולרית מוחית, אניוריזמה
• הפרעה בתפקודי הקרישה או תרומבוציטופניה
• טיפול נוגד קרישה
• ניתוח ב10 הימים האחרונים בעיקר ראש ועמוד שדרה
• ילד שאינו מאוזן
• הריון

Question 24

lepirudin
bivalirudin
argatroban
- איזה סוג של תרופות אלו?
- דרך מתן
- 2 התוויות בהן משתמשים בהם?
- איך מנטרים אם רוצים?

Answer 24

• מעכבים ישירים של תרומבין
• ניתנים לוריד
• בצינתורים ואפשר גם בHIT
  ( אם כי הפרין הוא קו ראשון)
• PTT

Question 25

מה הטרגט בהפעלת הטסיות של כל אחת מהתרופות הבאות:
- אספירין
- prasugrel, clopidogrel & ticagrelor
- tirofiban, eptifibatide, abciximab
- vorapaxar
-

Answer 25

• מעכב קוקס (1+2) אך עיכוב קוקס 1 הוא עיקרי וכך מעכב ייצור של תרומבוקסאן 2
• מעכבי adp - מונעים את הקישור שלו לp2y12
• מעכבי a3b2
• מעכב par-1
  שהוא רצפטור של תרומבין לטסית

Question 26

שימוש באספירין - 4 אינדיקציות חזקות:

אינדיקציה אחת חלשה

Answer 26

• מניעה שניונית של מחלה קרדיו-ווסקולרית
• במהלך התקף לב
• במהלך שב”צ
• בחולים עם פרפור כאשר הצ’אד ואסק הוא 0-1 או שיש קונטרה אינדיקציה לאנטיקואגולציה
• מניעה ראשונית של תחלואה קרדיווסקולרית במטופל עם סיכון קרדיאלי מוגבר

Question 27

3 תסמינים של מינון יתר קל של אספירין
3 תופעות לוואי של מינון יתר חמור - מה הטיפול?
מה היו הפיגעות בתסמונת ריי אחרי נטילת אספירין? - 2

Answer 27

• תסמינים גסטרו אינטסטינאליים, סחרחורות, טינטון
• שינוי במצב הכרה בגלל היפוגליקמיה מוחית, חמצת מטבולית, חום - הטיפול הוא בעיקרו טיפול תומך
• אנצפלופתיה ופגיעה כבדית

Question 28

מה הדימום הכי נפוץ כתופעת לוואי של אספירין?

Answer 28

GI

Question 29

מעכבי p2y12

• מי דורש 2 אקטיביות בכבד? מי אחת? מי בכלל לא?
• מי נקשר לרצפטור באופן קבוע ומי באופן הפיך?
• כמה ימים לפני ניתוח צריך להפסיק את אלו הלא הפיכים?

Answer 29

• clopidogrel - 2
• prasugrel - 1
• ticagrelor - 0

ה2 הראשונים הם קבועים וטקרגרלור הוא הפיך
5-7 ימים

Question 30

3 האינדיקציות העיקריות של

P2Y12 i

Answer 30

• אחרי התקף לב כחלק ממשטר של 2DAP
• אחרי אירוע מוחי למניעה שניונית לעיתים מעדיפים לתת אחת מהתרופות האלו במקום אספירין
• לאחר הכנסת תומכן במחלת כלי דם פריפארית - כחלק מDAPT

Question 31

איזה מהp2y12i
הוא יחסית אגריסיב ולכן יש מגבלות מתי ניתן לתת אותו?
- מה 3 המגבלות?

Answer 31

• Prasugrel
• גיל מתחת 75
• משקל מעל 60
• ללא היסטוריה של דימום מוחי

Question 32

כיצד מוגדרת קלינית עמידות לקופידוגרל?

Answer 32

• אירועים של קרישיות יתר שקלופידוגרל היה אמור למנוע תוך כדי טיפול

Question 33

4 תופעות לוואי של טיקגרלור

Answer 33

• ברדיאריתמיות
• קוצר נשימה
• עליית קראטינין
• תופעות גסטרואינטסטינאליות

Question 34

2 ת”ל
העיקריות של תרופות שהן
GP2b3a

• מתימשתמשים בהם כיום? באיזה סטינג?

Answer 34

• דימום
• תרומבוציטופניה
• סביב צינתור

Question 35

עי איזה ציפ מעוכל קומדין[

תרופה מפרסמת שעוברת דרך שם

Answer 35

2c9

אמיאודרון

Question 36

איזה נוגד קרישה אפשר לתת בצאד ואק 1-0 או כשיש קונטרה אינדיקציה לנוגד קרישה

Answer 36

אספירין