מנינג'יטיס Flashcards

1
Q

מנינג’יטיס חיידקית אקוטית:

  • סה”כ 8 חיידקים שגורמים למנינג’יטיס חיידקית אקוטית
  • 2 המזהמים הכי שכיחים
  • פניאומוקוק
  • מה גורם הסיכון העיקרי למנינג’יטיס מחיידק זה?
  • עוד 2 זיהומים שמהווים גורמי סיכון?
  • טראומה כלשהי?
  • חסרים חיסוניים - 3
  • הרגל?
  • מחלה?
  • מנינג’וקוק:
  • איפה לרוב מקור החיידק?
  • מדוע שכיחותו יורדת?
  • איזה סוג החיסון לא מכסה?
  • גורמי סיכון - 2 גורמי סיכון חיסוניים + 1 של טראומה
  • גראם שליליים:
  • באיזה חולים נפוצים - 4
  • GBS:
  • באיזה גילאים?
  • ליסטריה
  • מה מקור הזיהום?
  • 4 קבוצות בסיכון
  • המופילוס
  • איזה סוג לא מכסה החיסון?
  • 2 מזהמים שהם בעיקר אחרי ניתוחים נוירוכירוגיים והכנסת שאנט
A
  • פניאמוקוק
  • בחולים עם חסר משלים, היעדר טחול והיפוגמא גלובולינמיה
  • בחולים עם דלקת ריאות פניאומוקוקאלית (גורם סיכון עיקרי), אבל גם אוטיטיס מדיה וסינוסיטיס
  • שבר בסיס גוגולת עם דלף סי אס אף
  • אלכוהוליזם
  • סכרת
  • מניג’קוק
  • קולוניזציה של הנזו פארינקס
  • חסר משלים והיעדר טחול
  • טראומה לנזופרניקס
  • יש חיסון רק לא נגד סרו-גרופ בי
  • גראם שליליים:
    אלכוהוליסטים, צירוטיים, סכרתיים, , ניתוחים נוירוכירוגיים

GBS:
- ביילודים ובמבוגרים מעל גיל 50

  • ליסטריה:
  • ילודים
  • נשים בהריון
  • זקנים
  • מדוכאי חיסון
  • מקורו במזון
  • המופילוס:
  • non type B
  • סטאפ ארוס וסטאפ שהוא קואגולז נגטיב
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

פתופיזיולוגיה:

  • לרוב פיזור החיידק הוא מקומי או המטוגני?
  • מה גורם לעיקר הנזק במנינג’יטיס? הדלקת או החיידק?
A
  • המטוגני

- הדלקת בעיקר שגורמת לבצקת מוחית וכו’

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

התייצגות קלינית של מנינג’יטיס בקטריאלית חריפה

  • מה טריאדת התסמינים הקלאסית?
  • מצב הכרה?
  • סימנים מנינג’יאלים נוספים? - 3
  • פרכוסים? איזה סוג?
A
  • חום, קישיון עורף וכאב ראש
  • ירוד ברוב המקרים עד כדי קומה
  • פוטופוביה, הקאות, בחילות
  • יכולים להיות פרכוסים פוקאליים או כלליים
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

מה לרוב הלחץ התוך גולגלתי במנינג’יטיס אקוטית חיידקית?

  • לציין ערך מספרי
  • מה הביטוי בהסתכלות על המטופל?
  • בבדיקת עיניים - 2
  • שיתוק של עצב כלשהו
  • תנוחה של המטופל
  • מהי הטריאדה ע”ש קושינג?
A
  • 180 ומעלה
  • מצב הכרה ירוד
  • פפילאדמה ואישונים מורחבים
  • עצב 6
  • דה צרברציה
  • יל”ד נשימה לא סדירה וברדיקרדיה
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

לאיזה פתוגן תחשיד פריחה מקולופפולארית שאח”כ תהפוך לפריחה פטכיאלית?

האם הפטכיה יכולה לתרום לאבחנה?

A

מנינג’וקוק

כן - יש לקחת ממנה תרבית כי הרבה פעמים המחולל שם

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

אבחנה של מנינג’יטיס - לציין את הערכים בהתאם למנינג’יטיס חיידקית, ויראלית או סאב אקוטית

  • איזה 2 תרביות ניקח?
  • איזה 2 טיפולים נתחיל מיד אח”כ במקרה שמדובר בחיידק?
  • מה מאפייני נוזל השדרה מבחינת:
  • לחץ פתיחה
  • WBC - ואיזה סוג
  • RBC
  • גלוקוז
  • יחס גלוקוז בסי אס אף לעומת סרום?
  • חלבון
  • איזה 2 עיבודים נעשה עם הסי אס אף?
  • מה זו בדיקת latex agglutination? מתי יעיל? איזה 5 חיידקים מוצאת?
  • עוד בדיקה שכיום עושים במקום הלטקס?
  • מתי בזיהוים ויראלי יכול עדיין להיות בסי אס א, בעיקר ניוטרופילים?
  • איזה וירוס גורם להרבה נוטרופילים גם למשך שבוע?
A
  • תרבית דם וסי אס אף
  • סטרואידים ואנטיביוטיקה
    מאפייני נוזל השדרה:
  • לחץ פתיחה: 180 ומעלה בחיידקי (מוגבר), בויראלי תקין עד מעט מוגבר 100-350 גם בסאב אקוטי - מוגבר 180 ומעלה
  • WBC: bacterial: 10-10000 mostly nuetrophils, viral: 25-500 mostly lymphocyte
  • תאים אדומים: בחיידקי אין, באחרים אין התייחסות
  • גלוקוז: בחיידקי מתחת 40 מ”ג ויחס בין גלוקוז בסיאס אף לסרום מתחת ל0.4. בויראלי תקין - 40-70 מ”ג לד”ל גם בסאב אקוטי כמו בחיידקי
  • חלבון: בחיידקי מוגבר מעל 0.45 גרם לליטר, בויראלי מעט מוגבר 0.2-0.8 גרם לליטר כשהנורמה היא עד 0.5 בכרוני מוגבר
  • תרבית וצביעת גראם
  • יעיל במציאת אנטיגנים של חיידקים אם היה כבר טיפול חלקי, מאתר: פניאומוקוק מנינג’וקוק, המופילוס, אי קולי וג’ בי אס
  • PCR
  • ב48 שעות הראשונות
    west nyle
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

אם עושים הדמיה במנינג’יטיס מהי ההדמיה המועדפת?

A

MRI

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

טיפול במנינג’יטיס חיידקית:

  • תוך כמה זמן צריכה להינתן אנטיביוטיקה מרגע הופעת החולה?
  • מה כולל הטיפול האנטיביוטי האמפירי בבאים:
  • תינוק עד גיל 1 חודש - מה מכסה כל אנטיביוטיקה
  • תינוק בגיל 1-3 חודשים
  • ילדים אימונוקומפטנטיים מגיל 3 חודשים ועד גיל 55
  • מבוגרים מעל גיל 55 או מבוגרים בגל גיל עם אלכוהוליזם או כל מצב רפואי אחר שפוגע במערכת החיסון (דיכוי חיסוני, הריון, ממאירות)
  • מנינג’יטיס שנרכשה בבית החולים, מטופלים לאחר טראומת ראש או ניתוח נוירוכירורגי, מטופלים נוטרופניים או מטופלים עם כשל בחיסוניות התאים
  • עוד 2 טיפולים אנטיביוטיים/אנטי-ויראליים שלרוב מוסיפים
  • עוד טיפול שמוסיפים?
  • מה הסיבה שמוסיפים אמפצילין לכיסוי בילדים עד גיל 3 חודשים ומעל 55 שנים?
  • למה נותנים צפטזידים או מרופנם בחולים שרכשו את המנינג’יטיס בבית החולים?
A
  • שעה
  • טיפול אנטיביוטי:
  • אמפיצילין + צפוטקסים
  • אמפיצילן + צפוטקסים/צפטריאקסון
  • צפטריאקסון/צפוטקסים או צפפים + ונקו
  • אמפיצילין + צפוטקסים/צפטריאקסון/צפפים + ונקו
  • אמפיצילין + צפטזידים/מרופנם + ונקו
  • לרוב מוסיפים גם אציקלוויר דוקסילין בעונת היתושים
  • סטרואידים
  • לכיסוי ליסטריה
  • לכיסוי פסיאודומונס
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

טיפול ספציפי למנינג’יטיס בקטריאלית אקוטית:

  • מנינג’וקוק
  • מה טיפול הבחירה?-2
  • ואם החיידק הספציפי עמיד אליו? - 2
  • מה מקבלים מי שבא במגע עם המטופל? ואם הוא אישה בהריון? - 2 אופציות
  • פניאומוקוק:
  • אם רגיש לפנצילין
  • אם עמיד לפנצילין
  • מתי עושים LP
    חוזר? ומה צריך לראות?
  • ליסטריה:
  • מה המשלב הטיפולי?
  • ובחולים אלרגים לפנצילין?
  • סטאפ (בין אם ארוס או קואגולז נגטיב)
  • אם הוא רגיל
  • אם הוא MRSA
  • תוך כמה זמן הנוזל שדרה צריך לעבור סטריליזציה? ואם לא יקרה?
  • גראם שליליים?
    חוץ מאיזה גראם שלילי ומה ניתן לו?
  • המופילוס? - 3 אופציות
A
  • מנינג’קוק:
  • אם רגיש לפנצילין - ניתן פנצילין ג’י או אמפצילין
  • אם עמיד לפנצילין ניתן צפטריאקסון או צפוטקסים
  • מי שנחשף למטופל צריך לקבל טיפול מניעתי בריפמפין ליומיים אלא אם כן מדובר באישה בהריון ואז אזניל או ציפרופלוקסצין
  • פניאומוקוק:
  • אם רגיש לפנצילין - פנצילין
  • אם עמיד - צפטריאקסון + ונקו
  • אחרי 24-36 שעות כדי לראות סטריליזיציה של הסי אס אף
  • ליסטריה:
  • אמפי גנטה
  • רספרים
  • סטאפ:
  • nafcillin/ cloxacillin
  • vanco
  • 48 שעות -
    ואם זה לא קורה צריך להוסיף וונקו
  • גראם שליליים:
  • צפטריאקסון או צפוטקסים
    חוץ מפסיאודומונס שיקבל מרופנם או teftazidime
  • המופילוס: צפטריאקסון או צפטזידים או צפפים
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

האם לפני כל ניקור מותני צריך לעשות הדמיה מוחית?

- במי לא נעשה - 5 תנאים

A
אדם אימונוקופטנטי
ללא טראומה לאחרונה
ללא ירידה במצב ההכרה
ללא פפילאדמה
ללא חסרים נוירולוגים פוקאליים
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

מתי נותנים את הסטרואידים ביחס לזמן מתן האנטיביוטיקה?

A

לפני או עם האנטיביוטיקה

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

אם יש יל”ד תוך גולגלתי 3 רכיבים לטיפול הראשוני

A
  • מניטול
  • הרמת הראש ל30-45 מעלות
  • היפרוונטילציה על מנת להוריד פדח
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

סקוולה אפשרית?

4

A
  • איבוד שמיעה
  • סחרחורות
  • פרכוסים
  • ירידה קוגנטיבית
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

מי החיידק שבמנינג’יטיס שלו יש הכי הרבה תמותה?

A

פניאומוקוק

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

acute viral meningitis:

  • התייצגות
  • האם יש חום?
  • איזה סוג של כאבי ראש?
  • קישיון עורף?
  • מה לגבי ירידה משמעותית של מצב ההכרה, פרכוסים וסימנים נוירולוגים מקומיים?
A
  • חום, כאבי ראש לרוב פרונטליים או רטרו-אורביטליים, קישיון עורף לרוב קל.
    ירידה משמעותית במצב ההכרה, פרכוסים או סימנים נוירולוגים פוקאליים פחות מתאימים ומצריכים לבדוק האם יש אנצפליטיס
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

גורמים ויראליים נפוצים למנינג’יטיס - 7

  • 2 מהאנטרו-וירוס
  • 3 מוירוסי ההרפס
  • עוד 2
  • איך מאבחנים מי המחולל?
A
  • אנטרו וירוסים: אקו וירוס או קוקסקי
  • HSV2, vzv, EBV
  • HIV
  • ארבו וירוס במיוחד west nyle virus
  • PCR of CSF
17
Q

אטיולוגיות ספציפיות למנינג’יטיס ויראלי:

  • מה הוירוס הכי נפוץ? במיוחד באיזה עונה ואיזה גיל?
  • אם יהיו איזה עוד מחלות זה יכווין אותנו לאנטרו וירוס? - 5
  • arbo virus (WNV)
  • איזה סיפור חשיפתי יש?
  • HSV:
  • לרוב טייפ 1 או 2?
  • במקביל לאיזה זיהום במקום אחר זה יכול להגיע?
  • VZV:
  • האם בדרך כלל יש פריחה של אבעבועות רוח/שלבקת חוגרת?

EBV:

  • לאיזהב סוג של מנינג’יטיס גורם?
  • מתי יש לחשוד באבחנה זו?
A
  • אנטרו-וירוס (קוקסקי, אנטרו וירוס, אקו-וירוס)
  • במיוחד בקיץ ובמיוחד מתחת לגיל 15
  • פה וטלפיים, הרפ אנגינה, מיו-פריקרדיטיס, קונג’וקטוביטיס המורגית, פליארודוניה
  • ציפורים מתות
  • 2
    גניטלי - במיוחד בנשים
  • לא תמיד
  • אספטית
  • כאשר יש לימפוציטים א-טיפיים בנוזל שדרה או בדם
18
Q

טיפול במנינג’יטיס ויראלית

  • מה לרוב הטיפול?\
  • למה חשוב לעקוב אחרי אלקטרוליטים ואיזה?
  • האם מאשפזים?
  • 2 וירוסים עיקריים שיש להם טיפול? לאיזה עוד 2 וירוסים משתמשים גם בתרופה זו?
  • אם יש HIV?
  • אם יש חסר חיסוני?
A
  • תומך: אנלגטיקה, אנטיפרטיקה
  • בעיקר אחרי נתרן כי יש SIADH
  • לרוב אם זה לא מסתבך אין צורך לאשפז (כלומר הסתמנות ויראלית קלאסית ללא ירידה במצב ההכרה וללא גורמי סיכון של המטופל)
  • HSV1 &2 and also VZV and EBV - acyclovir
  • נותנים טיפול אנטי ויראלי
  • נותנים IVIG
19
Q

ליסטריה:

  • לאיזה 2 מחלות עיקריות ליסטריה יכולה לגרום?
  • באיזה אנשים? - 4
  • המחלה הגסטרו אנטרלית - האם צריך לרוב טיפול?
  • המחלה המנינג’יאלית?
  • לרוב אקוטית או סאב אקוטית?
  • 3 מאפיינים קליניים שיותר מתאימים לליסטריה?
  • מאפיין יוצא דופן בסיאסאף ביחס לחיידקים אחרים
  • מה רואים בMNRI?
A
  • גסטרו אנטריטיס או מנינג’יטיס
  • מדוכאי חיסון, ילדים עד גיל 3 חודשים, מבוגרים, נשים בהריון
  • לא
  • מחלה מנינגיאלית
  • צריך טיפול
  • לרוב סאב אקוטית
  • יותר אופייני פרכוסים, סימני צד ושיתוק חד צדדי של עצבים קרניאליים
  • עד 1000 לויקוציטים, פחות ניוטרופילים בהשוואה לזיהומים אחרי
  • לזיות שעוברות האדרה מעגלית
20
Q

viral encephalitis:

  • מה הרקמה המעורבת?
  • מה התסמינים שמבדילים אנצפליטיס ממננג’יטיס?
  • הפרעות אנדוקריניות שיכולות להיות - 3?
A
  • רקמת המוח
  • חסרים נוריולוגיים פוקאליים, שינוי במצב ההכרה, שינוי בהתנהגות
  • DI, SIADH, שינויים ברגולציה על טמפרטורה
21
Q

גורמים לאנצפליטיס ויראלית?

  • 3 הוירוסים הכי נפוצים?
  • עוד 3 וירוסי הרפס שיכולים לגרום?
  • הוירוסים שהכי נפוצים באפידמיות?
  • עוד קבוצת וירוסים נפוצה?
  • 3 מאפיינים של אנצםליטיס של רייביס (כלבת)
A
  • VZV, HSV1, EBV
  • HSV2, CMV, HHV6
  • ארבו-וירוס כמו ווסט נייל ועוד וירוסים עם שמות של מקומות מוזרים
  • אנטרווירוסים
  • חום, הידרופוביה: כיווץ של הפרינקס, לרינקס , שרירי הצוואר והסרעפת בעת ניסיון לבליעת מים, שיתוק שעולה מהרגליים למעלה
22
Q

בדיקות מעבדה:

  • מה נראה בהרכב הסי אס אף?
  • מה בכל זאת יהיה שונה ממננג’יטיס?
  • עוד ממצא יחסית ייחודי בסי אס אף לאנצפליטיס?
  • איך מאבחנים את הוירוס?
  • מבחן סרולוגי שיכול להיות מועיל?
  • מה ההדמיה המועדפת? האם נעשה תמיד?
  • מה אופייני לראות במרי בHSV encephalitis?
A
  • דומה למנינג’יטיס ויראלית
  • יהיו פחות תאים
  • מעל 500 אריתרוציטים למרות פעולה א-טראומטית
  • PCR
  • igm לווסט נייל הוא אבחנתי
  • MRI - כן נעשה?
  • נגעים ממקומים לאונה הטמפורלית
23
Q

טיפול:

  • 3 הטיפוליםן העיקריים
  • אם יש אירועי פרכוס?
  • מתי נתחיל טיפול באציקלוויר?
  • באיזה 3 מזהמים נמשיך טיפול זה גם אחרי חזרת התשובות?
  • מתי נטפל בפוסקרנאט או גנציקלוויר?
A
  • הגבלת נוזלים, בקרת לחץ תוך גולגלצי והורדת חום
  • טיפול נוגד פרכוס
  • אם יש חשד עוד לפני חזרת התשובות
  • HSV1, ebv, vzv
  • CMV
24
Q

subacute meningitis:

  • מה התסמינים האופיניים?
  • כמה זמן נמשכים?
  • עוד 2 תסמינים שיכולים להיות?
A
  • חום לא גבוה, כאב ראש, צוואר נוקשה, ישנוניות
  • כמה שבועות
  • הזעות לילה ושיתוק עצבים קרניאליים
25
Q

הגורמים העיקריים למנינג’יטיס סאב אקוטית:

  • 2 חידקים
  • 2 פטריות
  • איך נוצרת מנינג’יטיס משחפת?
  • איך לרוב נוצרת מנינג’יטיס מפטריות?
A
  • TB, טרפונמה פלידום
  • קריפטוקוקוס, היסטופלזמה קפסולטה
  • מנינג’יטיס משחפת - פיזור מילארי של חיידקי שחפת אל המוח שאח”כ מגרה את המנינג’יס
  • מפטריות - זיהום ריאתי ראשוני שמתפזר המטוגנית למוח בעת דיכוי חיסוני
26
Q

ממצאים מעבדתיים:

  • TB
  • מה מאפיין את הניקור המותני מבחינת: לחץ פתיחה, תאים, , גלוקוז, חלבון - מה השילוב שגורם לחשוד בטיבי מנינג’יטיס באופןו גבוה?
  • איך מאבחנים סופית את החיידק מהסי אס אף?
  • פטריות:
  • מה מאפיין ניקור מותני מבחינת תאים (3), חלבון וגלוקוז
  • 2 מצבים בהם נאחבן שזה סיפיליס
A
  • TB: לחץ פתיחה מוגבר, חלבון מאוד גבוה, סוכר נמוך, לימפוציטוזיס של 10-500 - שילוב של לימפוציטוזיס וסוכר נמוך מאוד מחשיד לטיבי
  • תרבית
  • פטריות: לימפוציטוזיס או מנוציטוזיס ולעיתים יש גם אאוזינופילים, חלבון גבוה גלוקוז נמוך
  • VRDL positive for CSF
    או שיש עדות סרולוגית של סיפיליס ובנוסף פליאוציטוזיס של לימפוציטים או מונוציטים בCSF
27
Q

טיפול סמנינג’יטיס סאב אקוטית:

  • מה הטיפול בשחפת (רק לתאר)
  • מה הטיפול בזיהום פטרייתי? - 2
  • מה הסיבוף השכיח?
  • מה הטיפול במנינג’יטיס של סיפיליס
A
  • משלב של 6 תרופות
  • אמפותרצין בי ופלוציסטוזין שאח”כ מתחלף בפלוקנזול
  • הידרוצפלוס שמצריך שאנט
  • פנצילין ג’י
28
Q

אנצפליטיס כרונית:

  • PML
  • מה התהליך שקורה?
  • 2 איזוריםן שלא מעורבים?
  • מה הוריוס שגורם?
  • מה מאפיין את החולים מבחינת מערכת החיסון?
  • תסמינים - 5
  • ממה מורכבת האבחנה?
  • עוד 2 תסמינים פוסט ויראליים לאנצפליטיס כרונית?
A
  • דה מיאליניזציה של איזורים רבים במוח
  • לרוב חוט השדרה והעצב האופטי לא מעורבים
  • JC
  • מדוכאי חיסון
  • שינויי ראייה, שינויים קוגנטיביים: דימנציה, בלבול, שינויים התנהגותיים, פרכוסים
  • הדמיה מצאימה ופי סי אר לוירוס

SSPE אחרי חצבת
progress rubella pan encephalitis

29
Q

o קונטרה אינדיקציות לניקור: - 4

A

 תרומבוציטופניה
 ICP‏ מוגבר
 מישהו שמקבל אנטיקואגולציה
 זיהום באיזור הניקור. ‏

30
Q

כמה לויקוציטים זה תקין בשדה בCSF?

A

5

31
Q

גישה לחולה עם מנינג’יטיס או אנצפליטיס:

  • דבר ראשון נסתכל על חולה עם כאב ראש, חום וקישיון עורף
  • נשאל את עצמנו אם יש ירידה במצב ההכרה
  • אם אין - מה האבחנה העיקרית?
  • אם יש מה 4 האבחנות המבדלות העיקריות?
  • באיזה מקרים אם אנחנו חושדים במנינג’יטיס - 5 או אם חושדים במנינג’ואנצפליטיס/ אדם/ אנצפליט/ מסה - נדחה את הניקור המותני?
  • לאיזה בדיקה במקום ניקח את החולים?
  • מה נעשה לפני הבדיקה? - 2
A
  • אין ירידה במצב ההכרה - מנינג’יטיס
  • יש ירידה במצב ההכרה - אנצפליטיס, מנינג’ואנצפליטיס, מאסה בראש, ADEM
  • בכל מקרה שאנחנו חושדים באבחנות המערבות את פרנכימת המוח נלך קודם להדמיה (סיטי אך עדיפות למרי) ולפני זה ניקח תרביות דם וניתן כבר טיפול
  • גם אם אנחנו חושדים במנינג’יטיס במטופל עם:
  • מדוכא חיסון
  • חסר נוירולוגי פוקאלי
  • ירידה במצב ההכרה
  • פפילאדמה
  • רקע של ממאירות בסי אן אס
    נעשה בדיוק את אותו הדבר
32
Q

תחת איזה חשיפה נחשוד בגורמים הבאים למנינגיטיס או אנצפליטיס?

  • rotavirus
  • acanthamoeba or naegleria fowleri
  • brucella
  • coxiella
  • chlamydia pisttaci
  • LCMV
  • rabies
  • CTFV, ARBOVIRUS, ricketia, borrelia, ehrlichia
  • MEASELS, RUBELLA, HHV6
A
  • שילשול
  • שחיה באדם או מים ללא כלור
  • חלב לא מפוסטר
  • חשיפה לבקר
  • ציפור בבית
  • חשיפה למכרסמים או אוגרים
  • נשיכת בעח או עטלף
  • עקיצת יתוש או קרציה
  • מחלה עם פריחה לאחרונה