Cirrose hepática Flashcards
Quais as fases do metabolismo da bilirrubina?
1- Captação
2- Conjugação
3- Excreção
Qual é a etapa limitante no processo de metabolismo da bilirrubina (maior gasto energético)?
Excreção
Qual o valor da pressão na veia porta para considerar hipertensão portal?
> 5mmHg
Qual o valor da pressão na veia porta pra surgir varizes esofágicas?
> 10mmHg
Quais as causas de hipertensão portal pré-hepáticas?
- Trombose da veia porta
- Trombose da veia esplênica
Quais as causas de hipertensão portal pós-hepáticas?
- Sd de Budd-Chiari
- IC
Quais as causas de hipertensão portal intra-hepáticas pré-sinusoudal?
Esquistossomose
Quais as causas de hipertensão portal intra-hepáticas sinusoudal?
Cirrose hepática
Quais as causas de hipertensão portal intra-hepáticas pós-sinusoudal?
Síndrome venooclusiva
Qual a origem da hipoalbuminemia da insuficiência hepática?
Multifatorial
O que denota a elevação das transaminases?
Lesão hepática
Como avaliar a função hepática?
- Child-Pugh
- MELD
Quais os critérios do Child-Pugh?
- Bilirrubina total (<2; >2: >3)
- Encefalopatia (ausente; Grau I ou II; Grau III ou IV)
- Albumina (>3,5; < 3,5; < 2,8)
- TP/INR (1 a 3; 4 a 6; > 6)
- Ascite (ausente; leve; moderada)
Como classificar de acordo com o Child-Pugh?
- A: até 6
- B: 7 a 9
- C: 10 ou mais
Qual escore utilizado para listar o paciente na fila de transplante hepático?
MELD
Qual foi a alteração no MELD feita em 2019?
Acrescimo do Na+
Quais os critérios do MELD?
BIC - B: Bilirrubina - I: INR - C: Creatinina Sempre que quiser que acrescente o sódio, vai mudar o nome pra MELD Na+
Como calcular o GASA?
GASA = Albumina do soro - Albumina da ascite
GASA maior ou igual a 1,1
Hipertensão portal (transudato)
GASA < 1,1
Doença peritoneal (exutado)
Quais os exames mínimos que devem ser solicitados para avaliação da ascite?
Celularidade e contagem diferencial
Proteína total e albumina
O que pensar se GASA maior ou igual a 1,1 e proteína > 2,5?
Ascite de origem cardiogênica
O que pensar se GASA maior ou igual a 1,1 e proteína < 2,5?
Cirrose hepática
Quais as hipóteses diante de GASA < 1,1 e Proteínas > 2,5?
- Carcinomatose peritoneal
- Tuberculose peritoneal
- Ascite pancreática
Quais as hipóteses diante de GASA < 1,1 e Proteínas < 2,5?
Ascite nefrogênica
Quando repor albumina após uma paracentese esvaziadora?
Se > 5 litros retirados
Qual a dose da albumina a ser reposta após paracentese esvaziadora?
6 a 8 gramas de albumina por litro retirado quando passa de 5 litros
A reposição de albumina após paracentese esvaziadora visa prevenir quais complicações?
SHR e disfunção circulatória
Como é o balanço de Na+ que se objetiva na cirrose?
Negativo
Como fazer o tratamento da ascite?
- Diminuição da ingesta de Na+ para todos (88mEq/dia ou 2g de Sódio)
- Furosemia + Espironolactona 40:100
Qual a indicação de fazer restrição hídrica no tratamento da cirrose?
Na+ < 120 a 125
O quanto se objetiva a perda de peso durante o tratamento?
- Com edema: 1Kg por dia
- Sem edema: 0,5Kg/dia
O uso de qual droga deve ser excluido antes de dar o Dx de ascite diurético resistente?
AINEs (prostaglandinas diminuem causam vasodilatação da arteríola eferente)
Quando pensar em ascite diuético resistente?
- Inabilidade de mobilizar o líquido (faz tudo certo mas não perde nada)
- Rápido reacúmulo de líquido
- Complicações ao uso do diurético (pode ser classificada como ascite diurético refratária)
Como excluir a não aderência à restrição dietética do Sódio?
- Perda urinária do sódio em 24h: 78 mEq/dia
- Na+/K+ > 1
Se perda urinária de Na+ > 78 mEq/dia e perda de peso?
Ascite diurético sensível
Se perda urinária de Na+ < 78 mEq/dia e sem perda de peso
Ascite diurético resistente
Se perda urinária de Na+ > 78 mEq e sem perda de peso
Ascite diurético sensível sem aderência à dieta
Como tratar ascite diurético resistente?
- Suspender IECA, BRA, AAS e betabloqueador
- Reforçar a dieta hipossódica com 88 mEq ou 2g de sódio
- Associar midodrina (agonista alfa-1) para melhorar a PA
Se o tratamento convencional para ascite diurético refratária não funcionar, o que fazer?
- Paracenteses terapêuticas seriadas
- TIPs
- Transplante hepático (ascite diurético resistente pode ser listada como situação especial)
O que é o hidrotórax hepático?
Acúmulo da ascite na cavidade pleural
Quando suspeitar em hidrotórax hepático?
Derrame pleural + cirrose, em que não se encontra outra causa pro derrame
Qual a conduta está contra-indicada diante de um hidrotórax hepático?
NÃO DEVE SER DRENADO!!!!
Quais os fatores de risco para PBE?
- Proteína no liq ascítico < 1g/dL (menor opsonização)
- ITU
- HDA
- PBE prévia
- BT > 3,2
- Internamento
Em caso de piora clínica no paciente com ascite, o que pensar?
PBE (12% das PBE são assintomáticas)
Como dar o Dx da PBE?
PMN > 250 + cultura MONOmicrobiana (E. coli)
O que é ascite neutrofílica?
PMN > 250 com cultura negativa
O que é bacterascite?
PMN < 250 com cultura positiva
Qual a conduta diante da bacterascite assintomática?
Repetir após 24 a 48h
- Tratar se evoluir para PBE ou bacterascite
Como dar o Dx da PBS?
PMN > 250 + cultura POLImicrobiana
O que fazer diante de uma PBS?
Procurar o foco infeccioso
Quais os critérios para Dx de PBS?
PMN > 250 + 2 dos seguintes critérios:
- Glicose < 50
- DHL do líquido > LSN do plasma
- Proteína do líq > 1g
Quais os outros achados laboratoriais sugerem PBS?
- CEA > 5
- FA > 240
Como fazer o tratamento da PBE?
ATB + profilaxia para Sd hepatorrenal
Qual ATB usar no tratamento da PBE?
Cefalosporina de 3ª geração
- Opções?: Quinolona, Amoxi+Clavulanato
Como fazer a profilaxia para Sd hepatorrenal na PBE?
Reposição de albumina
- 1,5g/Kg no 1º dia
- 1g/Kg no 3º dia
Quais as indicações para profilaxia PRIMÁRIA para PBE?
- Hemorragia digestiva alta
- Ptn no liq ascítico < 1,5g com disfunção renal ou hepática
- Ptn no líq ascítico < 1g hospitalizado
Qual a droga utilizada para profilaxia primária da PBE?
Cefalosporina de 3ª geração ou Quinolona por 7 dias
Como fazer a profilaxia secundária para PBE?
Norfloxacino 400mg/dia pelo resto da vida ou até resolução da doença hepática
Qual a fisiopatologia da encefalopatia hepática?
Perda da capacidade do fígado converter amonia (NH3) em ureia
- A amonia se acumula e atravessa a barreira hematoencefálica
Quais os principais fatores de risco para encefalopatia hepática?
- HDA
- Infecção
- Benzodiazepínicos
- Opioides
- Constipação
- Uremia
- Hipocalemia
- Alcalose metabólica (predispoe a transformação do NH4+ em NH3
Qual a classificação utilizada para encefalopatia hepática?
Critérios de West Haven
Como é West Haven I?
Alteração do ciclo sono-vigília e/ou tremores
Como é West Haven II?
Sonolência. Pode ter flapping ou Asterix
Como é West Haven III?
Estupor. Flapping ou asterix mais acentuado
Como é West Haven IV?
Coma ou descerebração
Qual a principal forma de tratamento da encefalopatia hepática?
Lactulose para tratamento e prevenção
Qual a ação da lactulose na encefalopatia hepática?
- Diminui a constipação
- Aumenta o pH intestinal (diminui a transformação de NH4+ em NH3)
Quais são as outras formas de tratamento da encefalopatia hepática?
- Não restringir as proteínas na dieta
- Neomicina: diminui as bacterias produtoras de protease e urease, formando menos NH3
- Enema (qualquer tipo de enema) para remoção rápida das bacterias
- LOLA: transforma a amonia em glutamina
Fisiopatologia da SHR
Aumento da produção de NO, provocando vasodilatação eplâncnica seguida de vasoconstrição renal intensa (IRA pre-renal “funcional”)
Como é a SHR tipo 1?
Insuficiência renal rapidamente progressiva (cerca de 2 semanas)
- Cr > 2,5 ou o dobro da inicial
Como é a SHR tipo 2?
2 apresentações
- Dano renal crônico: piora da Cr para > 1,5
- Ascite diurético resistente (mais comum)
Quais os critérios para Dx de SHR (diagnóstico de exclusão)?
1- Presença de doença hepática aguda ou crônica
2- Cr sérica > 1,5 atraves de um aumento de 0,3 em 48h ou de 50% em 7 dias
3- Exclução de pré-renal: ausência de melhora após suspensão dos diuréticos e teste com albumina 1g/Kg/dia por 48h
4- Exclusão de outra causa aparente
5- Excluir glomerulopatias: < 50 hemácias por campo de aumento e proteiuria < 500mg/24h
Como tratar a SHR?
Vasoconstritores esplâncnicos (diminuição da vasodilatação esplâncnica) \+ Albumina venosa (1g/Kg/dia)
Qual o único tratamento definitivo da SHR?
Transplante hepático
Qual a função da hemodiálise no tratamento da SHR tipo 1?
Paliação até o Tx hepático
- NÃO REDUZ A MORTALIDADE
Quais as três situações em que se deve administrar albumina?
- Profilaxia de SHR na PBE (1,5g no 1º dia e 1g no
3º dia) - Diagnóstico (1g/Kg/dia por 48h) e tratamento de SHR (1g/Kg/dia)
- Após paracentese com retirada de > 5 litros (6 a 8 gramas por litro retirado)
Qual a ferramenta pouco usada na prática dar o Dx de PBE à beira do leito?
Fitas reagentes (comumente usadas em exames de urina)
Como surge a SHR tipo 1?
Geralmente tem uma causa precipitante, que comumente é a PBE
Fisiopatologia da SHP
Vasodilatação pulmonar
Por que não se usa aspartato de ornitina na Cirrose?
É um aminoácido envolvido na formação da ureia
