typfall 1: konfusion hos äldre Flashcards
diff-diagnos hos äldre konfusorisk person
- somatisk genes
- strukturella skador: blödning, stroke, tumör
- demens
- degenerativ sjukdom som PD
- EP: icke-konvulsivt status, post-iktalitet
- infektion: meningit, pneumoni, UVI, encefalit, abcess, HIV…
- elektrolytrubbningar
- metabola rubbningar: elektrolyter, glukos, tyroidea, paratyreoidea, leversvikt, njursvikt
- immunologiskt: paramalignt, limbisk encefalit, vaskulit
- alkohol, droger, abstinens
- cerebral hypoxi: hypotension, anemi, LE, hjärtinfarkt, arytmi, hjärtsvikt)
- hypertensiv encefalopati
- urinretention, obstipation
- smärta
- malnut/dehydrering - primär psykotisk sjukdom
- schicoaffektivt tillstånd
- puerperalpsykos - LM
- kortison
- anti-EP
- neuroleptika inklusive primperan, propavan
- antikolinergika (TCA)
- litium
- betablockad
- histamin-blockad
- parkinson-LM
hur bör fallet med konfusion hos äldre utredas
- psykisk status
- delirium får ej missas
- kognitiv testning - somatisk status
- vanligt krävs inläggning första dygnet inom somatisk vård för kartläggning av etiologi - radiologi vb
- prover, EKG, drogscreening, alkometer, kontakt med med-jour
- titta över LM-listan
vilka verktyg finns för kognitiv testning
MINI
confusion assessment method
varför är konfusion farligt?
kan vara enda symtom för en farlig underliggande sjukdom (atypisk presentation), t.ex. infektion, infarkt, respiratorisk svikt etc…
hur kan man behandla konfusion hos äldre
enbart vb
klometiazol (heminevrin, 300-600 mg)
- GABA-A-R potentierade (och direkt effekt på Cl-jonkanalen (andra mekanismer än BDZ/barbiturater)
ELLER
oxazepam (sobril 5-10 mg)
ELLER
risperidon (risperdal 0.5-1 mg)
ELLER en kombination av neuroleptika och BDZ
Hur hanterar du tystnadspliten och sekretess kontra behov av att kontakta anhöriga eller ta del av journal från nanna vårdgivare?
offentlighets och sekretesslagen (OSL) gäller inom offentliga verksamheter, sjukvårdssekretess är en del av denna lag och gäller för offentligt drivna sjukhus, tandvård, habilitering och hjälpmedel.
Om en patient INTE kan samtycka till att uppgifter lämnas ut (pga allvarlig psykisk störning, demens, medvetslöshet), hindrar sekretessen INTE att sådana uppgifter lämnas ut för att patienten ska få nödvändig vård, omsorg, behandling, stöd.
vem gäller tystnadsplikten
alla som arbetar med patienten
vilka uppgifter ingår i OSL-sekretess
uppgifter om enskildas hälsotillstånd
personlig information (all information som direkt beskriver patienten: sjukdom, behandling, socialt etc)
när undantag från sekretess?
Tillåtet att lämna uppgifter till polis vid exempelvis:
- brott mot barn: misshandel, sexuella övergrepp etc
- uppgifter om ett brott med minimistraff på ett års fängelse (misshandel, mord, dråp, våldtäkt etc)
då pat givit samtycke
när det finns skyldighet att lämna ut uppgifter: socialnämnden (barn far illa, minderårings behov av skydd), FK i frågor som rör socialförsäkringsbalken (sjukpenning etc), uppgifter till polis om att viss person finns på sjukvårdsinrättningen
gäller sekretess anhöriga?
ja, anhöriga kan inte göra särskilt anspråk på att få uppgifter som skyddas av sekretess (såvida patienten inte sagt annat)
barn och sekretess
barn < 18 år: vårdnadshavare bestämmer över bem som ska få tillgång till uppgifter i journalen
vid 12 års ålder ish ska man ta med hänsyn till barnets vilja (mognenhet)
vad är delirium
akut nedsättning av uppmärksamhet och kognition, dvs ett akut förvirringstillstånd
vad är bakgrunden till delirium
förändrad psykotisk funktion pga hjärninsufficiens
påverkar medvetandet
oftast orsakat av annan sjukdom: psykisk eller somatisk
ses ofta i högre åldrar (>60 år) men kan uppstå när som helst vid belastning (t.ex. feber)
“hypotetisk konfusionströskel” < påfrestning = konfusion
förlopp
plötslig debut (timmar-dagar)
växlande symtombild över 24 h
epidemiologi
ökad prevalens med åldern
vanligast bland hospitaliserade äldre
hög incidens under vårdtid samt post-op/IVA-vård
vanligt i livets sludskede
varför ger konfusion en ökad dödlighet?
bakom symtom finns dödlig sjukdom
vilka två fomer av delirium finns?
hypoaktiv = vanligast bland äldre
hyperaktiv
etiologi/riskfaktorer
multifaktoriell etiologi vanligt (predisponerande faktorer + precipiterande faktorer)
demens
samsjuklighet
har alla samma risk för konfusion?
nej, det finns högriskpatienter (sköra, äldre, demens, samsjuklighet) = räcker då med benigna faktorer för delirium (t.ex. sömnmedel)
för personer med högre tröskel krävs större skadligt stimulus (generell anestesi, större kir etc)
predisponerande faktorer för konfusion
ålder > 65 år
sämre kognitivt status (demens, kognitiv nedsättning, depression)
tidigare delirium
dåligt funktionellt status: immobilitet, låg nivå av aktivitet, syn och hörselnedsättning, dehydrering och malnutrition, droger, samsjuklighet (t.e.x njur- och leversvikt etc)
precipitering som bidrar till delirium
- LM
- sedativa hypnotika
- narkotika
- antikolinergika
- multipla LM
- alkohol, abstinens - primära neurologiska sjukdomar
- stroke
- blödning
- meningit, encefalit - annan kroppsliga sjukdom
- infektion
- iatrogen skada
- hypoxi, chock, hypotermi, feber, anemi, dehydrering, nutritionsstatus, lågt s-albumin
- elektrolytrubbningar, syrabas, glukos - yttre stimulus, stress, miljö
- emotionell stress
- smärta
- IVA
- sömnbrist
Hur påverkar LM risk för delirium
påverkar konfusionströskeln
antikolinergika ökar risk för konfusion
varför ger vård på IVA ofta konfusion
för personer med demens är det känsligt med nya miljöer pga orienteringssvårigheter
patogenes/fynd vid konfusion
- EEG visar mindre kortikal bakgrundsaktivitet
- generaliserad störning i högre kortikala funktion (PFC, subkortikala strukturer, talamus, BG, frontala och temporo-parietala cortex)
- minskad cerebralt blodflöde och energibrist
- minskad Ach, ökad DA-nivå
- inflammation
vad är den sammanfattade ledande hypotesen kring patogenes vid infektion
Neurotransmission
- kolinerg brist, ökad anti-kolinerg aktivitet samt DA överskott (DA reglerar Ach)
inflammation
- cytokiner och interferoner (ökar permabiliteten på BBB och förändrar NT)
- t.ex. IL-1/2/6
kronisk stress
- sjukdom/trauma = cytokiner och katekolaminer stiger
- hyperkortisolism minskar antalet 5-HT-R i hippocampus och kan bidra till delirium
ge exempel på LM som styrker den ledande hypotesen om patofysiologi
antikolinergika kan utlösa konfusion
levodopa kan trigga delirium
antipsykotika (DA-antagonister) = lindrar symtom
varför leder somatisk sjukdom lättare till konfusion
minskad Ach ses vid alzhemier och vid antikolinergika
höga nivåer av inflammatoriska cytokiner, låga nivåer av anti-inflammatoriska cytokiner vid sjukdom
klinisk manifestation av delirium
ouppmärksamhet: svårt att hålla fokus, följa direktiv
desorganiserat tänkande (osammanhängande)
förändrat medvetande (sänkt medvetandegrad, reducerad uppmärksamhet)
kognitiv nedsättning
- desorientering
- minne
- språk
- hallucinationer, vanföreställningar, illusioner
psykomotorisk störning
- hyperaktiv: agiterad, vaksam
- hypoaktiv: minskad aktivitet
- mixed
sömnstörning
- fragmenterad sömn
- insomni
emotionell störning
- labila symtom
vad är den vanligaste orsaken till hallucination i äldre åldrar
konfusion
vad är kärnsymtomen i delirium
uppmärksamhetsstörning
bristande koncentration
feltolkning av intryck
fragmenterat tänkande
desorientering (varierar med grad av konfusion)
minnesstörning
hur kan man förebygga konfusion och varför är det viktigt?
viktigt för att reducera frekvens och komplikationer
- reducera riskfaktorer: tidig mobilisering efter operation, icke-farmakologisk approach, intervention för att förhindra sömnbrist, hjälpmedel vis syn-hörselskada, minskad användning av psykoaktiva droger, prevention av post-op komplikationer, smärtlindring, fungerande mag-tarm-blåsa
- undvik utlösande faktorer: hög-risk-LM, undvik behandling med flera konfusionsframkallande LM
- OBS: LM interaktioner
hur bör handläggning se ut vid konfusion generellt
behandla orsak
minska riskfaktorer
lugn och trygg miljö
förhindra komplikationer
LM ska användas restriktivt (kan ges vb för att lindra oro/sömn)
- hitta utlösande och riskfaktorer
- se över LM-listan: sätt ut och sänk doser
- somatisk, neurologisk och psykisk status - supportive care
- icke-farmakologisk behandling bäst fört att hantera symtom, skapa trygg miljö, begränsa rumsbyten, god sömnhygien, mobilitet, nutrition och vätskebalans - farmakologi
- enbart när symtom hotar egen eller andras säkerhet, eller om nödvändig terapi inte kan ges (CVK, ventilator), t.ex. vid aggitation
- behåll effektiv dos i 3-4 dagar (eller tills behov inte finns)
LM med risk för att ge konfusion
antikolinergika
antidepressiva (TCA=antikolinerg effekt, överdosering av serotoninaktiva LM kan ge serotenerga syndrom där konfusion ingår)
antipsykotiska LM (gäller ej SGA, förutom olanzapin som har antikolinerg effekt)
litium (vid tilltånds om ger höga s-koncentrationer)
BDZ (anslagstid och ackumulationsrisk spelar roll), Z-preparat
sederade antihistamin (antikolinerg effekt, bör användas med försiktighet till äldre)
anti-parkinson LM (DA stimulerande, ofta konfusion med hallucinationer, ter sig som psykos)
anti-EP (hög serum-konc, skillnad mellan preparat)
opioider (tramadol värst)
vilka egenskaper hos LM spelar roll för risk för konfusion
selektiv effekt < flera verkningsmekanismer
höga koncentrationer
anslagstid (slow release bättre)
multiterapi
vad bör man göra om förändringen i mental status är kronisk
demensutredning
vilka psykiatriska sjukdomar ska alltid uteslutas vid konfusion
depression
mani
psykos
vilken är den största riskfaktorn för delirium
demens (2/3 har demens)
vilka likheter finns mellan demens-delirium
liknande processer i hjärnan
- sämre cerebral metabolism
- kolinerg brist
- inflammation
Lewy-body demens kan gå med flukturerande kognition och visuell hallucination
vad är resultat av delirium vid demens
sämre funktionsstatus
sämre outcomes: kongitiv funktion, hospitalisering, död
long-term kognitiv nedsättning: flera orsaker till delirium är inte helt reversibla, t.ex. sequele efter stroke, hypoxi, hypoglykemi. Delirium kan förändra förlopp vid demens (snabbare progress, drastisk försämring)
har alla med konfusion demens?
nej
MEN
Utveckling av delirium kan hjälpa att hitta personer med känslighet för kognitiv nedsättning (via genetisk predisponering eller via tidig presentation av demens).
vilka patienter blir oftast aggiterade?
drogerpåverkade (amfetamin)
demens
psykos
vilket preparat är bra att ge vid aggitation
neuroleptika +- BDZ
vid svår aggitation: cisordinol
- lång halveringstid
- kan även ges med stesolid pga tar 30 min innan effekt
