föreläsning: psykofarmaka 3 (antidepressiva)

Question 1

vad är depression

Answer 1

sänkt grundstämning
- distinkt kvalité
- stor sjukdomsbörda
- överdödlighet: suicid, CVD

Question 2

kriterier depression

Answer 2

enligt ICD-10 (?):
5 av följande > 2 veckor
- ej orsakat av alkohol/droger, somatisk sjukdom

obligata symtom:
1. nedstämdhet
2. lust och glädje-löshet

övriga:
viktnedgång/viktuppgång, sömnstörning, psykomotorisk agitation eller hämning, svaghetskänsla eller brist på energi, värdelöshets känsla/skuldkänslor, minskad tanke och koncentrationsförmåga, återkommande tankar om döden

Question 3

vad är viktigt vid depression

Answer 3

gradera sjukdomen
- MADRS
- hamiltonskalan

Question 4

vilka har god effekt v LM

Answer 4

väldiagnostiserade patienter

med

medelsvår-svår depression

Question 5

tricykliska antidepressiva

Answer 5

dubbla monominåterupptagshämmare (NE, 5HT)

= NET, SERT

Question 6

ex TCA

Answer 6

amitryptilin (gold std)

klomipramin

Question 7

biverkningar TCA

Answer 7

antikolierga
- munntorrhet, förstoppning, urinstämma

antihistaminerga
- sedering

anti-alfa-adrenerga
- ortostatisk hypotension

blockad Na/K-kanaler
- arytmi, kramp (letala)

Question 8

hög toxicitet för TCA ger risk för

Answer 8

suicid
- 10 dyngsdoser kan vara letala

Question 9

SSRI

Answer 9

selektiva serotonin återupptagshämmare

SERT

Question 10

ex på SSRI

Answer 10

sertralin
citalopram
paroxetin

Question 11

nytta risk SSRI/TCA

Answer 11

SSRI är mindre effektiva än TCA, men säkrare

därmed kan SSRI erbjudas till fler människor

Question 12

SNRI

Answer 12

selektiva noradrenalin och serotonin återupptagshämmare

Question 13

ex SNRI

Answer 13

venlafaxin
- arytmirisk av andra skäl än för TCA (minskar användning)

duloxetin

Question 14

hur ser behandlingstrappan ut vid depression

Answer 14

1a linjen
- SSRI
- sertralin och escitalopram likvärdig effekt
- excitalopram lägre förekomst av biverkningar, därmed rekommenderat förstahandsval

2a linjen: duloxetin, venlaflaxine
- mer biverkningar varpå rimligt andrahandsval
- duloxetin bättre effekt och venlaflaxin har arytmirisk = duloxetin

3e linjen: amitryptilin, mirtazapine
- ges om svar inte uppnås på SSRI/SNRI

Question 15

KI escitalopram

Answer 15

ger urinstämma
- män med PBH

Question 16

mirtazapine

Answer 16

alfa2-AR blockad
- autoreceptor som blockerar frisättning av NA/5-HT, hämmar man denna receptor ökar frisättningen av neurotransmittorer

effektmässigt jämförbar med SSRI

Question 17

biverkniningar mirtazapine

Answer 17

sederande
viktuppgång

Question 18

när är mirtazapinen bra

Answer 18

bra tillägg till ssri på kvällen om svåra sömnstärningar (som kan förvärras av SSRI)

Question 19

hur beräknar man respons på behandling ssri

Answer 19

respons: 50% sänkning på MADRS/hamilton-skalan

detta är målet

Question 20

total respons

Answer 20

inga kvarvarande symtom

Question 21

hur ska man tänka kliniskt vid behandling

Answer 21

väljer man att behandla: adekvat dos och tillräckligt länge viktigt

1. SSRI: trappa upp till måldos på en vecka
2. var redo på initial försämring efter 10-14 dagar (duration 7 dagar), kan behöva stötta med bdz max 4 veckor eller annat stöd
   –> många avbryter behandling här
3. utvärdera effekt tidigast efter 4 veckor (MADRS)

–> responder: underhållsbehandling 6 månader (för förstagångsdepression, 12 månader om flera skov, längre tid kan bli aktuellt)

–> utebliven effekt:
1. höj till maxdos, utvärdera om 4 veckor
2. byt till andra linjens preparat
3. därefter remiss specialist

Question 22

vad ska man berätta för patient inför behandlingstart

Answer 22

att en initial försämring i månaden kommer ske
- vad man gör åt det
- att det är en prediktor för god behandlingseffekt senare

Question 23

vad krävs för att man ska räkna depressioner som skovvis

Answer 23

remission mellan, annars får man snarare gå vidare i behandlingstrappan då man inte fått respons

Question 24

finns det tillfällen då man inte vill börja med SSRI?

Answer 24

svår depression (MADRS > 35-40)
- vill inte riskera delay om SSRI skulle ha dålig effekt
- andra linjens börjar man direkt på då

fokus: få snabb effekt

Question 25

skäl till att behandling misslyckas

Answer 25

compliance

biverkningar

otillräcklig dos

otillräcklig tid innan man byter LM

byte til LM med samma mekanism när effekt ej nås

Question 26

vad är fel

Answer 26

att minska dos för att minimera biverkninar, alla ska vara adekvat behandlade

Question 27

vad kan det vara för fel vid behandlinsrefraktära fall

Answer 27

fel diagnos

fel behandling (vanligast)

samsjuklighet

Question 28

vad sätter man in tillfälligt vid försämringsperiod av antidepressiv behandling

Answer 28

benso (4 veckor)

stöd via ssk

Question 29

KI för att få benso initialt

Answer 29

risk för missbruk, beroende

Question 30

hur ska man följa upp efter initierad behandling benso

Answer 30

2 veckor=biverkningskontroll, stöd

4 veckor=utvärdering av effekt

tidigare vb

Question 31

vad kan ske vid nya doshöjningar

Answer 31

ytterligare försämringsperioder

Question 32

hur många blir bra av sin behandling

Answer 32

60% får remission

40% har kvar sina symtom

Question 33

behandlingnsrefraktära depressioner

Answer 33

när 1-2 linjens behandling inte har effekt trots väl genomförda försök

= remiss specialist

Question 34

alternativ vid refraktär sjukdom

Answer 34

1. subanestetiska doser ketamin (NMDA-antagonist)
2. ECT
3. TMS

Question 35

ketaminbehadlig

Answer 35

• snabb effekt mot behandlingsrefraktär sjukdom
• antisuicidal effekt
• infusonsbehandling iv, (nässpray)
• off label
• det som används idag > nässpray pga billigare

Question 36

nytt: ketamin som nässpray

Answer 36

enantiomeren esketamin
- indikation: behandlingsrefraktär depression, akut effekt
- racemat (s-ketamin), beredning som nässpray
- nästan lika god effekt som iv
- kan kombineras med andra antidepressiva
- har effekt om man fortsätter ge LM (induktion följt av behandling var 2-3 vecka), vidmakthåller respons > 50%

biverkningar: urinvägsbesvär, cystit

Question 37

ECT

Answer 37

goldens std
- bättre än ketamin statisitskt (marginellt)

Question 38

hur ska man välja ketamin/ECT

Answer 38

gamla individer: ECT > ketamin

ung individ: ketamin > ECT

logistik kan avgöra vilken behandling man initierar med, t.ex. när man kommer in akut (ketamin mer tillgängligt, ECT ges bara vissa dagar)

Question 39

litium vid unipolär depression

Answer 39

kan potentiera antidepressiva

reducerar risk för suicid

Question 40

svårigheter med litium

Answer 40

smalt terapuetiskt index (0.5-0.8 nmol/l), kräver noggrann plasmakoncentration-kontroll.

Risk för akut toxicitet (neurologiska symtom, tremor)

risk för påverkan på tyreoidea långsiktigt.

Påverkar även njurarna negativt på sikt = omöjliggör då fortsatt behandling.

Question 41

vilka LM ska man undvika till äldre

Answer 41

antikolinergika
(HI-antagonister)

= sänker dem kognitivt

Question 42

kombinationsbehandling vid sömnproblem

Answer 42

SSRI morgon
mirtazapine tn

Question 43

största orsak till misslyckad behandling

Answer 43

drop out

pat pallar ej

Question 44

MAO-hämmare

Answer 44

potentiering av NE/HT-5 via minskad nedbrytning till metaboliter (ger synaptisk drive)

1. tidigare var MAO-hämmare irreversibla
   - hypertensiva kriser vid intag av mat med tyramin (matrestriktion)
2. idag: reversibla MAO-I

Question 45

bupropion

Answer 45

återupptagshämmare katekolaminer (DA, NA)

Question 46

biverkningar SSRI

Answer 46

hv
illamående
sömnlös
trött
GI

Question 47

vad avgör behandlingseffekt derpession

Answer 47

svårighetsgraden av depressionen

Question 48

vad finns det för hypoteser till depression

Answer 48

1. monoaminhypotesen
   - monoaminer är inblandade
   - lm som tömmer vesiklar ger depression, MAO//återupptagshämmare ökar synaptiska nivåer av monoaminer
2. stress-BDNF-hypotesen
   - effekt vid depression: BDNF, neuron, dendriter minskar
   - kortisol nedreglerar BDNF-syntes: neuronal överlevnad minskar, monoaminer minskar (de bidrar normalt till BDNF syntes)
   - behandling: BDNF syntes ökar inom timmar, neuron-dendrit tillväxt ses efter 3-8 veckor (i takt med att depressionen avklingar)

Question 49

orsak till lånsamt insättande effekt LM

Answer 49

långsamt insättande adaptiv efekt av LM trots vara orsak till att effetk ses efter 2-3 veckor

Question 50

Vilken behandling ska undvikas under graviditet? Vad kan erbjudas?

Answer 50

fluoxetin och paroxetin (SSRI) och klopipramin (TCA) har liten ökad risk för hjärtmissbildningar.

Övrig tidigare antidep i anamnes som fungerat rekommenderas. Vid lindrig dep erbjud KBT, psykdynamisk terapi eller interpersonell terapi.