föreläsning: psykofarmaka 3 (antidepressiva) Flashcards
vad är depression
sänkt grundstämning
- distinkt kvalité
- stor sjukdomsbörda
- överdödlighet: suicid, CVD
kriterier depression
enligt ICD-10 (?):
5 av följande > 2 veckor
- ej orsakat av alkohol/droger, somatisk sjukdom
obligata symtom:
1. nedstämdhet
2. lust och glädje-löshet
övriga:
viktnedgång/viktuppgång, sömnstörning, psykomotorisk agitation eller hämning, svaghetskänsla eller brist på energi, värdelöshets känsla/skuldkänslor, minskad tanke och koncentrationsförmåga, återkommande tankar om döden
vad är viktigt vid depression
gradera sjukdomen
- MADRS
- hamiltonskalan
vilka har god effekt v LM
väldiagnostiserade patienter
med
medelsvår-svår depression
tricykliska antidepressiva
dubbla monominåterupptagshämmare (NE, 5HT)
= NET, SERT
ex TCA
amitryptilin (gold std)
klomipramin
biverkningar TCA
antikolierga
- munntorrhet, förstoppning, urinstämma
antihistaminerga
- sedering
anti-alfa-adrenerga
- ortostatisk hypotension
blockad Na/K-kanaler
- arytmi, kramp (letala)
hög toxicitet för TCA ger risk för
suicid
- 10 dyngsdoser kan vara letala
SSRI
selektiva serotonin återupptagshämmare
SERT
ex på SSRI
sertralin
citalopram
paroxetin
nytta risk SSRI/TCA
SSRI är mindre effektiva än TCA, men säkrare
därmed kan SSRI erbjudas till fler människor
SNRI
selektiva noradrenalin och serotonin återupptagshämmare
ex SNRI
venlafaxin
- arytmirisk av andra skäl än för TCA (minskar användning)
duloxetin
hur ser behandlingstrappan ut vid depression
1a linjen
- SSRI
- sertralin och escitalopram likvärdig effekt
- excitalopram lägre förekomst av biverkningar, därmed rekommenderat förstahandsval
2a linjen: duloxetin, venlaflaxine
- mer biverkningar varpå rimligt andrahandsval
- duloxetin bättre effekt och venlaflaxin har arytmirisk = duloxetin
3e linjen: amitryptilin, mirtazapine
- ges om svar inte uppnås på SSRI/SNRI
KI escitalopram
ger urinstämma
- män med PBH
mirtazapine
alfa2-AR blockad
- autoreceptor som blockerar frisättning av NA/5-HT, hämmar man denna receptor ökar frisättningen av neurotransmittorer
effektmässigt jämförbar med SSRI
biverkniningar mirtazapine
sederande
viktuppgång
när är mirtazapinen bra
bra tillägg till ssri på kvällen om svåra sömnstärningar (som kan förvärras av SSRI)
hur beräknar man respons på behandling ssri
respons: 50% sänkning på MADRS/hamilton-skalan
detta är målet
total respons
inga kvarvarande symtom
hur ska man tänka kliniskt vid behandling
väljer man att behandla: adekvat dos och tillräckligt länge viktigt
- SSRI: trappa upp till måldos på en vecka
- var redo på initial försämring efter 10-14 dagar (duration 7 dagar), kan behöva stötta med bdz max 4 veckor eller annat stöd
–> många avbryter behandling här - utvärdera effekt tidigast efter 4 veckor (MADRS)
–> responder: underhållsbehandling 6 månader (för förstagångsdepression, 12 månader om flera skov, längre tid kan bli aktuellt)
–> utebliven effekt:
1. höj till maxdos, utvärdera om 4 veckor
2. byt till andra linjens preparat
3. därefter remiss specialist
vad ska man berätta för patient inför behandlingstart
att en initial försämring i månaden kommer ske
- vad man gör åt det
- att det är en prediktor för god behandlingseffekt senare
vad krävs för att man ska räkna depressioner som skovvis
remission mellan, annars får man snarare gå vidare i behandlingstrappan då man inte fått respons
finns det tillfällen då man inte vill börja med SSRI?
svår depression (MADRS > 35-40)
- vill inte riskera delay om SSRI skulle ha dålig effekt
- andra linjens börjar man direkt på då
fokus: få snabb effekt
skäl till att behandling misslyckas
compliance
biverkningar
otillräcklig dos
otillräcklig tid innan man byter LM
byte til LM med samma mekanism när effekt ej nås
vad är fel
att minska dos för att minimera biverkninar, alla ska vara adekvat behandlade
vad kan det vara för fel vid behandlinsrefraktära fall
fel diagnos
fel behandling (vanligast)
samsjuklighet
vad sätter man in tillfälligt vid försämringsperiod av antidepressiv behandling
benso (4 veckor)
stöd via ssk
KI för att få benso initialt
risk för missbruk, beroende
hur ska man följa upp efter initierad behandling benso
2 veckor=biverkningskontroll, stöd
4 veckor=utvärdering av effekt
tidigare vb
vad kan ske vid nya doshöjningar
ytterligare försämringsperioder
hur många blir bra av sin behandling
60% får remission
40% har kvar sina symtom
behandlingnsrefraktära depressioner
när 1-2 linjens behandling inte har effekt trots väl genomförda försök
= remiss specialist
alternativ vid refraktär sjukdom
- subanestetiska doser ketamin (NMDA-antagonist)
- ECT
- TMS
ketaminbehadlig
- snabb effekt mot behandlingsrefraktär sjukdom
- antisuicidal effekt
- infusonsbehandling iv, (nässpray)
- off label
- det som används idag > nässpray pga billigare
nytt: ketamin som nässpray
enantiomeren esketamin
- indikation: behandlingsrefraktär depression, akut effekt
- racemat (s-ketamin), beredning som nässpray
- nästan lika god effekt som iv
- kan kombineras med andra antidepressiva
- har effekt om man fortsätter ge LM (induktion följt av behandling var 2-3 vecka), vidmakthåller respons > 50%
biverkningar: urinvägsbesvär, cystit
ECT
goldens std
- bättre än ketamin statisitskt (marginellt)
hur ska man välja ketamin/ECT
gamla individer: ECT > ketamin
ung individ: ketamin > ECT
logistik kan avgöra vilken behandling man initierar med, t.ex. när man kommer in akut (ketamin mer tillgängligt, ECT ges bara vissa dagar)
litium vid unipolär depression
kan potentiera antidepressiva
reducerar risk för suicid
svårigheter med litium
smalt terapuetiskt index (0.5-0.8 nmol/l), kräver noggrann plasmakoncentration-kontroll.
Risk för akut toxicitet (neurologiska symtom, tremor)
risk för påverkan på tyreoidea långsiktigt.
Påverkar även njurarna negativt på sikt = omöjliggör då fortsatt behandling.
vilka LM ska man undvika till äldre
antikolinergika
(HI-antagonister)
= sänker dem kognitivt
kombinationsbehandling vid sömnproblem
SSRI morgon
mirtazapine tn
största orsak till misslyckad behandling
drop out
pat pallar ej
MAO-hämmare
potentiering av NE/HT-5 via minskad nedbrytning till metaboliter (ger synaptisk drive)
- tidigare var MAO-hämmare irreversibla
- hypertensiva kriser vid intag av mat med tyramin (matrestriktion) - idag: reversibla MAO-I
bupropion
återupptagshämmare katekolaminer (DA, NA)
biverkningar SSRI
hv
illamående
sömnlös
trött
GI
vad avgör behandlingseffekt derpession
svårighetsgraden av depressionen
vad finns det för hypoteser till depression
- monoaminhypotesen
- monoaminer är inblandade
- lm som tömmer vesiklar ger depression, MAO//återupptagshämmare ökar synaptiska nivåer av monoaminer - stress-BDNF-hypotesen
- effekt vid depression: BDNF, neuron, dendriter minskar
- kortisol nedreglerar BDNF-syntes: neuronal överlevnad minskar, monoaminer minskar (de bidrar normalt till BDNF syntes)
- behandling: BDNF syntes ökar inom timmar, neuron-dendrit tillväxt ses efter 3-8 veckor (i takt med att depressionen avklingar)
orsak till lånsamt insättande effekt LM
långsamt insättande adaptiv efekt av LM trots vara orsak till att effetk ses efter 2-3 veckor
Vilken behandling ska undvikas under graviditet? Vad kan erbjudas?
fluoxetin och paroxetin (SSRI) och klopipramin (TCA) har liten ökad risk för hjärtmissbildningar.
Övrig tidigare antidep i anamnes som fungerat rekommenderas. Vid lindrig dep erbjud KBT, psykdynamisk terapi eller interpersonell terapi.
