PBE e Encefalopatia hepática Flashcards
O que é a Peritonite Bacteriana Espontânea?
Infecção do líquido ascítico SEM foco infecioso intra-abdominal
Qual a fisiopatologia da PBE?
Translocação bacteriana
Perda da capacidade de opsonização do paciente cirrótico naquele líquido ascítico
Quadro clínico da PBE
Dor abdominal
Febre
Encefalopatia
Disfunção renal
QUALQUER PIORA CLÍNICA NO PACIENTE CIRRÓTICO, LEMBRAR DE PBE
Principal agente etiológico da PBE
E. coli (gram negativo entérico)
Como é feito o diagnóstico de PBE?
> 250 PMN + cultura Monomicrobiana
Se PMN > 250 e e cultura negativa. Qual o diagnóstico diferencial da PBE?
Ascite neutrofílica
Sempre iremos tratar. Tto igual a PBE.
Se PMN < 250 e e cultura positiva. Qual o diagnóstico diferencial da PBE?
Bacterascite
Trataremos apenas se sintomas.
Se não tem sintomas, repetir exames em 24-48h
Tratamento de PBE
- Cefalosporinas de 3ª geração
- Profilaxia da SHR: Albumina humana
PBE em paciente ascítico: Iniciar antibioticoterapia, mais preferencialmente uma cefalosporina de 3ª geração, além de suspender diuréticos (prevenir síndrome hepatorrenal)
Pacientes com PBE têm indicação de profilaxia de síndrome hepatorrenal?
Sim
sendo utilizada albumina humana 1,5 g/kg IV no 1º dia e 1g/kg no 3º dia.
Como é feita a profilaxia da SHR no paciente com PBE?
Albumina humana 1,5 g/kg no 1º dia e 1 g/kg no 3º dia
Em que paciente iremos fazer profilaxia primária para PBE e com que medicamentos?
- Paciente nunca teve PBE mas tem Hemorragia Digestiva Alta, que aumenta o risco de ter PBE, pois pode ter translocação bacteriana
- Paciente com proteína do líquido ascítico <1.5 + insuficiência hepática ou renal
- Paciente com proteína do líquido ascítico <1.0 + hospitalização
Cefalosporina de 3ª geração ou Quinolona por 7 dias
Em que paciente iremos fazer profilaxia secundária para PBE e com que medicamentos?
Paciente que teve PBE e iremos fazer descontaminação seletiva do lúmen intestinal, para evitar que ele tenha novamente
Norfloxacino 400 mg ad eternum, após tratar a PBE
A profilaxia secundária deve ser realizada para TODOS os pacientes que já tiveram PBE
O que é encefalopatia hepática?
Estado confusional agudo Reversível
Fisiopatologia da encefalopatia hepática
Ocorre devido ao aumento de substâncias tóxicas no fígado, notadamente a amônia
Quais são os possíveis fatores precipitantes da encefalopatia hepática?
Oclusão vascular:
-trombose da veia hepática
-trombose da veia porta
-carcinoma hepatocelular primário
-manobras/alterações portossistêmicas
Desidratação:
-Vômito, diarreia
-sangramento gastrointestinal
-diuréticos
-paracentese de grande volume
Aumento da de amônia:
-Excesso de ingesta de proteínas
-Sangramento gastrointestinal
-Infecção
-DHE (hipocalemia)
-Constipação
-Alcalose metabólica (facilita a transformação de amônio em amônia, que atravessa a BHE)
DrogaS:
-Benzodiazepínicos
-Hipnóticos não benzodiazepínicos (zolpidem)
-Narcóticos
-álcool
Classificação do grau de encefalopatia hepática: Critérios de West Haven
0: Alteração no teste psicométrico
1: distúrbio do sono, tremor
2: sonolência, flapping/asterixis
3: esturpor, flapping/asterixis
4: coma, descerebração
Classificação da encefalopatia de acordo com a doença de base
Tipo A: insuficiência hepática aguda
Tipo B: Bypass portal-sistêmico sem doença hepatocelular intrínseca
Tipo C: cirrose com hipertensão portal ou shunt sistêmico
Manejo da encefalopatia hepática
Procurar história de cirrose, álcool, drogas
Procurar sinais de sangramento gastrointestinal ou hipovolemia
Rastreio infeccioso: hemo e urocultura, paracentese para pesquisa de PBE
Procurar DHE
USG doppler
Base do tratamento da encefalopatia hepática
Corrigir fatores predisponentes
Precauções para quedas
Evitar desidratação
Suporte nutricional
Considerar IOT para proteção de vvaa
Contenção física ou química (Haloperidol)
Como deve ser feito o suporte nutricional no paciente com encefalopatia hepática?
Ingesta energética de 35-40 kcal/kg/dia
Ingesta proteica de 1.2 a 1.5 g/kg/dia
Lanche noturno
Se piora –> proteína vegetal ou AA de cadeia ramificada
Relação entre grau de encefalopatia hepática e local onde devem ser tratados
Grau 1: ambulatorial
Grau 2: ambulatorial x hospitalar
Graus 3 e 4: hospitalar (UTI)
Tratamento medicamentoso para encefalopatia hepática
- Lactulose
objetivando 2-3 evacuações por dia - LOLA (L-aspartato de l-ornitina): caso intolerância a lactulose
- ATB não absorvíveis: neomicina, rifaximina
Qual a ação da lactulose?
aumentar o trânsito (efeito catártico, com alvo de 2-3 evacuações por dia) e reduz o pH intestinal, reduzindo a formação de amônia.
Qual a diferença entre PBE e PBS (peritonite bacteriana secundária)?
PBE: infecção monobacteriana (principalmente, E. coli), por translocação, visto que o líquido ascítico era estéril
PBS: cultura polimicrobiana (principalmente gram positivos), a infecção secundária é produto de alguma afecção intra-abdominal, como uma perfuração de alça, por exemplo.
De que formas pode ser dado do diagnóstico de PBS?
- Ascite com >250 polimorfonucleares + cultura polimicrobiana (principalmente gram positivos)
- Polimorfonucleares > 250, mais, no mínimo, dois de três dados sugestivos: glicose < 50 mg/dL;
elevação de proteínas (> 1 g/dL);
DHL acima do LSN. - CEA > 5, a FA > 240 e leucócitos > 10.000/mm³.
Qual a conduta diante uma suspeita de PBS?
investigação do motivo da PBS, através de exame complementar, como a tomografia de abdome
No quadro clínico da PBE há irritação peritoneal?
Não.
Na PBE não se espera os sinais clássicos de peritonite, mas sim na peritonite bacteriana secundária
