PBE e Encefalopatia hepática

Question 1

O que é a Peritonite Bacteriana Espontânea?

Answer 1

Infecção do líquido ascítico SEM foco infecioso intra-abdominal

Question 2

Qual a fisiopatologia da PBE?

Answer 2

Translocação bacteriana
Perda da capacidade de opsonização do paciente cirrótico naquele líquido ascítico

Question 3

Quadro clínico da PBE

Answer 3

Dor abdominal
Febre
Encefalopatia
Disfunção renal

QUALQUER PIORA CLÍNICA NO PACIENTE CIRRÓTICO, LEMBRAR DE PBE

Question 4

Principal agente etiológico da PBE

Answer 4

E. coli (gram negativo entérico)

Question 5

Como é feito o diagnóstico de PBE?

Answer 5

> 250 PMN + cultura Monomicrobiana

Question 6

Se PMN > 250 e e cultura negativa. Qual o diagnóstico diferencial da PBE?

Answer 6

Ascite neutrofílica

Sempre iremos tratar. Tto igual a PBE.

Question 7

Se PMN < 250 e e cultura positiva. Qual o diagnóstico diferencial da PBE?

Answer 7

Bacterascite

Trataremos apenas se sintomas.
Se não tem sintomas, repetir exames em 24-48h

Question 8

Tratamento de PBE

Answer 8

1. Cefalosporinas de 3ª geração
2. Profilaxia da SHR: Albumina humana

PBE em paciente ascítico: Iniciar antibioticoterapia, mais preferencialmente uma cefalosporina de 3ª geração, além de suspender diuréticos (prevenir síndrome hepatorrenal)

Question 9

Pacientes com PBE têm indicação de profilaxia de síndrome hepatorrenal?

Answer 9

Sim

sendo utilizada albumina humana 1,5 g/kg IV no 1º dia e 1g/kg no 3º dia.

Question 10

Como é feita a profilaxia da SHR no paciente com PBE?

Answer 10

Albumina humana 1,5 g/kg no 1º dia e 1 g/kg no 3º dia

Question 11

Em que paciente iremos fazer profilaxia primária para PBE e com que medicamentos?

Answer 11

1. Paciente nunca teve PBE mas tem Hemorragia Digestiva Alta, que aumenta o risco de ter PBE, pois pode ter translocação bacteriana
2. Paciente com proteína do líquido ascítico <1.5 + insuficiência hepática ou renal
3. Paciente com proteína do líquido ascítico <1.0 + hospitalização

Cefalosporina de 3ª geração ou Quinolona por 7 dias

Question 12

Em que paciente iremos fazer profilaxia secundária para PBE e com que medicamentos?

Answer 12

Paciente que teve PBE e iremos fazer descontaminação seletiva do lúmen intestinal, para evitar que ele tenha novamente

Norfloxacino 400 mg ad eternum, após tratar a PBE

A profilaxia secundária deve ser realizada para TODOS os pacientes que já tiveram PBE

Question 13

O que é encefalopatia hepática?

Answer 13

Estado confusional agudo Reversível

Question 14

Fisiopatologia da encefalopatia hepática

Answer 14

Ocorre devido ao aumento de substâncias tóxicas no fígado, notadamente a amônia

Question 15

Quais são os possíveis fatores precipitantes da encefalopatia hepática?

Answer 15

Oclusão vascular:
-trombose da veia hepática
-trombose da veia porta
-carcinoma hepatocelular primário
-manobras/alterações portossistêmicas

Desidratação:
-Vômito, diarreia
-sangramento gastrointestinal
-diuréticos
-paracentese de grande volume

Aumento da de amônia:
-Excesso de ingesta de proteínas
-Sangramento gastrointestinal
-Infecção
-DHE (hipocalemia)
-Constipação
-Alcalose metabólica (facilita a transformação de amônio em amônia, que atravessa a BHE)

DrogaS:
-Benzodiazepínicos
-Hipnóticos não benzodiazepínicos (zolpidem)
-Narcóticos
-álcool

Question 16

Classificação do grau de encefalopatia hepática: Critérios de West Haven

Answer 16

0: Alteração no teste psicométrico
1: distúrbio do sono, tremor
2: sonolência, flapping/asterixis
3: esturpor, flapping/asterixis
4: coma, descerebração

Question 17

Classificação da encefalopatia de acordo com a doença de base

Answer 17

Tipo A: insuficiência hepática aguda

Tipo B: Bypass portal-sistêmico sem doença hepatocelular intrínseca

Tipo C: cirrose com hipertensão portal ou shunt sistêmico

Question 18

Manejo da encefalopatia hepática

Answer 18

Procurar história de cirrose, álcool, drogas

Procurar sinais de sangramento gastrointestinal ou hipovolemia

Rastreio infeccioso: hemo e urocultura, paracentese para pesquisa de PBE

Procurar DHE

USG doppler

Question 19

Base do tratamento da encefalopatia hepática

Answer 19

Corrigir fatores predisponentes

Precauções para quedas

Evitar desidratação

Suporte nutricional

Considerar IOT para proteção de vvaa

Contenção física ou química (Haloperidol)

Question 20

Como deve ser feito o suporte nutricional no paciente com encefalopatia hepática?

Answer 20

Ingesta energética de 35-40 kcal/kg/dia

Ingesta proteica de 1.2 a 1.5 g/kg/dia

Lanche noturno

Se piora –> proteína vegetal ou AA de cadeia ramificada

Question 21

Relação entre grau de encefalopatia hepática e local onde devem ser tratados

Answer 21

Grau 1: ambulatorial
Grau 2: ambulatorial x hospitalar
Graus 3 e 4: hospitalar (UTI)

Question 22

Tratamento medicamentoso para encefalopatia hepática

Answer 22

1. Lactulose
   objetivando 2-3 evacuações por dia
2. LOLA (L-aspartato de l-ornitina): caso intolerância a lactulose
3. ATB não absorvíveis: neomicina, rifaximina

Question 23

Qual a ação da lactulose?

Answer 23

aumentar o trânsito (efeito catártico, com alvo de 2-3 evacuações por dia) e reduz o pH intestinal, reduzindo a formação de amônia.

Question 24

Qual a diferença entre PBE e PBS (peritonite bacteriana secundária)?

Answer 24

PBE: infecção monobacteriana (principalmente, E. coli), por translocação, visto que o líquido ascítico era estéril

PBS: cultura polimicrobiana (principalmente gram positivos), a infecção secundária é produto de alguma afecção intra-abdominal, como uma perfuração de alça, por exemplo.

Question 25

De que formas pode ser dado do diagnóstico de PBS?

Answer 25

1. Ascite com >250 polimorfonucleares + cultura polimicrobiana (principalmente gram positivos)
2. Polimorfonucleares > 250, mais, no mínimo, dois de três dados sugestivos: glicose < 50 mg/dL;
   elevação de proteínas (> 1 g/dL);
   DHL acima do LSN.
3. CEA > 5, a FA > 240 e leucócitos > 10.000/mm³.

Question 26

Qual a conduta diante uma suspeita de PBS?

Answer 26

investigação do motivo da PBS, através de exame complementar, como a tomografia de abdome

Question 27

No quadro clínico da PBE há irritação peritoneal?

Answer 27

Não.

Na PBE não se espera os sinais clássicos de peritonite, mas sim na peritonite bacteriana secundária