Distúrbios do Sódio Flashcards
Como calcular a osmolaridade plasmática efetiva (tonicidade)?
2x Na + Gli/18
Como calcular a osmolaridade plasmática?
2x Na + Gli/18 + Ur/6
Quando o valor da osmolaridade calculado pelo osmômetro dá um valor diferente do que você calculou, significa que o osmômetro está vendo uma substância presente no plasma que você não está (ex: ingestão de álcool). Qual o nome para essa diferença de valor?
Gap Osmótico
Cálculo: Osm osmômetro - Osm plasmática
Se for > 10 –> significa intoxicação exógena
O que significa que está acontecendo em um paciente com hiponatremia?
Muita água livre no organismo
Sangue está diluído
Que mecanismos controlam a concentração de sódio?
Centro da sede (ingestão de água)
ADH (retenção de água no tubulo coletor)
Qual célula que mais sofre com a variação dos níveis de sódio e água no sangue?
Neurônio
Definição de hiponatremia e hipernatremia
Hipo Na<135 (excesso de água livre)
Hiper: Na>145 (déficit de água livre)
Valores normais da osmolaridade plasmática
275-295 mOsm/L
Qual o distúrbio eletrolítico mais comum em pacientes internados?
Hiponatremia
Situações em que podemos encontrar uma Hiponatremia Hipertônica (dilucional), em que a osmolaridade plasmática se encontra elevada
Hiperglicemia acentuada (glicose influencia na osmolaridade)
Manitol intravenoso
Imunoglobulina intravenosa
PO e RTU ou cirurgia uterina (absorção de solução sem Na)
Situações em que podemos encontrar uma Hiponatremia Isotônica, em que a osmolaridade plasmática se encontra normal
É devido a um erro laboratorial. Geram um erro de aferição de eletrólitos. Falsa hiponatremia
Hipertrigliceridemia
Hiperproteinemia (gamopatias)
Icterícia obstrutiva
Diante de paciente com hipertrigliceridemia, pode haver uma pseudo-hiponatremia. O sódio não está realmente diminuído, mas é detectado como baixo por alterações que envolvem os mecanismos dos triglicérides e do sódio.
Quando encontramos uma Hiponatremia Hipotônica, temos que avaliar a volemia do paciente. O que pode gerar hipovolemia?
Na ur<20 mEq/L:
Diarreia
Pós-operatório
Obstrução intestinal
Hemorragia
Na ur>40 mEq/L:
Uso de diuréticos
Sd cerebral perdedora de sal
Causas de hiponatremia hipo-osmolar
- Excesso de água (iatrogênica, polidipsia primária)
2.Excesso de ADH (hipervolêmica, hipovolêmica, normovolêmica)
Causas de hiponatremia hipovolêmica
Vômitos, diurético tiazídico, hemorragia, diarreia
- Diminui a perfusão no rim –> ativa o SRAA –> aldosterona reabsorve sódio e água –> normaliza os níveis de sódio e melhora o volume
- ADH também é estimulado –> retenção apenas de água –> hiponatremia
Causas de hiponatremia hipervolêmica
ICC, cirrose
Causas de hiponatremia normorvolêmica
SIADH
Excesso de ADH –> aumento da reabsorção de água no ducto coletor –> hipervolemia transitória –> hiponatremia
Hipervolemia transitoria estimula liberação do peptídeo natriurético atrial –> natriurese –> excreção de sódio e água junto –> hiponatremia normovolêmica
Sódio urinário é aumentado
Hipouricemia (excreta ácido úrico também)
Quando encontramos uma Hiponatremia Hipotônica, temos que avaliar a volemia do paciente. O que pode gerar hipervolemia?
IC
Insuficiência hepática
Cirrose hepática
Síndrome nefrótica
DRC (Na ur>40)
Quando encontramos uma Hiponatremia Hipotônica, temos que avaliar a volemia do paciente. Que situações podem acontecer com euvolemia?
Hipotireoidismo (reduz o DC, acumula mais líquido)
Insuficiência adrenal (acumula líquido)
Diuréticos tiazídicos (aumenta natriurese)
Polidipsia psicogênica
O que ocorre na SIADH (Secreção Inapropriada de ADH)?
Liberação inapropriada do ADH
Tendência a hipervolemia
Dilatação atrial –> liberação dos peptídenos natriuréticos –> estimulam natriurese –> estabelecem euvolemia
Sódio urinário alto
Acumula água devido ao ADH, mas excreta sódio devido aos PNA –> mantém a euvolemia
Critérios diagnósticos da SIADH
Hiponatremia (aumento de ADH)
Osm ur> 100 (urina concentrada)
Osm sér <275 (hipona hipotônica)
Na ur>40 (peptideos natriuréticos)
Normovolemia
Ác Ur baixo <4 (aumenta a excreção renal)
Causas de SIADH - situações que causam aumento de ADH
Doenças do SNC (neoplasia, infecção, AVE)
HIV/SIDA
Drogas (psicotrópicos, ocitocina, citotóxicos, carbamazepina)
Pós-operatório (depleção volêmica)
Doenças pulmonares (Pneumonias, Legionelose)
Paraneoplasia (câncer de pulmão oat cell)
Diagnóstico diferencial da SIADH
Sd cerebral perdedora de sal (nessa, há mais hipovolemia, natriurese mais importante e poliúria)
Ela tem hipovolemia
A SIADH é normovolêmica
Ocorre liberação do BNP (peptídeo natriurético cerebral) –> natriurese e excreção de água –> hipovolemia –> estimula ADH –> reabsorção de água –> hipovolemia, hiponatremia, natriurese
Quadro clínico da hiponatremia
Extracelular está menos concentrado. água tende a passar para o meio intracelular –> edema cerebral (o edema diminui a perfusão cerebral). As células começam a liberar osmois, para tentar equilibrar a tonicidade
Náuseas, anorexia
Cãibras, rabdomiólise
Encefalopatia hiponatrêmica
Cefaleia, tontura
Sonolência, torpor, convulsão, coma
Hiponatremia aguda (<48h): cefaleia, convulsão, coma
Hiponatremia Crônica (>48h): assintomática
Como tratar a hiponatremia assintomática (Na>120)?
Tratar a causa da hiponatremia
Analisar volemia
-Hipo: fazer expansão com SF 0,9% (irá parar de estimular o ADH, e a natremia irá normalizar)
-Hiper: restrição hídrica, diurético de alça (furosemida)
-Euvolemia: restrição hídrica
Como tratar a hiponatremia sintomática?
Reposição de Na
Como repor?
100 ml em bolus NaCl 3%
2 ml/kg 6/6h
Adrogué
Quais os alvos da elevação do Na durante a reposição?
Alvos de elevação do Na:
4-6 mEq em 4-6h (se necessário corrigir mais rapidamente)
8 mEq em 24h
Quantos mEq/L de Na tem as soluções de NaCl 0,9%; NaCl 3% e o ringer lactato?
NaCl 0,9%: 154 mEq/L
NaCl 3%: 513 mEq/L
Ringer Lactato: 130 mEq/L
O que é a mielinólise pontina?
Complicação do tratamento da hiponatremia (correção rápida do Na)
Maior risco: alcoolismo, desnutrição, hiponatremias graves
Quadro clínico da mielinólise pontina (desmielinização osmótica)
acontece 2-6 dias após a correção de Na:
Afeta a ponte:
Tetraparesia espástica, letargia
Disfagia, disartria
Convulsão, coma
Diagnóstico da mielinólise pontina (desmielinização osmótica)
Imagem SNC (RMN>TC)
Alterações podem demorar 4 sem para surgirem
Prevenção da mielinólise pontina
Variação de Na <8 mEq por dia
Tratamento da mielinólise pontina
Redução da natremia
Desmopressina (aumentar retenção de água)
A hipernatremia é sempre hiperosmolar?
Sim. Existe déficit de água livre ou de ADH
A sede é um mecanismo de proteção.
A hipernatremia é mais comum em que perfil de paciente?
Crianças, idosos e acamados
Não tem acesso a água. Bebem pouca água. Incapacidade de pedir líquidos (coma, RN, idoso)
Quadro clínico da hipernatremia
As células começam a perder água para o meio extracelular. Desidratação neuronal.
Sede, desidratação
Confusão mental (320 mOsm/L)
Coma (340 mOsm/L)
Apneia (360 mOsm/L)
Risco de HSA e HSD
Causas de hipernatremia hipovolêmica
Temos que avaliar o volume extracelular
Diuréticos
Vômitos, diarreia
Perda cutânea (grandes queimados)
Poliúria NTA
Doenças do SNC (acesso limitado a água)
Causas de hipernatremia euvolêmica
Diabetes insipidus (déficit de ADH)
Causas de hipernatremia hipervolêmica
Iatrogenia (soro hipertônico na prescrição)
Hiperaldosteronismo primário (retém Na)
Síndrome de Cushing
O que é o diabetes insipidus
Poliúria e polidipsia
Perda renal de água livre
Causas de diabetes insipidus
Central: diminuição da liberação de ADH
Nefrogênico: resistência renal ao ADH
Tratamento do diabetes insipidus
Central: DDAVP (substância análoga ao ADH). Fornecer o hormônio.
Nefrogênico: restrição de sal e tiazídicos (aumenta natriurese); amilorida
Tratamento da hipernatremia
Repor água livre
Se hipovolemia: expansão com NaCl 0,9%
Alvos de redução da natremia no tratamento da hipernatremia
reduzir 8mEq em 24h ou
reduzir 3mEq em 3h (se caso mais grave)
Qual o risco do tratamento da hipernatremia?
Edema cerebral (está repondo água), coma
Como calcular a concentração de sódio em cada solução?
Solução 3% = 3g de sódio em cada 100 ml da solução
SF 0,9%= 0,9g de sódio em cada 100 ml da solução
SF 0,45%= 0,45g de sódio em cada 100 ml da solução
Antes de repor o Na, temos que calcular o Na corrigido para saber se é realmente necessário repor?
Sim!
Qual a função do Na?
Principal íon extracelular –> Modular a osmolaridade plasmática
Como diferenciar SIAD e síndrome cerebral perdedora de sal, pela clínica?
Pela desidratação
SIAD: o paciente não está desidratado, pode ter edema
Síndrome cerebral perdedora de sal: vai ter a desidratação.
Diabetes insipidus causa hipo ou hipernatremia?
Hipernatremia.
Hidroclorotiazida pode causar _____natremia
hiponatremia
São causas de pseudo-hiponatremia:
A hipercolesterolemia e hiperglicemia são causas de pseudo-hiponatremia
O distúrbio eletrolítico mais comumente encontrado na prática clinica é:
Hiponatremia.
Principalmente em pacientes internados. Muitas vezes, a hiponatremia pode estar associada à iatrogenia, pelo uso de soluções hipotônicas, e também pode estar associada à morbidade que leva o paciente a buscar o serviço de saúde, como a insuficiência cardíaca e cirrose hepática.
As drogas que mexem com o cérebro (antidepressivo, antipsicótico, anticolvulsivante) podem fazer SIADH?
Sim
Tratamento da SIADH
A restrição hídrica é o tratamento padrão da SIADH.
Hiponatremia leve, moderada e grave.
Leve: 135-130
Moderado: 130-120
Grave: <120
resumo
Hiponatremia
- Hipertonica: glicose alta
- Pseudo-hiponatremia (isotônica): hipercolesterolemia
- Hipotônica
-Hipervolêmica: ICC, Cirrose, nefrótica
-Euvolêmica: SIADH
-Hipovolêmica: perdas (vômito, diarreia, tiazídico), SC Perdedora de Sal
Qual a concentração do sódio no SF 0.9%, SF 3%, NaCl 20%, no SRL e no SG 5%?
SF 0,9%: 154 mEq/L
SF 3%: 510 mEq/L
NaCL 20%: 3,4 mEq/ml
SRL: 130 mEq/L (por isso é uma solução mais fisiológica, pois se aproxima da concentração sérica normal)
SG 5%: 0 mEq/L
Abordagem
- Calcular a osmolaridade
- Checar a volemia
Características da SIADH
Hiponatremia Hiposmolar Euvolêmica
Na ur > 40 (ANP gerando natriurese)
Osm ur > 100
Uricosúria (o Na puxa ácido úrico)
Hipouricemia
Causas de SIADH
Neoplasias (oat cell)
Pós-operatório
Drogas (que mexem no SNC)
Doenças pulmonares (legionella)
Doenças cerebrais
Características da Sd cerebral perdedora de sal
Hiponatremia Hiposmolar Hipovolêmica
Só perde Na. É devido aos ANPs.
Tratamento da hiponatremia
Hipovolêmica: hidratação com SF 0,9%
Hipervolêmica: restrição hídrica +- furosemida
Euvolêmica: restrição hídrica +- furosemida +- vaptanos
Como calcular o déficit de sódio?
0,6 x peso x deltaNa (homem)
0,5 x peso x delta Na (mulher)
deltaNa= variação de sódio que você quer
Ex: 0,5 x 68 x 10 = 340 mEq
NaCl
1g —- 17 meq
x ——- 340 mEq
x= 20 g de NaCL
NaCL 3%
3 g —- 100ml
20 g —– y
Y= 660 ml
Faremos 660 ml de NaCL 3% em 24h
Em 3h, quantos mEq de sódio podemos aumentar?
3 mEq/L de sódio em 3h
1g de NaCl possui quantos mEq de sódio?
1g de NaCl = 17 mEq de Na
Diabetes insipidus
Hipernatremia
Não tem ADH – perde muita água na urina
Sente sede (fica com poliúria e polidipsia). Parece diabetes. Mas a glicose está normal.
Central (não produz ADH) ou nefrogênico (produz ADH, mas nao consegue agir no rim)
No tratamento da hipernatremia, qual a queda permitida de sódio em 24h?
<= 10 mEq/L em 24h
Tratamento da hipernatremia
Hidratação com soluções hipotônicas
Ex: SG 5% ou NaCl 45%
Como tratar hiponatremia grave sintomática?
Realizar um bólus de 100 mL de NaCl 3% em 10 minutos
A questão aborda uma paciente com hiponatremia grave associada a sintomas do sistema nervoso central. Nesse caso, é válido lembrar que as evidências recentes apontam o tratamento pautado na infusão em bolus de 100ml de solução de NaCl a 3% e reavaliação do paciente, podendo repetir até 3 vezes de acordo com a resposta clínica e com os níveis de sódio em novo exame.
