Litíase Renal Flashcards
Epidemiologia da litíase renal
Homens > Mulheres
Brancos > hispânicos > negros e asiáticos
Recorrência entre 30-50% dentro de 5-10 anos*
Incidência crescente (sd metabólica)
Aumenta conforme a idade
Mais prevalente nas regiões quentes/tropicais
Idade mais elevada
*“uma vez formador de cálculo, sempre formador de cálculo”
De que é formado a maioria dos cálculos?
Oxalato de Cálcio
Fatores de risco para litíase renal
Baixo volume urinário/urina concentrada*
Hipercalciúria
Hiperoxalúria
Hiperuricosúria >750
Hipocitratúria <450 (citrato forma um sal junto com o cálcio que é mais solúvel que o oxalato de cálcio)
Cistinúria (doença genética)
Infecção de repetição (germes produtores de urease)
Medicações
Deficiência de proteínas inibidoras da cristalização
*precipitação de sais litogênicos
Quadro clínico da litíase renal
Dor súbita de forte intensidade em flanco, do tipo cólica, pode irradiar para grandes lábios/testículo
Náuseas
Hematúria
Diagnóstico diferencial de litíase renal
Apendicite, Diverticulite
Colecistite, Pielonefrite, Prostatite
Cisto ovariano, Dismenorreia, gravidez ectópica
Orquite, Epidimite
Obstrução intestinal
Aneurisma de aorta abdominal
IAM
Diagnóstico de litíase renal
Clínica sugestiva + USG ou TC
*Fazem USG em –> Gestantes, IMC<30, homens <130 kg, mulheres<115 kg
*Rx abdome, pielografia ou RMN de abdome: pouco uso
Manejo do cálculo renal sintomático
- Controle álgico: AINE (1ª escolha), opióides (preferir se disfunção renal ou dor refratária)
- Sintomáticos.
- Análise urinária
- Para eliminação do cálculo:
- Se < 5 mm: vai eliminar espontaneamente no 1º mês
- Se > 10 mm: avaliação urológica
-Se 5-10 mm: alfa-bloqueadores (Tansulosina 0,4 mg/dia), BCC, inibidores da fosfodiesterase
Quando iremos internar um paciente com cálculo renal, em vez de manejar ambulatorialmente?
Intolerância a ingesta oral (náuseas)
Dor incontrolável
Febre (infecção associada)
Quando precisamos encaminhar o paciente com cálculo renal para avaliação urológica de emergência?
Sinais de ITU
IRA
Anúria
Dor incontrolável, náuseas ou vômitos
Paciente com cálculo renal, em manejo ambulatorial, não eliminou mesmo após 4 semanas, persiste com dor ou cálculo >10 mm. Qual o manejo?
Encaminhar para avaliação urológica
Tratamento do cálculo renal assintomático
Identificar e tratar a causa
-Avaliar gravidade e tipo de cálculo
-Primeiro episódio?
-História familiar?
-Doença sistêmica ou fatores de risco?
O que aumenta o risco de litíase?
Baixa ingesta hídrica ou alta perda hídrica (transpira muito, trabalha em ambiente quente)
Alta ingesta de sódio, proteínas derivadas de animais, alimentos ricos em oxalato
Ingesta limitada de frutas e vegetais
Medicações em uso
Inibidor natural de formação dos cálculos que contêm cálcio
Citrato
citrato forma um sal junto com o cálcio que é mais solúvel que o oxalato de cálcio
o citrato de potássio alcaliniza a urina
O que precisamos avaliar em um paciente formador de cálculo recorrente?
Potencial dano renal por obstrução ou infecçãi associada
Mudanças teciduais renais (locais com maior predisposição a formação de cálculo)
Impacto socioeconômico
Terapia preventiva de cálculo renal
Evitar recorrência tratando o mecanismo de base
Exames que solicitamos na investigação da causa do paciente formador de cálculo recorrente
Eletrólitos, cálcio, creatinina, ácido úrico
Urinálise
Urina de 24h (volume urinário, ph, oxalato, ácido úrico, citrato, sódio, K, Cr)
Se hipercalcemia: PTH
Se suspeita de ITU ou história de ITU de repetição: urocultura
Se cálculo disponível: análise laboratorial do cálculo
É útil o paciente guardar o cálculo que ele expeliu?
Sim. Para fazermos análise do cálculo e descobrimos do que ele é feito.
Qual a diurese ideal para evitar formação de cálculos?
> 2L de urina por dia
O que precisamos fazer para diminuir a formação de cálculos de oxalato de cálcio?
Reduzir ingesta de alimentos ricos em oxalato, de proteína animal, de açúcar e de sódio (para diminuir calciúria)
Aumentar ingesta hídrica
Ingesta normal de alimentos ricos em cálcio (não precisa diminuir)
Não ingerir suplementos que contenham cálcio
*Precisamos diminuir oxalato e cálcio urinários e aumentar o citrato urinário
Em que pH é comum a formação de cálculos de oxalato de cálcio, cálculos de fosfato de cálcio e de estruvita?
pH baixo (ácido): oxalato de cálcio, ácido úrico e cistina
pH alto (alcalino): fosfato de cálcio e estruvita
Podemos usar bicarbonato para tentar aumentar o pH urinário e evitar a formação de cálculo de oxalato de cálcio?
Sim
Alimentos ricos em oxalato
Espinafre
Couve
Batata
Nozes, sementes, castanha, amendoim
Chás e cafés
Medicamentos para reduzir o cálcio urinário em paciente formador de cálculo de oxalato de cálcio
HCTZ 25 mg 1x pela manhã
Citrato de potássio 10 mEq 8/8h
O que precisamos fazer para diminuir a formação de cálculos de ácido úrico?
Aumentar ingesta hídrica
Diminuir ingesta de proteína animal
*Precisamos reduzir a produção de ácido úrico e aumentar o pH urinário (solubilidade)
O que é indicado para um paciente com cálculo renal de ácido úrico recorrente?
Uso de inibidores da xantina oxidase (Alopurinol)
O que causa a formação de cálculos de cistina?
É uma predisposição genética
Costuma ter início precoce, ser recorrente e ter história familiar
O que precisamos fazer para diminuir a formação de cálculos de cistina?
Diminuir ingesta proteica e de sódio
Aumentar pH urinário >7 (bicarbonato)
Aumentar ingesta hídrica
Critério diagnóstico para cálculo de cistina
Cálculo 100% formado por cistina
Cristais de cistina
Teste genético
Concentração ideal de cistina na urina, para evitar formação de cálculos
<250 mg/L
Medicamentos que diminuem a concentração de cistina na urina
D-penicilamina
Tiopronina
O que é o cálculo de estruvita?
Tem relação com infecção (Mais comum em mulheres, disfunção vesical, em uso de sonda)
Principalmente por germes formadores de urease (Proteus, Klebsiella, Corynebacterium, Ureaplasma)
Maior risco com pH urinário alto
Costuma ser bem grande (coraliforme)
Tratamento do cálculo de estruvita
Cirúrgico + Antibioticoterapia
10-20% dos cálculos necessitam de remoção cirúrgica. V ou F?
Verdadeiro.
Depende dos sintomas e localização do cálculo
O que caracteriza um cálculo com necessidade de cirurgia de urgência?
Dor, infecção ou obstrução da via urinária (vai gerar hidronefrose, que prejudica a TFG)
Se hidronefrose unilateral, o rim contralateral costuma compensar a TFG. V ou F?
Verdadeiro
Manejo do cálculo ureteral distal
Ureteroscopia
Manejo do cálculo ureteral proximal ou medial <=10 mm
Se <=10 mm: Litotripsia ou Ureteroscopia
Se <=10 mm mas com contraindicação a litotripsia: Ureteroscopia
Manejo do cálculo ureteral proximal ou medial >10 mm
Ureteroscopia
Contraindicações a Litotripsia por ondas de choque
Obesidade
Gravidez
Diátese hemorrágica
Alta atenuação/densidade do cálculo na TC (tem pouca resposta ao tratamento pela litotripsia)
Variação anatômica
Manejo do cálculo renal <=15 mm em polo superior ou médio
Tem chance maior de ser eliminado
Litotripsia ou Ureteroscopia
Manejo do cálculo renal <=15 mm em polo inferior
Ureteroscopia ou Nefrolitotomia Percutânea
Manejo do cálculo renal >15 mm
Nefrolitotomia Percutânea
A cirurgia bariátrica aumenta o risco de litíase?
Sim.
Ocorre redução da absorção de gordura e aumento da absorção intestinal de oxalato
1-2 anos após a cirurgia, aparece o 1º cálculo em 1 a cada 5 pessoas
Logo após a bariátrica, o paciente precisa receber orientações: alta ingesta líquida, redução de oxalato na dieta, fazer ingesta de citrato de potássio se tiver hipocitratúria
O que é o Oxalobacter formigenes
Probiótico que interage com a mucosa intestinal e promove excreção intestinal de oxalato
Prevalência dos diferentes tipos de cálculo
Cálcio (oxalato e fosfato): 70-75%
Estruvita: 15%
ácido úrico: 10%
Cistina: 1-2%
Prevalência dos diferentes tipos de cálculo em cada sexo
Cálcio e ácido úrico: homem
Estruvita: mulher (maior risco de ITU)
Característica dos cálculos de cálcio nos exames de imagem
Redondos
Radiodensos
Característica dos cálculos de estruvita nos exames de imagem
Coraliformes
Radiodensos
Característica dos cálculos de ácido úrico nos exames de imagem
Radiotransparentes
Não aparece na radiografia
Característica dos cálculos de cisitina nos exames de imagem
Ovais
Dendríticos
Radiodensos (aparece na radiografia)
Hábitos alimentares que aumentam risco de litíase
Ingesta proteica >2g/kg/dia (aumenta Ca, Ac ur urinário e diminui o pH urinário)
Vitamina C>1g/dia (aumento do oxalato urinário)
Sódio >2-3 g/dia
Conduta diante cálculo de cálcio com hipercalciúria
Redução da ingesta de sal e proteína
Ingesta normal de cálcio
Tiazídico
Bicarbonato VO
Conduta diante cálculo de cálcio com hipocitratúria
Citrato de potássio
Atenção ao pH urinário (ph alto –> fosfato de cálcio)
*o citrato de potássio alcaliniza a urina
Conduta diante cálculo com hiperoxalúria
Dieta pobre em oxalato
Conduta diante cálculo com hiperuricosúria
Se normocalciúria: Alopurinol
Acompanhamento do paciente com cálculo renal
Cálculos de estruvita: monitorizar infecções
Exames de imagem periódicos: avaliar novos cálculos/crescimento de cálculos antigos
Análise urinária 6 meses após o início do tratamento para avaliar resposta
Por que escolhemos TC sem contraste para avaliação de litíase?
o contraste pode dificultar a visualização do cálculo, por terem a mesma intensidade de sinal
As três principais bactérias formadoras de cálculo de estruvita são
Proteus, Pseudomonas e Klebsiela.
Classificação de Bosniak para cistos renais
I: cisto com conteúdo fino, paredes finas e lisas
II: cisto hiperdenso de até 3 cm de tamanho, presença de finas septações, sem realce pós contraste. Ambos são cistos simples e benignos, devendo-se dar alta para o paciente.
IIF: cistos com múltiplos septos, calcificações nodulares e irregulares. Deve-se realizar acompanhamento.
III: realce com contraste. Deve-se operar.
IV: componente sólido. apresentam características malignas devendo-se operar.
