Cirrose Hepática Flashcards
O que é cirrose?
Estágio tardio da fibrose hepática progressiva caracterizada pela distorção da arquitetura hepática
Causas de cirrose
Hepatite C
Doença hepática gordurosa não alcoólica (NASH)
Doença hepática associada ao álcool
Fisiopatologia da cirrose
Ocorre um dano celular hepático crônico –> gerando fibrose do tecido hepático –> gera ativação das células estreladas –> viram miofibroblastos –> depositam colágeno no espaço de Disse –> provocando aumento da resistência vascular periférica –> hipertensão portal
Os hepatócitos são substituídos por depósitos de fibrose, deixando o fígado duro e nodular –> mudança de arquitetura do fígado –>
Função das células estreladas do fígado
Armazenamento de vitamina A
Principais funções do fígado
Eliminação de toxinas (ex: amônia)
Síntese de proteínas (ex: albumina, fatores de coagulação)
Metabolização de Aa, carboidratos, lipídios, vitaminas lipossolúveis, estrogênio
Metabolização da bilirrubina (captação, conjugação, excreção)
Quando há alteração da função hepática, que fase do metabolismo da bilirrubina é afetada
Na fase excreção
Há acúmulo de bilirrubina direta
Por que cirrose causa hipertensão portal?
O fígado fica duro, aumentando a resistência vascular periférica. A veia porta precisa de uma pressão maior para conseguir adentrar o fígado.
Definição de hipertensão portal em nível de pressão
É quando há pressão portal > 5 mmHg
Em que nível de pressão portal costuma aparecer varizes de esôfago?
> 10 mmHg
Em que nível de pressão portal há risco de rotura das varizes de esôfago?
> 12 mmHg
Quadro clínico da hipertensão portal
Varizes de esôfago (aumento de pressão na Veia gástrica esquerda)
Circulação (na tentativa de diminuir a sua pressão)
Esplenomegalia (acúmulo de sangue no baço)
Ascite (escapa líquido pela zona de fragilidade dos sinusoides)
O aumento da pressão de que veia gera a formação de varizes de esôfago?
Veia gástrica esquerda)
Causas mais comuns de hipertensão portal
Hepatite viral crônica (HBV, HCV)
DH alcoólica
Hemocromatose (acúmulo de ferro no fígado)
NASH
Causas menos comuns:
Hepatite autoimune
Cirrose biliar 1ª e 2ª
Colangite esclerosante primária
Medicamentos (metotrexato, isoniazida)
Doença de Wilson
Deficiência de alfa-1-antitripsina
Doença celíaca
Ductopenia adulta idiopática
Doença hepática granulomatosa
Fibrose portal idiopática
Doença hepática policística
Infecção (brucelose, sífilis, equinococose)
IC direita
Telangiectasia hemorrágica hereditária
Doença veno-oclusiva
É possível identificar a etiologia da hipertensão portal?
Em 85-90% das vezes
Quadro clínico da cirrose compensada
Sintomas inespecíficos
Quadro clínico da cirrose descompensada
Icterícia
Aranhas vasculares (telangiectasias que somem a digitopressão)
Alopecia peitoral
Ginecomastia
Ascite
Circulação colateral
Eritema palmar
Alterações laboratoriais em um paciente com cirrose
Aumento de TAP e INR
Hipoalbuminemia
Aumento de bilirrubinas (às custas de direta)
Aumento discreto de transaminases (TGO>TGP)
Por que pacientes cirróticos devem evitar comer mariscos crus como as ostras?
Para evitar infecção pela bactéria gram negativa Vibrio vulnificus que pode causar infecções graves em feridas, lesões de pele, septicemia e diarreia
É a principal causa de morte associada a mariscos nos EUA
Tem predileção por paciente imunocomprometido, doença hepática e sobrecarga de ferro
Quando suspeitar que o paciente tem cirrose?
Presença de estigmas de DHC
Evidência de cirrose em testes laboratoriais ou radiológicos ou por visualização direta durante procedimento cirúrgico
Evidência de cirrose descompensada (hemorragia varicosa, ascite, PBE, encefalopatia hepática)
Que exames solicitar na investigação de cirrose?
Hemograma
Ur
Cr
Ionograma
TGO e TGP
FA, GGT
BTeF
Albumina
Coagulograma
USG de abdome com avaliação doppler
Achados de cirrose na USG de abdome
Fígado nodular
Bordos rombos
Diminuído de tamanho
Ecogenicidade aumentada (branco)
Exames para avaliar a gravidade da cirrose
TC ou RNM de abdome
Elastografia
Bióspsia hepática (padrão-ouro)
Que pontuação no escore Bonacini Cirrhosis CDS Points denota alta probabilidade de cirrose?
Escore >7: alta probabilidade de cirrose
Que critérios são utilizados no escore Bonacini Cirrhosis CDS Points para avaliar a probabilidade do paciente ter cirrose?
Plaquetas
Relação ALT/AST
INR
Qual a função da classificação de Child-Pugh?
Avaliar o prognóstico do paciente
Avaliar a gravidade da cirrose hepática
Que critérios são avaliados na classificação de Child-Pugh?
“BEATA”
Bilirrubina Total
Encefalopatia hepática
Albumina sérica
TP/INR
Ascite
Pontuação e classificação do paciente pela escala de Child-Pugh
A: 5-6 pontos
B: 7-9 pontos
C: 10-15 pontos
Qual a função da classificação de MELD Na?
É usado para quantificar a urgência de transplante de fígado em candidatos com idade igual a 12 anos ou mais.
Que critérios são avaliados na classificação de MELD Na?
“CRIBS”
Creatinina
INR
Bilirrubina
Sódio
Que método não invasivo tem uma boa correlação com a biópsia hepática para avaliar fibrose do fígado?
Elastografia hepática (feito por USG ou RMN)
Que achado na elastografia hepática pode nos fazer excluir o diagnóstico de cirrose?
=<15 kPa e plaquetas >=150.000
Tem alto valor preditivo negativo
O que é ascite?
Acúmulo anormal de líquido na cavidade peritoneal
50 ml de líquido é considerado normal. Acima disso, é ascite.
É um fator prognóstico (mostra que a cirrose está descompensada)
Fisiopatologia da ascite
Cirrose –> Hipertensão portal –> Extravasamento de líquido para a cavidade através dos sinusoides hepáticos
Também ocorre hiperativação do SRAA
Complicações da paracentese
Hemorragia
Perfuração
Infecção
Vazamento persistente (mais frequente)
O que significa GASA (gradiente albumina soro-ascite) ≥ 1.1?
Hipertensão portal (transudato)
O que significa GASA (gradiente albumina soro-ascite) <1.1?
Doença peritoneal (exsudato)
Carcinomatose peritoneal
TB peritoneal
Síndrome nefrótica
O GASA é estabelecido através de uma razão ou gradiente?
Gradiente (subtração)
Como é o GASA e a proteína total do Líquido Peritoneal de um paciente cirrótico?
GASA ≥ 1.1
PT do LP <2.5
Como é o GASA e a proteína total do Líquido Peritoneal de um paciente com ascite cardiogênica?
GASA ≥ 1.1
PT do LP >2.5
Tratamento da ascite por cirrose
Queremos um balanço negativo de sódio:
- Diminuir a ingesta de sódio (<2 g de Na/dia - 88 mEq)
- Aumentar perda de sódio nos rins: Furosemida ou Espironolactona
Quando faremos restrição hídrica no paciente com ascite
Só se Na+ sérico <120-125 (hiponatremia importante)
Se ascite de difícil tratamento, que medicamentos precisamos suspender?
Medicamentos que dificultam a excreção de sódio
Suspendemos IECA, BRA, BB e AINEs
Qual o BB de escolha para a profilaxia de sangramento de varizes esofágicas?
Caverdilol
Paciente em uso de caverdilol para profilaxia de sangramento de varizes esofágicas interna devido a quadro infeccioso. Devemos suspender o BB?
Sim
A síndrome hepatorrenal é uma síndrome que não é decorrente de hipofluxo, não é pré-renal. A lesão da paciente é uma lesão renal de fato. Então, é um paciente que não vai apresentar hematúria e proteinúria, além disso, não irá melhorar com hidratação ou uso da albumina. A síndrome hepatorrenal tipo 1 é mais agressiva : a creatinina chega a dobrar num intervalo de apenas 2 semanas. Nesses pacientes, o tratamento é suspender a furosemida. Ademais, o sódio sérico e urinário são baixos
A síndrome hepatorrenal cursa com vasoconstricção renal - portanto, se comporta laboratorialmente com lesão renal aguda pré-renal!
A síndrome hepatorrenal ocorre como consequência da vasodilatação esplâncnica do paciente, devido a hipertensão portal. vasodilatação esplênica que leva a redução do volume do sangue arterial e da pressão.Como consequência há ativação do sistema nervoso simpático e do sistema renina-angiotensina-aldosterona que causam vasoconstrição renal e alteram a curva autorregulatória do rim e dessa forma tornando o fluxo sanguíneo renal mais sensível a variações da pressão
Tratamento da síndrome hepatorrenal
Terlipressina e albumina.
todo o líquido do paciente ficará retido atrás do fígado, ocorrendo vasoconstrição de outros locais, como nos rins. Nesses casos, deve-se utilizar um vasoconstritor (principalmente se específico da região esplâncnica) e tentar aumentar o volume circulatório efetivo (principalmente com albumina, pois puxa água aumentando a pressão oncótica do intravascular).
O grau de esteatose hepática no USG é fator de risco para DHC?
Não. Não se correlaciona tão bem com os achados histopatológicos. O ideal seria uma elastografia.
A partir da retirada de quantos litros de ascite na paracentese está indicada a reposição de albumina?
5L
A paracentese terapêutica, seguida de expansão plasmática com albumina, é o tratamento da ascite refratária, se forem retirados mais do que 5 litros.
Temos que evitar hipovolemia no paciente, pois pode piorar a função renal e precipitar síndrome hepatorrenal. Faremos albumina para aumentar o volume intravascular.
O que é ascite refratária?
Quando não ocorre resposta terapêutica após a utilização das medidas dietéticas de restrição de sódio, ingesta de 2000 mg/dia de sódio, associada a administração de diuréticos, como furosemida e espironolactona.
Tratamento clínico da ascite
- Restrição dietética de sal +
- Diurético poupador de potássio, como espironolactona, associado a diurético de alça, como furosemida.
A Porfiria cutânea tardia tem condições genéticas mas é muito associada a hepatopatia crônica. V ou F?
Verdadeiro
Quais são os 6 Hs da hemocromatose?
6 Hs da hemocromatose: Hiperpigmentação cutânea
Hepatopatia crônica
Hiperglicemia
Hipogonadismo
Heart
“H”artrite.
Tratamento da hemocromatose
Flebotomia visando reduzir níveis de ferro no sangue e terapia com quelantes de ferro.
Essa doença ocorre por depósito exacerbado de ferro no corpo, e como não temos via de excreção temos que tirar sangue do paciente.
Qual diurético utilizado no tratamento da cirrose hepática com ascite?
Espironolactona
Pacientes cirróticos cursam com uma hiperativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona, o que leva à retenção de líquido. Nesse sentido, a questão pergunta o local de ação do diurético mais indicado, que seria a espironolactona, pois antagoniza a aldosterona. Esse medicamento atua nas porções mais distais do néfron.
As indicações de albumina intravenosa nos pacientes cirróticos são:
Síndrome hepatorrenal
Paciente com PBE para profilaxia para SHR
Paracentese de alívio >5L
Utilidade do MELD
É um preditivo de mortalidade em 3 meses em pacientes em espera de um transplante hepático.
é um critério utilizado para estratificação de inserção de pacientes na fila de transplante hepático.
Indicações de Tx hepático
Cirrose (vírus e álcool)
Cirroses virais, cirroses alcoólicas, hepatite autoimune, NASH, colangite esclerosante, cirrose biliar, polineuropatia amiloidótica familiar, doença de wilson, atresia de vias biliares, pacientes sem fígado por trauma, hepatite medicamentosa, hepatite fulminante, hepatocarcinoma, metástase de tumor neuroendócrino com sítio primário operado.
Que vacinas são indicadas no paciente com cirrose?
influenza, Pneumococo e hepatites A e B
O uso de paracetamol e de AINEs é contraindicado no paciente cirrótico?
Não é contraindicado o uso de paracetamol em pacientes cirróticos. É recomendado, apenas, que essa ingestão seja limitada a no máximo 4g/dia, pois ele pode ter efeito hepatotóxico (esse efeito geralmente surge quando ingeridas doses superiores a 10-12 g/dia); agora o uso de AINEs está contraindicado no paciente hepatopata, principalmente se ele tiver ascite.
Que diuréticos podemos fazer em um paciente cirrótico com ascite?
furosemida e a espironolactona
Antibioticoprofilaxia na hemorragia digestiva deve SEMPRE ser feita nos cirróticos com ascite?
Sim.
E não depende da gravidade da hemorragia. Lembrar que é feita com uma cefalosporina de 3ª geração.
Tríade da Síndrome de Budd-Chiari
Hepatomegalia, dor abdominal e ascite
O que é a Síndrome de Budd-Chiari
é causada por coágulos de sangue que obstruem completamente ou parcialmente o fluxo de sangue do fígado.
é a obstrução de efluxo hepático venoso que se origina em qualquer lugar desde os pequenos ramos da veia hepática dentro do fígado até a veia cava inferior e o átrio direito.
Tratamento da Síndrome de Budd-Chiari
O tratamento é feito com medidas de suporte e medidas para estabelecer e manter a veia pérvia, como trombólise, descompressão com derivações e anticoagulação prolongada.
hepatite B, que pode levar ao hepatocarcinoma sem cirrose prévia?
Sim.
A hepatite B, que pode levar ao hepatocarcinoma sem cirrose porque ela interage com o DNA dos hepatócitos
Critério diagnóstico da sindrome hepatorrenal
Ausência de melhora da creatinina após dois dias de suspensão dos diuréticos e reposição de albumina.
Essa é a melhor definição da síndrome hepatorrenal. E isso serve para diferenciar de síndrome pré-renal, porque se eu suspendo diurético e reponho a albumina e o paciente responde, se pensa em pré-renal.
Cálculo do Child-Pugh
- Ausência de ascite ( 1 ponto), ascite leve ( 2 pontos) e ascite volumosa (3 pontos);
-Ausência de encefalopatia (1 ponto), encefalopatia grau I-II (2 pontos), grau III-IV (3 pontos);
-Bilirrubina de 1,5 ( 1 ponto), entre 2-3, ( 2 pontos) e bilirrubina > 3 ( 3 pontos)
-INR de <1,7 ( 1 ponto), 1,7-2,3 ( 2 pontos), e > 2,3 ( 3 pontos);
-Albumina <2,8 ( 3 pontos), 2,8 - 3,5 (2 pontos) e > 3,5 (1 ponto).
