Artrite Reumatoide

Question 1

O que é Artrite reumatóide?

Answer 1

Doença crônica, inflamatória, sistêmica, autoimune que afeta as articulações sinoviais causando erosões ósseas e deformidades

Question 2

Epidemiologia da AR

Answer 2

Sexo feminino (2,5:1)
35-75 anos

Question 3

Principais marcadores genéticos que predispoem a AR

Answer 3

HLA-DRB101
HLA-DRB104

Question 4

Fatores ambientais relacionados a AR

Answer 4

Sexo feminino
Tabagismo
Microbiota intestinal
Periodontite
Vírus (EBV, CHikungunya)
Obesidade
Etilismo
Depressão

Question 5

Fisiopatologia da AR

Answer 5

Antígenos liberados pelo tabagismo e pela microbiota intestinal alterada são convertidos em Neoantígenos (perda da autotolerância), fazendo com que nosso corpo reconheça esses antígenos como estranhos e os ataquem. Ocorre produção de auto-anticorpos.

Processo mediado pela resposta Th1 (IL-1, IL-6 e TNF) e pela Th2 (FR, Anti-CCP)

Question 6

Caracterpistica da artrite na AR

Answer 6

Poliartrite aditiva
Erosiva
Simétrica
Crônica (>6 sem)
Progressiva
Pequenas articulações

Question 7

Quadro clínico da AR

Answer 7

Artralgia inflamatória
Edemas
Bloqueios articulares
Dinsfunção da ATM
Subluxação atlanto-axial (C1-C2)
Dor cervical irradiada para occipital
Doença de longa data
Comprometimento neurológico sensitivo e motor

Question 8

O que acontece se não tratar a artrite?

Answer 8

Deformidades
Tenossinovites
Bloqueios irreversíveis

Polegar em Z
Desvio ulnar dos dedos
Dedos em botoeira
Dedo em pescoço de cisne
Atrofia da musculatura interossea
Mãos em dorso de camelo

Question 9

A AR é uma doença sistêmica e não possui apenas acometimentos articulares. Como se apresenta o quadro extra-articular?

Answer 9

Acontece principalmente na doença não tratada e em pacientes com FR e Anti-CCP positivos em altos títulos

Sintomas constitucionais (ferbre, astenia, perda ponderal)
Nódulos reumatoides móveis indolores em região extensora
Parênquima pulmonar e cardíaco (raro)

Ceratoconjuntivite seca
Episclerite
Esclerite (+ grave)

Pericardite, miocardite, DAC (risco cardiovascular elevado na AR)

Doença pulmonar intersticial
Derrame pleural

Vasculite: isquemia de extremidades, neuropatia periférica, púrpura palpável/vasculite sistêmica

Hematológico: anemia de doença crônica, Síndrome de Felty (AR + neutropenia + esplenomegalia), risco de doenças linfoproliferativas

Renal: Amiloidose AA (proteinúria), Glomerulonefrite (raro)

Question 10

Principal causa de mortalidade em pacientes com AR

Answer 10

Doença Arterial Coronariana (risco cardiovascular elevado na AR)

Question 11

Característica do derrame pleural causado pela AR

Answer 11

Assintomático na maioria dos casos
Leitoso-esverdeado, seroso, hemorrágico
Predomínio linfocítico
Gliose muito consumida (<30)
DHL muito elevado (>700)
Complemento consumido
FR positivo

É o principal acometimento da AR no pulmão

Question 12

Síndrome de Caplan

Answer 12

Artrite reumatóide + Nódulos pulmonares + mineradores de carvão

Doença ocupacional

Question 13

Achados laboratoriais na AR

Answer 13

Aumento de VSH e PCR
Anemia de doença crônica
Trombocitose

Question 14

Autoanticorpos da AR

Answer 14

1. Fator Reumatóide
   (Anticorpo contra Fração Fc da Imunoglobulina G, usualmente IgM)
2. Anti-CCP (Anti-peptídeos citrulinados cíclicos)

Question 15

Existe AR com FR + e FR-?

Answer 15

Sim.
AR FR+ (70%): Pior prognóstico, erosões ósseas, extra-articular

AR FR- (30%): homens, doença mais indolente

Question 16

Qual o mais específico para AR: FR ou Anti-CCP?

Answer 16

Anti-CCP.

Pois outras doenças, além da AR, pode cursar com FR elevado também. Ex: Sjogren, neoplasias, endocardite, hepatite C

Question 17

Fator reutamoide dá diagnóstico de AR?

Answer 17

Não.
Pois outras doenças, além da AR, pode cursar com FR elevado também. Ex: Sjogren, neoplasias, endocardite, hepatite C

Question 18

Radriografia é bom para o acompanhamento do paciente com AR?

Answer 18

Não.

Ela é boa para mostrar o dano já feito. Mas, ela demora muito para mostrar o dano que está em vigência no momento.

Question 19

Quais exames de imagem utilizamos para avaliar atividade da doença na AR?

Answer 19

RMN
USG

Consegue ver mais precocemente que no Rx

Question 20

Critérios classificatórios de ACR-1987 para AR

Answer 20

Rigidez matinal de 1h ou mais
Artrite de 3 ou mais áreas articulares
Artrite de mãos
Simétrica
Nódulos reumatoides
FR positivo
Alterações radiográficas (erosões ou osteopenia justa-articular)

Question 21

Qual a crítica aos Critérios classificatórios de ACR-1987 para AR?

Answer 21

Que ele usa critérios que aparecem muito tardiamente na doença

Question 22

Que critério classificatório utilizamos hoje em dia para AR?

Answer 22

ACR/EULAR -2010

Question 23

Quantos pontos no ACR/EULAR -2010 são necessários para classificação definitiva de um paciente com AR?

Answer 23

≥6 pontos

E não precisa de FR ou Anti-CCP positivo para classificar

Question 24

Que ferramentas podemos utilizar para avaliação dos sintomas dos pacientes?

Answer 24

DAS-28
CAI
SDAI

Question 25

Qual o alvo terapêutico no tratamento da AR?

Answer 25

Remissão (DAS-28 <2,6) ou baixa atividade (DAS -28< 3,2)

Question 26

Tratamento não medicamentoso da AR

Answer 26

Fortalecimento muscular (exercícios e fisioterapia) Tratar comorbidades (osteoporose, risco cardiovascular, fibromialgia) Atualização vacinal (pois irá utilizar medicações imunossupressoras)

Question 27

Tratamento medicamentoso da AR

Answer 27

AINE e corticoides (menor tempo e dose possíveis) - para controle dos sintomas. Não mudam o curso da doença Metotrexato (1ª escolha): modifica o curso da doença

Question 28

Após o início de metotrexato, em quanto tempo avaliamos o paciente?

Answer 28

Reavaliação do tratamento a cada 3 meses

Question 29

Quando resolvemos mudar o tratamento medicamentoso na AR?

Answer 29

Se em 3 meses houver ausência de resposta ou Se em 6 meses não tiver atingido o alvo terapêutico A qualquer momento: efeito adverso grave (enzimas hepáticas >5x LSN, intolerância GI, mielotoxicidade, farmacodermias)

Question 30

Quais são os MMCD (medicamentos modificadores do curso da doença) da AR?

Answer 30

Metotrexato, Leflunomida, Sulfassalazina, Hidroxicloroquina Inibidores da JaK Anti-TNF, Anti-IL-6r, Anti-CD20 (Rituximabe), inibidor da coestimulação do Linfócito T

Question 31

Efeitos colaterais dos Glicocorticoides

Answer 31

Cushing exógeno Osteonecroses Catarata, glaucoma Neutrofilia com linfopenia Dispepsia, DUP, HDA

Question 32

Como é administrada a prednisona no tratamento da AR?

Answer 32

Feito na fase aguda 20-30 mg/dia (<0,5 mg/kg/dia) Desmame progressivo iniciar junto a MMCD

Question 33

Manejo da Osteoporose induzida por Glicocorticoides (OPIG)

Answer 33

Densitometria óssea e Rx de coluna dorsolombar após 3-6 meses de tratamento

Question 34

Se vamos iniciar ≥7,5 mg/dia de Glicocorticoide por ≥3 meses, o que mais prescrevemos para o paciente e por que?

Answer 34

Cálcio 1000 mg/dia + Vitamina D 800 UI/dia Para evitar Osteoporose induzida por Glicocorticoides (OPIG)

Question 35

Quando iremos fazer tratamento com bisfosfonato em paciente com Osteoporose induzida por Glicocorticoides (OPIG)?

Answer 35

Fratura por fragilidade T-score <-2,5 T-score 1-2,49 com FRAX alto risco/ Homen>50 anos/Mulheres pós-menopausa

Question 36

Mecanismo de ação do metotrexato

Answer 36

Inibe vias de síntese do ácido fólico --> citotoxicidade principalmente de células imunológicas (que estão em mitose ativamente) Acaba atingindo todos os tecidos com alta multiplicação celular (pele, fígado)

Question 37

Quando evitamos o uso de metotrexato?

Answer 37

Evitar: ClCr<30 Reduzir se: 31-60

Question 38

EA do metotrexato

Answer 38

Anorexia, náuseas, vômitos, diarreia (se administrar via SC diminui esses EA) Úlceras orais, mucosite Citopenias Hepatotoxicidade Toxicidade pulmonar (rara) - Pneumonite intersticial aguda

Question 39

O que pode ser feito para reduzir os EA ao metotrexato?

Answer 39

Prescrever ácido fólico para o dia seguinte ao uso de MTX

Question 40

Antes do início do uso da Hidroxicloroquina, é necessário a avaliação de que especialista?

Answer 40

Oftalmologista, devido a retinopatia por hidroxicloroquina

Question 41

Que exames oftalmológicos realizamos em pacientes em uso de hidroxicloroquina e com que frequência?

Answer 41

Fundo de olho, OCT e campo visual Antes do uso e após 5 anos, anualmente

Question 42

Fatores de risco para retinopatia por hidroxicloroquina

Answer 42

Dose >5 mg/kg/dia Tempo >5 anos Uso de Cloroquina DRC (diminui depuração da droga) Uso de tamoxifeno

Question 43

O uso de imunobiológicos causa uma imunossupressão importante. O que devemos evitar, em pacientes em seu uso?

Answer 43

Contraindicadas vacinas de vírus atenuados (febre amarela, SCR, varicela) Evitar uso durante infecções

Question 44

Que rastreio precisamos fazer para pacientes que iniciarão o uso de imunobiológicos?

Answer 44

Rastreio de ILTB e Hepatites virais (reativação viral pós imunossupressão, principalmente HB)

Question 45

Como fazemos o rastreio de ILTB em pacientes que iniciarão imunobiológicos?

Answer 45

PPD e Rx Tx Se PPD≥5 mm + Rx normal: tratar ILTB