Artrite Reumatoide Flashcards
O que é Artrite reumatóide?
Doença crônica, inflamatória, sistêmica, autoimune que afeta as articulações sinoviais causando erosões ósseas e deformidades
Epidemiologia da AR
Sexo feminino (2,5:1)
35-75 anos
Principais marcadores genéticos que predispoem a AR
HLA-DRB101
HLA-DRB104
Fatores ambientais relacionados a AR
Sexo feminino
Tabagismo
Microbiota intestinal
Periodontite
Vírus (EBV, CHikungunya)
Obesidade
Etilismo
Depressão
Fisiopatologia da AR
Antígenos liberados pelo tabagismo e pela microbiota intestinal alterada são convertidos em Neoantígenos (perda da autotolerância), fazendo com que nosso corpo reconheça esses antígenos como estranhos e os ataquem. Ocorre produção de auto-anticorpos.
Processo mediado pela resposta Th1 (IL-1, IL-6 e TNF) e pela Th2 (FR, Anti-CCP)
Caracterpistica da artrite na AR
Poliartrite aditiva
Erosiva
Simétrica
Crônica (>6 sem)
Progressiva
Pequenas articulações
Quadro clínico da AR
Artralgia inflamatória
Edemas
Bloqueios articulares
Dinsfunção da ATM
Subluxação atlanto-axial (C1-C2)
Dor cervical irradiada para occipital
Doença de longa data
Comprometimento neurológico sensitivo e motor
O que acontece se não tratar a artrite?
Deformidades
Tenossinovites
Bloqueios irreversíveis
Polegar em Z
Desvio ulnar dos dedos
Dedos em botoeira
Dedo em pescoço de cisne
Atrofia da musculatura interossea
Mãos em dorso de camelo
A AR é uma doença sistêmica e não possui apenas acometimentos articulares. Como se apresenta o quadro extra-articular?
Acontece principalmente na doença não tratada e em pacientes com FR e Anti-CCP positivos em altos títulos
Sintomas constitucionais (ferbre, astenia, perda ponderal)
Nódulos reumatoides móveis indolores em região extensora
Parênquima pulmonar e cardíaco (raro)
Ceratoconjuntivite seca
Episclerite
Esclerite (+ grave)
Pericardite, miocardite, DAC (risco cardiovascular elevado na AR)
Doença pulmonar intersticial
Derrame pleural
Vasculite: isquemia de extremidades, neuropatia periférica, púrpura palpável/vasculite sistêmica
Hematológico: anemia de doença crônica, Síndrome de Felty (AR + neutropenia + esplenomegalia), risco de doenças linfoproliferativas
Renal: Amiloidose AA (proteinúria), Glomerulonefrite (raro)
Principal causa de mortalidade em pacientes com AR
Doença Arterial Coronariana (risco cardiovascular elevado na AR)
Característica do derrame pleural causado pela AR
Assintomático na maioria dos casos
Leitoso-esverdeado, seroso, hemorrágico
Predomínio linfocítico
Gliose muito consumida (<30)
DHL muito elevado (>700)
Complemento consumido
FR positivo
É o principal acometimento da AR no pulmão
Síndrome de Caplan
Artrite reumatóide + Nódulos pulmonares + mineradores de carvão
Doença ocupacional
Achados laboratoriais na AR
Aumento de VSH e PCR
Anemia de doença crônica
Trombocitose
Autoanticorpos da AR
- Fator Reumatóide
(Anticorpo contra Fração Fc da Imunoglobulina G, usualmente IgM) - Anti-CCP (Anti-peptídeos citrulinados cíclicos)
Existe AR com FR + e FR-?
Sim.
AR FR+ (70%): Pior prognóstico, erosões ósseas, extra-articular
AR FR- (30%): homens, doença mais indolente
Qual o mais específico para AR: FR ou Anti-CCP?
Anti-CCP.
Pois outras doenças, além da AR, pode cursar com FR elevado também. Ex: Sjogren, neoplasias, endocardite, hepatite C
Fator reutamoide dá diagnóstico de AR?
Não.
Pois outras doenças, além da AR, pode cursar com FR elevado também. Ex: Sjogren, neoplasias, endocardite, hepatite C
Radriografia é bom para o acompanhamento do paciente com AR?
Não.
Ela é boa para mostrar o dano já feito. Mas, ela demora muito para mostrar o dano que está em vigência no momento.
Quais exames de imagem utilizamos para avaliar atividade da doença na AR?
RMN
USG
Consegue ver mais precocemente que no Rx
Critérios classificatórios de ACR-1987 para AR
Rigidez matinal de 1h ou mais
Artrite de 3 ou mais áreas articulares
Artrite de mãos
Simétrica
Nódulos reumatoides
FR positivo
Alterações radiográficas (erosões ou osteopenia justa-articular)
Qual a crítica aos Critérios classificatórios de ACR-1987 para AR?
Que ele usa critérios que aparecem muito tardiamente na doença
Que critério classificatório utilizamos hoje em dia para AR?
ACR/EULAR -2010
Quantos pontos no ACR/EULAR -2010 são necessários para classificação definitiva de um paciente com AR?
≥6 pontos
E não precisa de FR ou Anti-CCP positivo para classificar
Que ferramentas podemos utilizar para avaliação dos sintomas dos pacientes?
DAS-28
CAI
SDAI
Qual o alvo terapêutico no tratamento da AR?
Remissão (DAS-28 <2,6) ou baixa atividade (DAS -28< 3,2)
Tratamento não medicamentoso da AR
Fortalecimento muscular (exercícios e fisioterapia)
Tratar comorbidades (osteoporose, risco cardiovascular, fibromialgia)
Atualização vacinal (pois irá utilizar medicações imunossupressoras)
Tratamento medicamentoso da AR
AINE e corticoides (menor tempo e dose possíveis) - para controle dos sintomas. Não mudam o curso da doença
Metotrexato (1ª escolha): modifica o curso da doença
Após o início de metotrexato, em quanto tempo avaliamos o paciente?
Reavaliação do tratamento a cada 3 meses
Quando resolvemos mudar o tratamento medicamentoso na AR?
Se em 3 meses houver ausência de resposta
ou
Se em 6 meses não tiver atingido o alvo terapêutico
A qualquer momento: efeito adverso grave (enzimas hepáticas >5x LSN, intolerância GI, mielotoxicidade, farmacodermias)
Quais são os MMCD (medicamentos modificadores do curso da doença) da AR?
Metotrexato, Leflunomida, Sulfassalazina, Hidroxicloroquina
Inibidores da JaK
Anti-TNF, Anti-IL-6r, Anti-CD20 (Rituximabe), inibidor da coestimulação do Linfócito T
Efeitos colaterais dos Glicocorticoides
Cushing exógeno
Osteonecroses
Catarata, glaucoma
Neutrofilia com linfopenia
Dispepsia, DUP, HDA
Como é administrada a prednisona no tratamento da AR?
Feito na fase aguda
20-30 mg/dia (<0,5 mg/kg/dia)
Desmame progressivo
iniciar junto a MMCD
Manejo da Osteoporose induzida por Glicocorticoides (OPIG)
Densitometria óssea e Rx de coluna dorsolombar após 3-6 meses de tratamento
Se vamos iniciar ≥7,5 mg/dia de Glicocorticoide por ≥3 meses, o que mais prescrevemos para o paciente e por que?
Cálcio 1000 mg/dia + Vitamina D 800 UI/dia
Para evitar Osteoporose induzida por Glicocorticoides (OPIG)
Quando iremos fazer tratamento com bisfosfonato em paciente com Osteoporose induzida por Glicocorticoides (OPIG)?
Fratura por fragilidade
T-score <-2,5
T-score 1-2,49 com FRAX alto risco/ Homen>50 anos/Mulheres pós-menopausa
Mecanismo de ação do metotrexato
Inibe vias de síntese do ácido fólico –> citotoxicidade principalmente de células imunológicas (que estão em mitose ativamente)
Acaba atingindo todos os tecidos com alta multiplicação celular (pele, fígado)
Quando evitamos o uso de metotrexato?
Evitar: ClCr<30
Reduzir se: 31-60
EA do metotrexato
Anorexia, náuseas, vômitos, diarreia (se administrar via SC diminui esses EA)
Úlceras orais, mucosite
Citopenias
Hepatotoxicidade
Toxicidade pulmonar (rara) - Pneumonite intersticial aguda
O que pode ser feito para reduzir os EA ao metotrexato?
Prescrever ácido fólico para o dia seguinte ao uso de MTX
Antes do início do uso da Hidroxicloroquina, é necessário a avaliação de que especialista?
Oftalmologista, devido a retinopatia por hidroxicloroquina
Que exames oftalmológicos realizamos em pacientes em uso de hidroxicloroquina e com que frequência?
Fundo de olho, OCT e campo visual
Antes do uso e após 5 anos, anualmente
Fatores de risco para retinopatia por hidroxicloroquina
Dose >5 mg/kg/dia
Tempo >5 anos
Uso de Cloroquina
DRC (diminui depuração da droga)
Uso de tamoxifeno
O uso de imunobiológicos causa uma imunossupressão importante. O que devemos evitar, em pacientes em seu uso?
Contraindicadas vacinas de vírus atenuados (febre amarela, SCR, varicela)
Evitar uso durante infecções
Que rastreio precisamos fazer para pacientes que iniciarão o uso de imunobiológicos?
Rastreio de ILTB e Hepatites virais (reativação viral pós imunossupressão, principalmente HB)
Como fazemos o rastreio de ILTB em pacientes que iniciarão imunobiológicos?
PPD e Rx Tx
Se PPD≥5 mm + Rx normal: tratar ILTB
