PHYSIOPATH - ONCOLOGIE - MODULE 3

Question 1

Définir les termes “oncologie”, “tumeur”, “cancer”, “métastases”

Answer 1

L’oncologie est la spécialité médicale d’étude, de diagnostic et de traitement des tumeurs.
Une tumeur (ou néoplasme) est une masse tissulaire néoformée à la suite d’une prolifération cellulaire
anormale (néoplasie). Elle peut être maligne ou bénigne.
La néoplasie échappe aux mécanismes de régulation de l’homéostasie tissulaire, témoignant ainsi de
l’autonomie biologique de la tumeur.
Une tumeur peut concerner n’importe quel type de tissu. En fonction de sa localisation, elle peut conduire
à un dysfonctionnement des organes et nuire à l’ensemble de l’organisme, voire causer sa mort.
Le cancer est une « maladie de l’ADN », en lien avec une prolifération anarchique et incontrôlée de cellules,
résultant d’une perturbation de l’homéostasie tissulaire.

Question 2

Différencier les tumeurs bénignes et les tumeurs malignes

Question 3

Citer les 2 principales catégories de tumeurs bénignes et malignes

Answer 3

• les tumeurs épithéliales (80%) : tumeurs des épithéliums de revêtement ou glandulaires ;
• les tumeurs conjonctives.

Question 4

Définir les termes “adénome”, adénocarcinome”, “hépatocarcinome”, “carcinome épidermoïde”

Answer 4

Adénome : Tumeur épithéliale glandulaire bénigne
Adénocarcinome : Tumeur épithéliale glandulaire maligne
Hépatocarcinome : Tumeur du foie maligne
Carcinome épidermoïde : Les tumeurs malignes épithéliales de revêtement à différenciation malpighienne sont appelées carcinomes
épidermoïdes.

Question 5

Citer les principaux agents carcinogènes

Answer 5

Un agent carcinogène (ou cancérigène ou cancérogène) est un facteur provoquant, aggravant ou
sensibilisant l’apparition d’un cancer.
Les agents carcinogènes sont des facteurs de risque car leur présence n’entraînent pas automatiquement
le développement d’un cancer chez un individu. Ci-dessous, la liste des principaux facteurs de risque :
* âge ;
* tabac ; alcool ;
* facteurs endogènes : facteurs hormonaux, génétiques ;
* alimentation ;
* surpoids et obésité ;
* infections :
§ bactériennes : par exemple, Helicobacter pylori est une bactérie qui représente un facteur
de risque important dans l’adénocarcinome gastrique ;
§ virales : les virus de l’hépatite B et C peuvent causer un cancer du foie et le papillomavirus
le cancer de l’utérus.
* expositions professionnelles : amiante, métaux, solvants, pesticides, etc. ;
* expositions aux rayons : UV, rayons gamma, radiothérapie (cancer de l’œsophage par exemple) ;
* pollution de l’air ;
* nitrosamines, mycotoxines, nanoparticules ;
* perturbateurs endocriniens (voir ci-après).
Le risque de cancer augmente avec le nombre de facteurs de risque (effet cumulatif), ainsi que la durée et
l’intensité de l’exposition à ces facteurs.

Question 6

Définir l’homéostasie tissulaire

Answer 6

L’homéostasie cellulaire est un équilibre entre la prolifération cellulaire, la différenciation cellulaire et
l’élimination cellulaire par sénescence ou apoptose.

Question 7

Préciser les principaux types de gènes mis en cause dans la carcinogenèse

Answer 7

La carcinogenèse (ou cancérogenèse ou oncogenèse) correspond ainsi à un ensemble d’événements qui
conduisent à la transformation d’un tissu physiologique (normal) en tissu cancéreux :
* accumulation d’altérations génétiques;
* rupture de l’homéostasie cellulaire ;
* acquisition progressive des propriétés des cellules cancéreuses.

Les altérations génétiques :
* activent les oncogènes ou proto-oncogènes, gènes dont l’expression favorise la survenue de
cancers. Ils codent pour la synthèse d’oncoprotéines stimulant la division cellulaire ou inhibant
l’apoptose, ce qui entraîne une prolifération anarchique des cellules ;
* inhibent les anti-oncogènes, gènes suppresseurs des tumeurs dont l’expression favorise
l’inhibition des divisions cellulaires et stimule l’apoptose ;
* inhibent les gènes de réparation de l’ADN, gènes qui limitent les mutations de l’ADN.

Question 8

Définir l’épigénétique

Answer 8

L’épigénétique se définit par des modifications de l’expression des gènes, non liées à des modifications de
la séquence de l’ADN (par exemple méthylation de l’ADN ou modifications des protéines histones, ce qui
modifie l’expression des gènes). L’âge est ainsi à l’origine d’hyperméthylation des gènes promoteurs dans
le cancer colo-rectal. Les facteurs environnementaux et l’alimentation pourraient induire des modifications
épigénétiques

Question 9

Présenter simplement les 3 étapes du processus de carcinogenèse et indiquer leur localisation

Answer 9

Le processus de carcinogenèse comporte 3 étapes :
* étape 1 = initiation : sous l’influence de facteurs carcinogènes, qui sont des agents initiateurs ou
agents génotoxiques (agents chimiques, physiques ou biologiques) ® lésions de l’ADN ®
mutations de gènes ® activation d’oncogènes et/ou inactivation d’anti-oncogènes ® cellules
initiées ;
* étape 2 = promotion : des agents promoteurs (cytokines, hormones comme les œstrogènes ou la
prolactine, facteurs de croissance, etc.) favorisent l’expansion clonale des cellules initiées qui se
définissent alors comme des cellules précancéreuses. Cette étape peut se stabiliser, régresser ou
évoluer vers un cancer ;
* étape 3 = progression :
§ acquisition de l’indépendance de croissance, de la capacité à envahir le tissu, et instabilité
génétique de plus en plus marquée. Les cellules se définissent comme des cellules
cancéreuses, qui stimulent l’angiogenèse indispensable à leur développement ;
§ invasion locorégionale : étape de croissance et d’infiltration via le sang et la lymphe des
cellules tumorales dans les tissus de voisinage ;
§ phase de généralisation : formation de foyers tumoraux secondaires à distance par
invasion des cellules cancéreuses dans les voies sanguines et lymphatiques = métastases.

Question 10

Citer les caractéristiques d’une cellule tumorale

Answer 10

• immortalité :
  § production autocrine de facteurs de croissance avec des mitoses anarchiques et
  incontrôlées ;
  § surexpression des récepteurs pour les facteurs de croissance favorisant la prolifération
  cellulaire ;
  § insensibilité aux signaux anti-prolifératifs ;
  § résistance à l’apoptose.
• production de facteurs angiogéniques qui stimulent la prolifération de vaisseaux sanguins au
  sein de la tumeur ;
• capacité d’invasion tissulaire et de diffusion métastasique : perte des jonctions cellulaires,
  production d’enzymes protéolytiques qui dégradent la matrice extracellulaire.

Question 11

Citer l’examen nécessaire au diagnostic positif de cancer

Answer 11

Le diagnostic de certitude se fait par un examen anatomopathologique (après biopsie), qui permet de :
* préciser le type histologique des cellules tumorales ;
* identifier le caractère bénin ou malin de la tumeur ;
* préciser l’envahissement lymphatique et/ou ganglionnaire.

Question 12

Citer les symptômes et signes cliniques pouvant être présents chez un patient en oncologie

Answer 12

Les signes cliniques sont peu spécifiques et varient avec la localisation des différents cancers :
* altération de l’état général avec asthénie, anorexie et perte de poids ;
* troubles de la déglutition ;
* douleurs, nausées, vomissements, constipation ;
* hémorragies, rectorragies ;
* troubles métaboliques ;
* tuméfaction ;
* toux ;
* syndrome compressif, syndrome inflammatoire, infections

Question 13

Présenter simplement la classification TNM : signification, objectifs

Answer 13

La classification TNM est un système international de classement des cancers.
Les trois lettres symbolisent la propagation de la maladie cancéreuse sur le site de la tumeur
primitive (T), dans les ganglions lymphatiques voisins (N pour node en anglais) et à distance pour
d’éventuelles métastases (M).
Cette classification a été conçue pour donner aux cancérologues de tous les pays un langage commun qui
facilite les échanges d’information entre médecins et chercheurs. C’est un élément très important pour le
pronostic et pour le choix des traitements

Question 14

Définir le terme “bilan d’extension”, citer les examens nécessaire à sa réalisation, puis indiquer son
utilité

Answer 14

Le bilan d’extension de la tumeur recherche les métastases à distance du foyer cancéreux primitif, grâce aux
techniques d’imagerie (radiographie, scanner, IRM).
Les métastases concernent surtout le foie et les poumons

Question 15

Définir le terme “marqueur tumoral” puis indiquer l’utilité de leur dosage plasmatique

Answer 15

Les marqueurs tumoraux sont des molécules synthétisées puis sécrétées dans le sang par un tissu tumoral
(antigènes, enzymes, hormones). La plupart sont non spécifiques.
Leur dosage ne remplace pas l’anatomopathologie pour le diagnostic de cancer, mais il aide à la localisation
de la tumeur primitive en cas de cancer métastasique d’entrée. Il permet également de suivre le traitement
d’une tumeur et le risque de récidive.

Question 16

Citer les éléments influant l’évolution d’un cancer et son pronostic

Answer 16

Sans traitement, l’évolution d’un cancer est toujours négative après diagnostic. Le système
immunitaire ne peut en effet éliminer une tumeur lorsqu’elle est constituée.
L’évolution naturelle se fait donc vers la propagation tumorale avec envahissement des organes
voisins, puis apparition de métastases.
Les tissus et organes voisins de la tumeur subissent la compression exercée par la tumeur, ce qui entraîne
une hypoxie puis la nécrose cellulaire.

Question 17

Définir le terme “hypercatabolisme” puis montrer et justifier l’orientation des flux métaboliques au
sein de l’organisme en cas de cancer

Answer 17

Les cancers entraînent une élévation de la dépense énergétique à l’origine d’une augmentation des besoins
(hypercatabolisme) qui, s’ils ne sont pas couverts, peuvent conduire à la dénutrition et à la cachexie
cancéreuse, puis au décès du patient.
Au niveau métabolique on note :
* une hausse de la lipolyse adipocytaire avec une perte de masse grasse ;
* une hausse de la protéolyse musculaire avec une perte de masse maigre (sarcopénie) ;
* une hausse de la néoglucogenèse hépatique ;
* une insulinorésistance périphérique ;
* une hausse de la synthèse hépatique des protéines de l’inflammation ;
* une baisse des vitamines utilisables par les organes, car les cellules cancéreuses à croissance rapide
les consomment en partie.

Question 18

Définir la cachexie cancéreuse

Answer 18

La cachexie est un affaiblissement profond de l’organisme (perte de poids non volontaire, asthénie,
altération de l’état général, anorexie, atrophie musculaire, altérations métaboliques, inflammation, anémie,
etc.). Elle est la conséquence d’une autre affection, comme l’anorexie mentale, le cancer, le SIDA, etc.

Question 19

Justifier le fait que la dénutrition et la cachexie cancéreuse sont souvent une complication du patient
cancéreux

Answer 19

Dans le cas d’un cancer, la dénutrition et la cachexie résultent de :
* l’effet de détournement métabolique nécessaire au développement de la tumeur : lipolyse
adipocytaire, protéolyse musculaire, insulinorésistance, carences vitaminiques ;
* l’anorexie : la perte d’appétit peut être due aux effets secondaires de la chimiothérapie ou de la
radiothérapie, à des obstructions (sténoses, occlusions) du tube digestif dues à la tumeur, aux
douleurs, à un état dépressif ;
* l’état inflammatoire chronique : sécrétion de cytokines proinflammatoires (notamment le TNF
alpha pour Tumor Necrosis Factor)

Question 20

Citer les différents types de traitements utilisés en cancérologie, les définir et les décrire simplement,
puis indiquer leurs effets secondaires

Answer 20

*Chirurgie : Technique qui consiste à extraire la tumeur primitive et éventuellement les métastases.
*Chimiothérapie : Technique qui consiste à administrer, par voie oral et surtout intraveineuse, des substances chimiques destinées à ralentir, stabiliser ou à éradiquer les foyers cancéreux.
=> effets secondaires
* généraux : asthénie, anorexie (risque de dénutrition), amaigrissement, troubles du sommeil ;
* digestifs : mucites (avec ulcérations, aphtes buccaux), mycoses, nausées, vomissements, diarrhées, constipation, sécheresse buccale ( risque d’anorexie, dénutrition ;
* altération du goût (dysgueusie), avec notamment un goût métallique (baisse des ingesta, risque dénutrition ;
* hématologiques : baisse du taux de globules rouges et d’hémoglobine (anémie) ; baisse du taux de globules blancs (leucopénie), immunodépression, hausse du
risque infectieux ; baisse du taux de plaquettes (thrombopénie, hausse du risque hémorragique)
* chute des cheveux, pilosité corporelle.
*Radiothérapie : Technique qui consiste à exposer les cellules cancéreuses à un rayonnement ionisant
=> effets secondaires possibles lors d’une radiothérapie car les rayons traversent des
tissus non cancéreux pour atteindre la tumeur :
* érythèmes cutanés, brûlures ;
* nausées, vomissements, diarrhées ou constipation ® risque de dénutrition ;
* dysphagie ® risque de dénutrition ;
* dysgueusie, perte d’appétit, hyposialie et sécheresse buccale, mucites ® risque de dénutrition ;
* aplasie médullaire ;
* troubles osseux ;
* troubles du sommeil.
*Hormonothérapie : L’hormonothérapie est un traitement qui consiste à empêcher l’action stimulante des hormones
sexuelles sur les cellules cancéreuses.
=> effets secondaires possibles lors d’une hormonothérapie :
* bouffées de chaleur, sécheresse vaginale ;
* troubles menstruels, troubles de l’érection ;
* troubles de l’humeur, fatigue, baisse de la libido ;
* douleurs articulaires ;
* accidents thrombotiques ;
* ostéoporose ;
* prise de poids ;
* hypercholestérolémie.
*Immunothérapie : Technique qui consiste à stimuler le système immunitaire pour stopper ou ralentir la progression
des cellules malignes.

Question 21

Citer les éléments de suivi du patient cancéreux

Answer 21

Il repose sur l’examen clinique du patient, sur l’imagerie de contrôle et le dosage de marqueurs tumoraux
et le bilan biologique.

Question 22

Citer les composantes du bilan nutritionnel lors de la prise en charge d’un patient en oncologie

Answer 22

• les ingesta spontanés du patient vs les besoins estimés ;
• la cinétique pondérale récente, le calcul de l’IMC ;
• le risque de dénutrition, ou sa sévérité

Question 23

Définir le score d’évaluation facile des ingesta ou SEFI puis expliquer son fonctionnement et son
intérêt

Answer 23

L’évaluation systématique des ingesta est recommandée au minimum à l’aide d’une échelle analogique
visuelle et verbale (EVA) et au mieux par une consultation diététique.
Intérêt : Diagnostiquer la dénutrition

Question 24

Présenter les conséquences nutritionnelles des traitements anti-cancéreux puis citer les actions
correctrices à mettre en œuvre

Answer 24

Généraux :
- Asthénie, anorexie, amaigrissement
*
*
Inflammations de la bouche de la gorge et de l’oesophage
- Mucites
*
*
- Troubles de la déglutition
Digestifs
- Nausées, vomissements
*
- Diarrhées, constipation
*
- Sécheresse buccale, hyposialie
Hématologiques
- Aplasie médullaire avec modifications de la NFS.
Baisse du taux de globules rouges et d’hémoglobine (anémie)
Baisse du taux de globules blancs
(leucopénie -> hausse du risque infectieux)
Modifications du goût et de l’odorat
- Dysgueusie, dysosmie
*

Question 25

Expliquer à quoi correspond le grade nutritionnel en chirurgie oncologique ainsi que son utilité

Answer 25

Le patient doit être classé selon son grade
nutritionnel (GN) qui conditionnera les
recommandations pour la prise en charge pré et
postopératoire.
Evite les complications

Question 26

Définir le terme “assistance nutritionnelle” puis préciser les moyens mobilisables

Answer 26

Tout patient de grade nutritionnel 4 (GN 4) doit recevoir une assistance nutritionnelle
préopératoire (nutrition entérale ou nutrition parentérale) d’au moins sept à dix jours, associée à
une pharmaconutrition comme pour le patient de grade 2.
Concernant l’assistance nutritionnelle, la nutrition entérale est à privilégier chez tout patient dont le tube
digestif est fonctionnel, car elle est associée à moins de complications.

Question 27

Définir la pharmaconutrition ou immunonutrition puis citer un exemple de produit

Answer 27

La pharmaconutrition (ou immunonutrition) consiste à utiliser des nutriments spécifiques tels que
l’arginine, la glutamine, des acides gras insaturés (oméga 3) et des nucléotides. Cela permet un
renforcement immunitaire péri-opératoire et réduit de façon très significative l’incidence des complications
postopératoires
En chirurgie oncologique digestive, quel que soit le statut nutritionnel, la pharmaconutrition est
recommandée dans les 5 à 7 jours préopératoires. Elle peut être administrée soit par voie orale (Oral
Impact®) soit par voie entérale (Enteral Impact®).

Question 28

Présenter, en les justifiant, les besoins nutritionnels du patient en oncologie

Answer 28

Energie
La SFNCM préconise une alimentation hyperénergétique car une perte de poids trop importante associée à une
sarcopénie est un facteur de mauvais pronostic majeur :
* 25 à 30 kcal/kg/jour en péri-opératoire ;
* 30 à 35 kcal/kg/jour en oncologie médicale.
Objectifs :
* maintenir un état nutritionnel satisfaisant ;
* prévenir et/ou traiter la dénutrition liée à la baisse des ingesta et à l’hypercatabolisme tumoral ;
* favoriser la cicatrisation en post-opératoire si chirurgie.
Protéines
La SFNCM préconise une alimentation hyperprotidique : 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/jour.
Objectifs :
* prévenir la dénutrition ;
* maintenir la masse maigre ;
* lutter contre l’hypercatabolisme lié au cancer et aux traitements ;
* favoriser la cicatrisation en post-opératoire si chirurgie.
Un enrichissement sera généralement réalisé, les compléments nutritionnels oraux (CNO) peuvent être utilisés.
Les moyens pour enrichir l’alimentation en énergie et en protéines seront présentés dans le cours sur la dénutrition.
Il faudra privilégier les protéines de bonne valeur biologique.
Lipides
Alimentation normolipidique : 35 à 40% de l’AET.
Les lipides apportent de l’onctuosité et de la sapidité, ce qui favorise la prise alimentaire.
La répartition des acides gras sera identique à une alimentation standard, cependant, il faudra veiller à prendre en
compte d’éventuelles nausées ou diarrhées, ce qui nécessitera d’éviter les graisses cuites, les fritures et charcuteries.
Glucides
Alimentation normoglucidique : complément énergétique de la ration.
Ils sont source d’énergie. Un apport limité en glucides accélère la fonte musculaire.
Les alimentations thérapeutiques restrictives comme le jeûne intermittent ou le régime cétogène ne sont donc pas recommandées chez les patients dénutris ou à risque de dénutrition en oncologie.
Fibres
L’apport en fibres sera à moduler selon la tolérance digestive du patient (diarrhées ou constipation éventuelles).
Vitamines et minéraux
L’apport en vitamines et minéraux sera similaire à une alimentation standard.
En cas d’anémie, il faudra privilégier les aliments riches en fer, et envisager une supplémentation médicale.
Les antioxydants sont à privilégier également (vitamine C et E).
La prise en charge nutritionnelle est essentielle pour chaque phase de traitement car l’objectif principal est
de maintenir une alimentation variée et équilibrée afin d’éviter les carences et la dénutrition.

Question 29

Préciser les modalités d’administration de l’alimentation

Answer 29

L’alimentation sera administrée de façon orale, ou entérale ou parentérale :
* l’alimentation par voie orale est recommandée en première intention, sauf en cas de contreindication ;
* la nutrition entérale est envisagée en cas d’impossibilité ou d’insuffisance de la nutrition orale ;
* la nutrition parentérale est réservée aux cas dans lesquels il y a un échec de la nutrition entérale
(mauvaise tolérance).