PHYSIOPAT - MALADIES CORONARIENNES - PATHOLOGIES CARDIOVASCULAIRES - MODULE 10

Question 1

Définir les maladies coronariennes

Answer 1

Les cardiopathies ischémiques ou maladies coronariennes sont dues à l’obstruction partielle ou totale des artères coronaires, en lien avec le développement de plaques d’athérome et des éventuelles complications associées.

Question 2

Définir l’ischémie myocardique et ses conséquences

Answer 2

DEFINITION :
L’ischémie myocardique est une condition où le muscle cardiaque manque d’oxygène en raison d’un apport sanguin insuffisant.
CAUSES :
Obstruction partielle ou complète des artères coronaires, généralement due à l’athérosclérose
CONSEQUENCES :
- douleur thoracique ou l’angine de poitrine
- arythmies cardiaques
- infarctus du myocarde

Question 3

Définir l’angor et l’infarctus du myocarde

Answer 3

Le terme angor vient du latin “angor pectoris” qui signifie “constriction de la poitrine”.
Il s’agit d’un symptôme caractérisé par une douleur thoracique en raison d’une ischémie myocardique, qui traduit un déséquilibre entre les apports en O2 assurés par la circulation coronarienne et les besoins en O2 du myocarde.

L’infarctus du myocarde, souvent appelé crise cardiaque, survient lorsqu’une partie du muscle cardiaque (le myocarde) est privée d’oxygène en raison d’une obstruction complète de l’artère coronaire qui l’irrigue => nécroses des cardiomyocytes

Question 4

Décrire la douleur angineuse puis préciser les circonstances favorisant son apparition

Answer 4

Douleur rétrosternale, constrictive, angoissante, irradiant les épaules, les bras (gauche ++), les poignets et la mâchoire.

Facteurs déclenchants et aggravants :
*effort : augmentation importante du travail cardiaque → inadéquation entre les besoins et les apports en O2 du myocarde ;
*froid : effet vasoconstricteur → augmentation PA → augmentation de la postcharge et donc du travail cardiaque → augmentation des besoins en O2 du myocarde ;
*phase post-prandiale : le travail cardiaque augmente et il y a une redistribution du débit sanguin vers l’appareil digestif → moins d’apport O2 pour le myocarde et plus de besoins.

Question 5

Différencier l’angor stable et l’angor instable

Answer 5

ANGOR STABLE | ANGOR INSTABLE
*se produit à l’effort car les besoins du myocarde en O2 augmentent
°se produit à l’effort et au repos

*intensité et durée stables dans le temps (1 à 3 min) | °aggravation récente d’un angor préexistant : seuil d’apparition, intensité, durée

*cède en quelques minutes après arrêt de l’effort
°peut se poursuivre après arrêt de l’effort

*cède très rapidement à la prise de trinitrine
°cède moins rapidement à la trinitrine

*périodicité des douleurs d’efforts de l’ordre du mois ;
°fréquence des douleurs plus importante

*ECG de repos souvent normal
°ECG souvent anormal

Question 6

Définir les syndromes coronariens aigus

Answer 6

Les syndromes coronariens aigus (SCA) regroupent toutes les formes cliniques « non stables » de la maladie coronarienne : angor instable et infarctus du myocarde. Leur prise en charge est une urgence absolue.
Le mécanisme physiopathologique commun des SCA est représenté par la rupture d’une plaque d’athérome avec formation d’un thrombus, qui entraîne une réduction brutale du flux sanguin coronarien → ischémie myocardique aiguë.

Question 7

Différencier l’angor instable et l’infarctus du myocarde (IDM)

Answer 7

L’angor instable s’oppose à l’infarctus du myocarde car il n’y a pas de lésion irréversible au niveau du myocarde et pas d’élévation importante du taux plasmatique de troponine cardiaque.
Les symptômes de la douleur angineuse durent moins longtemps que lors d’un IDM et cèdent +/- rapidement sous trinitrine.
L’angor instable est une entité clinique à cheval entre l’angor stable et l’infarctus du myocarde, il peut évoluer à échéance de quelques heures ou quelques jours vers la constitution d’un infarctus du myocarde.

Question 8

Citer 6 facteurs de risque modifiables des cardiopathies ischémiques

Answer 8

*Tabagisme : actif ou sevrage inférieur à 3 ans
*Hypertension artérielle
*Dyslipidémies : hypercholestérolémie (hyperLDLémie et hypoHDLémie), hypertriglycéridémie
*Stress
*Diabète
*Obésité abdominale / syndrome métabolique

Question 9

Citer 3 facteurs de risque non modifiables des cardiopathies ischémiques

Answer 9

*Age : > 50 ans chez l’homme et > 60 ans chez la femme
*Sexe masculin
*Hypercholestérolémie familiale (type IIa)
*Antécédents familiaux de maladie cardiovasculaire précoce (IDM, AVC).

Question 10

Présenter le traitement de la crise et le traitement de fond de l’angor stable

Answer 10

Traitement de la crise angineuse
*prise de dérivés nitrés en spray par voie sublinguale (Trinitrine), voir mode d’action page suivante
*en cas de persistance de la douleur après prise de dérivé nitré → urgence +++

Traitement de fond de l’angor stable
* éducation thérapeutique du patient +++
* contrôle des facteurs de risque CV
* mode de vie adapté
* médicaments
* revascularisation par angioplastie ou pontage coronarien

Question 11

Citer les médicaments utilisés et justifier leur mode d’action

Answer 11

Médicaments
Bétabloquants : Bloquent l’action des catécholamines → B. FC et VES + B. PA → B. consommation O2 du myocarde.

Inhibiteurs calciques (ICA)
.Inhibent l’entrée du calcium dans les cellules musculaires lisses de la paroi des artères → vasodilatation coronaire et systémique → action anti-spasme sur les coronaires + B. PA → H. apport sanguin du myocarde + B. postcharge → B. consommation O2 du myocarde.
.Inhibent l’entrée du calcium dans les cardiomyocytes → B. contractilité → B. consommation O2 du myocarde.

Dérivés nitrés (Trinitrine)
La trinitrine induit un relargage de monoxyde d’azote (NO) par les cellules endothéliales :
* vasodilatation coronaire → hausse de la perfusion myocardique ;
* vasodilatation veineuse générale → diminution du retour veineux ;
* vasodilatation artériolaire périphérique → diminution de la PA. Tout cela entraîne une baisse des besoins en O2 du myocarde car il y a une diminution de la charge de travail cardiaque liée aux pré et postcharge + augmentation des apports en O2 au myocarde (vasodilatation coronaire).

Aspirine
Antiagrégant plaquettaire.
En association avec un autre antiplaquettaire si mise en place de stent et/ou en cas d’intolérance à l’aspirine.

IEC /ARA II
Si HTA, insuffisance rénale chronique (voir cours HTA).

Statines
Systématiques : tout patient coronarien doit bénéficier d’une statine.

Question 12

Citer les examens complémentaires réalisés dans le suivi du patient atteint de maladie coronarienne
chronique

Answer 12

Électrocardiogramme (ECG) : Pour évaluer l’activité électrique du cœur.
Échocardiographie : Pour évaluer la structure et la fonction cardiaques, y compris la contractilité ventriculaire.
Test d’effort : Pour évaluer la capacité d’exercice et détecter d’éventuelles anomalies de la circulation coronarienne.
Scintigraphie myocardique : Pour évaluer la perfusion sanguine du muscle cardiaque.
Angiographie coronaire : Pour visualiser directement les artères coronaires et évaluer le degré de sténose.
Dosage des biomarqueurs cardiaques : Pour surveiller les niveaux de troponine et de CK-MB, qui peuvent indiquer une atteinte cardiaque aiguë.
Holter ECG : Pour enregistrer l’activité électrique du cœur sur une période prolongée, généralement 24 heures, afin de détecter d’éventuelles arythmies.
Imagerie par résonance magnétique (IRM) cardiaque : Pour obtenir des images détaillées de l’anatomie et de la fonction cardiaques.

Question 13

Citer et expliquer les 3 moyens de revascularisation cardiaque

Answer 13

L’angioplastie est une technique de dilatation des parois de l’artère coronaire obstruée à l’aide d’un ballonnet gonflable, afin de restaurer la lumière des coronaires, donc l’apport sanguin du myocarde. Le ballonnet est introduit dans l’artère grâce à un cathéter. L’angioplastie est suivie de la pose d’un stent

Le pontage coronarien est une technique chirurgicale qui réalise un court-circuit pour shunter la sténose coronarienne grâce à une veine (saphène) ou une artère (radiale ou mammaire).

thrombolyse (injection par voie intraveineuse d’un médicament fibrinolytique qui permettra de dissoudre le thrombus ; contre-indication chez des patients à risque hémorragique)

Question 14

Citer les examens complémentaires réalisés dans les syndromes aigus coronariens

Answer 14

Les SCA se différencient par :
*les anomalies de l’ECG ;
*les lésions myocardiques ;
*la concentration de troponine plasmatique ;
*la clinique : évolution de la douleur, sensibilité aux dérivés nitrés

Question 15

Citer les complications de l’IDM

Answer 15

*insuffisance cardiaque : zone nécrosée remplacée par du tissu cicatriciel → perte de force contractile +/- importante en fonction de la zone nécrosée ;
*troubles de la conduction et du rythme cardiaque avec risque de mort subite, principale cause de décès en phase aiguë ;
*rupture de pilier avec insuffisance mitrale sévère ;
*choc cardiogénique suite à une hypotension artérielle.

Question 16

Présenter brièvement la prise en charge du patient en urgence à la suite d’un IDM

Answer 16

*calmer le patient ;
*transport médicalisé par SAMU ;
*défibrillation si nécessaire ;
*oxygénothérapie si saturation insuffisante ;
*médicaments : aspirine + antiagrégant plaquettaire, anticoagulant (héparine), bétabloquant ;
*revascularisation : thrombolyse (injection par voie intraveineuse d’un médicament fibrinolytique qui permettra de dissoudre le thrombus ; contre-indication chez des patients à risque hémorragique) ou angioplastie avec pose de stent ou pontage coronarien

Question 17

Présenter et justifier le traitement du post-infarctus en citant les composantes du “BASIC”

Answer 17

Traitement du post-infarctus “BASIC “ :
*Bétabloquant :
*Antiagrégant plaquettaire ;
*Statine ;
*Inhibiteur de l’enzyme de conversion (ou ARA II) : agit au niveau du SRAA
*Contrôle des facteurs de risque pour les traiter si modifiable

Question 18

Citer les conseils hygiéno-diététiques généraux à donner à un patient athéromateux et coronarien

Answer 18

*lutter contre la sédentarité ;
*promouvoir l’activité physique ;
*arrêter la consommation de tabac ;
*arrêter ou limiter la consommation d’alcool ;
*diminuer le poids en cas de surpoids ou obésité, notamment viscéral ;
*maintenir l’équilibre glycémique en cas de diabète ou d’anomalie de la glycorégulation ;
*contrôler l’hypertension artérielle ;
*contrôler les taux de lipides plasmatiques ;
*proposer des exercices de relaxation chez les personnes stressées.

Question 19

Présenter l’alimentation méditerranéenne puis justifier pourquoi elle est recommandée pour les
patients en cardiologie

Answer 19

Le bénéfice attendu passe par de multiples mécanismes :
*un rapport oméga 6/oméga 3 adéquat ;
*un apport en fibres important ;
*un apport régulier de polyphénols ;
*un apport de potassium qui contrebalance l’apport en sodium (effet hypotenseur) ;
*un index glycémique globalement bas.

IMPORTANT
Alimentation basée sur
*une composante végétale prédominante (beaucoup de légumes verts, légumes secs, fruits, céréales complètes, huile olive, oléagineux) ;
*une consommation importante de fibres et de micronutriments naturellement présents dans les légumineuses, fruits, légumes et produits céréaliers complets ;
*une consommation d’aliments riches en polyphénols (fruits, légumes, thé, huile d’olive vierge et huiles non raffinées) ;
*une consommation régulière de poisson (dont les poissons gras) ;
*une consommation faible d’AGS (peu de viande, peu d’aliments transformés, peu de charcuterie, peu de beurre) ;
*une utilisation large d’épices et d’herbes aromatiques, avec une consommation de sel réduite.

Question 20

Présenter les conseils pratiques pour la mettre en oeuvre

Answer 20

IMPORTANT
En conséquence, on recommandera d’aller vers :
*5 fruits et légumes par jour au minimum (moitié de l’assiette pour les légumes) ;
*un plat de céréales par jour au minimum (complètes de préférence), consommation de pain (si possible complet) ;
*une portion de légumes secs au moins 2 fois par semaine ;
*2 plats de poisson par semaine au minimum (dont au moins un poisson gras) ;
*au moins 2 produits laitiers par jour (lait, yaourt, fromage blanc ou fromage) ;
*une utilisation quotidienne d’huile d’olive vierge (source de polyphénols et d’AGMI), d’huile de colza et/ou de noix (source d’oméga 3) ;
* une consommation journalière (1 petite poignée par jour, soit 20g) de fruits oléagineux à coques (noix, noisettes et amandes) ;
*une utilisation large d’épices et d’herbes aromatiques ;
*de façon générale, privilégier la cuisine faite maison, avec des aliments de saison, si possible issus de circuits courts et/ou de l’agriculture biologique.

On réduira :
*la consommation de sel (d’ajout et contenu dans les aliments les plus riches en sel) ;
*la consommation d’alcool (1 à 2 verres par jour maximum, pas tous les jours) ;
*la charcuterie (y compris jambon blanc) à moins de 150 g par semaine ;
*la viande (hors volaille) à moins de 500 g par semaine ;
*les boissons sucrées ; les aliments gras, sucrés, salés et ultra-transformés.

Question 21

Présenter les bases de l’alimentation du patient athéromateux et coronarien

Answer 21

ENERGIE
L’alimentation sera normoénergétique si le patent est normo-pondéré avec des apports en adéquation avec ses besoins → on calculera alors les besoins énergétiques du patient avec la méthode habituelle (MB*NAP), en fonction de son âge, de son sexe, de sa taille et de son poids, et de son activité physique.
L’alimentation sera hypoénergétique si le patient est en surpoids ou obésité, notamment au niveau abdominal.
L’apport pourra être fractionné si le patient présente un angor → 4 à 5 prises alimentaires réparties sur la journée afin de diminuer le travail du coeur en lien avec la digestion. Repos postprandial de 30 minutes au minimum pour diminuer le travail cardiaque.

Lipides
Alimentation normolipidique : 35 à 40% de l’AET.

Glucides
Alimentation normoglucidique : 40 à 55 % de l’AET.
Les glucides sont source d’énergie et permettent l’épargne azotée, ce qui est important pour éviter la protéolyse du myocarde.

Protéines
Alimentation normoprotidique : 10 à 20% de l’AET.

Alcool
Si la consommation d’alcool est excessive, elle sera diminuée pour arriver à minima aux recommandations actuelles (quel que soit le sexe, au maximum 10 verres d’alcool standard par semaine, sans dépasser 2 verres standard par jour), et si possible supprimée.

Fibres
Apports en lien avec les RNP, soit 30g pour un patient adulte.
Si le patient présente un angor, l’apport en fibres n’excèdera pas les RNP et sera bien réparti sur la journée, afin de ne pas surcharger le travail du coeur en lien avec la digestion.

Vitamines et minéraux
L’apport en vitamines et minéraux sera similaire à une alimentation standard. Il faut être attentif à la couverture des vitamines anti-oxydantes (A, C, E).