PHYSIOPAT - CONSTIPATION - MODULE 15

Question 1

Définir la constipation

Answer 1

une définition utilisée en pratique clinique : la constipation est une insatisfaction vis à vis de la
défécation, soit car les selles sont trop rares, soit car les selles sont difficiles à évacuer, soit les deux ;
* une définition académique, qui suit les critères de Rome IV : il s’agit d’une classification qui
place la constipation dans les troubles fonctionnels intestinaux (TFI)

Question 2

Citer les critères de Rome IV définissant la constipation

Answer 2

§ association d’au moins 2 des symptômes suivants depuis au moins 6 mois :
§ selles peu fréquentes (moins de 3 évacuations par semaine) ;
§ selles dures ou fragmentées (> 25% des défécations) ;
§ efforts de poussée (> 25% des défécations) ;
§ sensation d’évacuation incomplète (> 25% des défécations) ;
§ sensation de blocage ano-rectal (> 25% des défécations) ;
§ manoeuvres digitales pour faciliter l’évacuation des selles (> 25% des
défécations) ;
§ selles molles rares en dehors de la prise de laxatifs ;
§ critères diagnostics insuffisants pour retenir un syndrome de l’intestin irritable.
Le type de selles selon cette échelle est assez représentatif du temps de transit colique. Un ralentissement du transit entraîne une réabsorption d’eau trop importante par la muqueuse colique donc des selles plus dures et moins volumineuses.

Question 3

Différencier constipation occasionnelle et chronique

Answer 3

La constipation occasionnelle est d’apparition soudaine dans des circonstances particulières :
modification du cadre de vie et/ou des habitudes, voyage, stress, alitement, sédentarité, prise de
médicaments, grossesse, etc.

La constipation chronique (durée > 6 mois) :
* peut résulter d’une cause fonctionnelle (constipation primitive) : ralentissement du transit colique et/ou troubles de l’évacuation ;
* ou peut être secondaire à une pathologie ou à un traitement médicamenteux. (nécessité de consulter)

Question 4

Différencier constipation primitive et secondaire

Answer 4

Secondaire à une pathologie ou à un traitement médicamenteux

Primitive : peut résulter d’une cause fonctionnelle (ralentissement du transit colique et/ou troubles de l’évacuation

Question 5

Citer 5 étiologies de constipations secondaires

Answer 5

• obstruction : cancer colorectal +++, polype, sténose colique non tumorale, sténose anale ;
• maladies endocriniennes ou métaboliques : hypothyroïdie ++, diabète ;
• maladies neurologiques : maladie de Parkinson, sclérose en plaques, AVC ;
• maladie psychiatriques : anorexie.

Question 6

Citer 3 médicaments pouvant entraîner une constipation iatrogénique

Answer 6

opiacés (morphine, codéine),
antidépresseurs, antiparkinsoniens, antihypertenseurs, antihistaminiques, antiagrégants plaquettaires,
IPP, AINS, biphosphonates, statines, supplémentation en fer, etc.

Question 7

Citer 2 étiologies de la constipation primitive

Answer 7

• un ralentissement du transit colique : constipation de transit ;
• des troubles de l’évacuation (dyschésie) : constipation distale ou terminale

Question 8

Citer les causes de la constipation de transit

Answer 8

• hypomotricité (côlon atone) ;
• augmentation des contractions segmentaires qui freinent la progression des selles ;
• manque d’activité physique ;
• déficit en fibres alimentaires et apport hydrique insuffisant ;
• intervention de facteurs psychologiques, le stress.

Question 9

Faire le lien entre temps de transit et types de selles

Answer 9

Le type de selles selon l’échelle de Bristol est assez représentatif du temps de transit colique. Un ralentissement du transit entraîne une réabsorption d’eau trop importante par la muqueuse colique donc des selles plus
dures et moins volumineuses.

Question 10

Définir la dyschésie

Answer 10

Troubles de l’évacuation

Question 11

Justifier la prévalence élevée de la constipation chez les personnes âgées et les femmes
enceintes

Answer 11

La constipation est plus fréquente chez les personnes âgées en raison :
* d’une altération fréquente de la fonction anorectale ;
* d’une diminution du péristaltisme intestinal ;
* d’une diminution de la force musculaire de la paroi abdominale ; l’alitement ou l’état grabataire
amplifie ce phénomène.
La constipation est plus fréquente chez la femme enceinte car il existe une hypotonie des muscles lisses, liée à l’augmentation du taux de progestérone.

Question 12

Montrer l’importance de l’interrogatoire dans le diagnostic de la constipation

Answer 12

L’interrogatoire est la 1ère étape indispensable, il poursuit plusieurs objectifs :
* préciser les habitudes de défécation : consistance et volume des selles, efforts, douleurs, faux
besoins, incontinence, arrêt des selles ;
* préciser les symptômes : douleurs abdominales, ballonnements, gaz, fausses diarrhées
glaireuses (dues à une irritation de la muqueuse avec hypersécrétion de mucus en raison de la
stase colique)
* apprécier le retentissement sur la qualité de vie (douleurs abdominales, alimentation,
dépression, anxiété, vie sexuelle, etc.) ;
* rechercher des facteurs de risque : sédentarité, régime pauvre en fibres, faible hydratation ;
* rechercher des signes de constipation secondaires à une pathologie ou à un traitement
médicamenteux.

Question 13

Citer 4 symptômes de la constipation

Answer 13

douleurs abdominales, ballonnements, gaz, fausses diarrhées glaireuses

Question 14

Citer 3 facteurs de risque de la constipation

Answer 14

sédentarité, régime pauvre en fibres, faible hydratation

Question 15

Définir l’examen proctologique

Answer 15

Un examen proctologique avec toucher rectal peut être réalisé, surtout s’il existe des arguments pour
une dysfonction anorectale, ou en cas de suspicion de cancer colorectal ou de complication proctologique de la constipation : hémorroïdes, fissure anale, fécalome.

L’examen proctologique est une évaluation médicale de la région anale et rectale, souvent réalisée par un gastro-entérologue ou un proctologue, impliquant l’inspection visuelle, la palpation et parfois l’utilisation de dispositifs spéciaux comme le proctoscope pour détecter les anomalies telles que les hémorroïdes, les fissures anales ou les fistules.

Question 16

Justifier le toucher rectal

Answer 16

Il apprécie la présence et la consistance des selles dans l’ampoule rectale, la présence de sang, d’une tumeur
palpable ou d’une douleur localisée, le tonus sphinctérien et la relaxation des muscles du plancher pelvien lors des efforts de poussée.

Question 17

Citer 4 signes d’alarme

Answer 17

• rectorragies ;
• signes d’anémie ;
• perte de poids ou altération de l’état général ;
• aggravation récente d’une constipation ancienne, sans cause évidente, surtout après 50 ans ;
• antécédents familiaux de cancer colorectal.

Question 18

Citer et justifier 2 examens complémentaires

Answer 18

• bilan biologique : si la constipation est persistante, avec une cause secondaire pressentie à
  l’examen clinique ou s’il y a des signes d’alarme : glycémie, calcémie, NFS, dosage de la TSH pour
  détecter une hypothyroïdie ;
• coloscopie : examen clé pour exclure un cancer colorectal. Sera demandée en cas de signe
  d’alarme, si les symptômes sont apparus après 50 ans, ou si une cause organique est pressentie à
  l’examen clinique ;

Question 19

Citer 3 complications de la constipation

Answer 19

Au niveau anal :
* saignements hémorroïdaires ;
* fissures anales à la suite des efforts de poussée.
*Fécalome

Question 20

Définir le fécalome, citer les examens nécessaires à son diagnostic

Answer 20

Fécalome : c’est une accumulation de matières fécales déshydratées et dures dans le rectum, qui peuvent remonter dans le colon, et ne pouvant être évacuées normalement.
Le diagnostic du fécalome repose sur l’examen clinique avec toucher rectal, +/- associé à une radiographie
abdominale sans préparation (ASP).

Question 21

Citer 2 complications du fécalome

Answer 21

• occlusion intestinale avec arrêt des selles et abdomen très dur à la palpation ;
• péritonite par perforation rectale ;
• infarctus du côlon par compression artérielle.

Question 22

Citer les conseils hygiéno-diététiques à donner au patient

Answer 22

Fibres alimentaires
Les fibres alimentaires permettent d’augmenter la fréquence et la consistance des selles
(plus molles).
Un enrichissement de la ration en fibres améliore le volume et le poids des selles et réduit le
recours aux laxatifs.
Leurs effets sont moins prononcés en cas de constipation distale et leur délai d’action est
plus long que celui des laxatifs.
L’augmentation de la quantité de fibres alimentaires doit être progressive afin d’éviter
ballonnements et flatulences, surtout dans le cas d’une constipation chronique s’intégrant
dans un SII.
On favorisera dans un premier temps les fibres solubles : avoine, pruneaux, pomme,
agrumes, courgette, psyllium.
L’objectif est d’atteindre à minima 25 g/jour (jusqu’à 40g), mais toujours selon la tolérance
du patient.

Hydratation
L’augmentation des apports hydriques ne modifie pas significativement la fréquence et la
consistance des selles. Un apport quotidien en eau > 1,5 litre n’a pas d’efficacité
scientifiquement prouvée.
Une bonne hydratation reste cependant à recommander afin de ne pas être un facteur
limitant.
Utilisation d’eaux riches en magnésium qui peuvent avoir un effet favorable sur la
constipation.

Activité physique
Le bénéfice de l’activité physique sur la constipation n’est pas démontré scientifiquement.
Une activité physique régulière reste recommandée dans le cadre général d’une
amélioration de la qualité de vie et afin de ne pas être un facteur limitant.

Question 23

Montrer l’intérêt des fibres en précisant leur mode d’action

Answer 23

Les fibres alimentaires permettent d’augmenter la fréquence et la consistance des selles (plus molles).
Un enrichissement de la ration en fibres améliore le volume et le poids des selles et réduit le recours aux laxatifs.

Question 24

Définir le terme “laxatif”

Answer 24

Le terme “laxatif” regroupe toutes les substances favorisant la défécation.
Les laxatifs sont largement utilisés dans le traitement de la constipation chronique et, dans leur grande
majorité, sont en vente libre sans prescription. On distingue différentes classes de laxatifs :
* les laxatifs oraux : laxatifs osmotiques, laxatifs de lest, lubrifiants, stimulants ;
* les laxatifs par voir rectale : suppositoires ou lavements.

Question 25

Citer les 5 classes de laxatifs puis présenter leur mode d’action et justifier leur action sur la
constipation

Answer 25

Laxatifs oraux
- Laxatifs osmotiques
- Laxatifs de lest
- Laxatifs lubrifiants
- Laxatifs stimulants colokinétiques

Laxatifs par voie rectale
- Suppositoires / lavements

Question 26

Présenter leur mode d’action et justifier leur action sur la
constipation - Laxatifs osmotiques

Answer 26

H: osmolarité -> appel d’eau dans la lumière intestinale -> selles plus molles et volumineuses -> H: péristaltisme -> H: évacuation des selles.

§ Laxatifs salés : macrogols : PEG (polyéthylène glycol de haut poids moléculaire), recommandés en 1ère intention, qui retiennent les molécules d’eau par liaisons hydrogènes.
Effets indésirables : diarrhées.

§ Laxatifs sucrés : disaccharides de synthèse non absorbables ou polyols
Effets indésirables : douleurs abdominales, ballonnements, flatulences.

§ Sels de magnésium : effet osmotique et stimulent également la motricité colique.

Question 27

Présenter leur mode d’action et justifier leur action sur la
constipation - Laxatifs de lest

Answer 27

Absorbent de l’eau -> selles plus molles et volumineuses -> H: péristaltisme
-> H: évacuation des selles.

Effets indésirables : ballonnements, flatulences.

Fibres insolubles (son, voir page précédente)
Mucilages (psyllium, gommes) -> Spagulax (graines de psyllium ou Ispaghul), gomme de
sterculia, de guar, etc.

Recommandés en 1ère intention également.

Question 28

Présenter leur mode d’action et justifier leur action sur la
constipation - Laxatifs lubrifiants

Answer 28

En cas d’intolérance ou d’échec des laxatifs de lest ou osmotiques.

A base de paraffine, ils enrobent les selles, limitant ainsi leur perte en eau, et lubrifient la paroi
colique, facilitant le transit.

Effets indésirables : suintement anal, malabsorption de vitamines liposolubles.
Lansoÿl : huile de paraffine

Question 29

Présenter leur mode d’action et justifier leur action sur la
constipation - Laxatifs stimulants colokinétiques

Answer 29

Ils agissent selon différents mécanismes en augmentant la motricité colique et donc en
favorisant la progression des selles.

Dérivés d’origine végétale, médicaments, magnésium. Fibres alimentaires insolubles.

Question 30

Présenter leur mode d’action et justifier leur action sur la
constipation - Suppositoires / lavements

Answer 30

Déclenchent le réflexe de défécation
Recommandés en 1ère intention en cas de constipation distale.

Dulcolax : suppositoires à effet stimulant.
Microlax : gel à effet osmotique.
Eductyl : suppositoires à effet de dégagement gazeux (CO2) ce qui augmente la pression intra rectale et déclenche le réflexe de défécation.

Question 31

Différencier laxatifs oraux et rectaux

Answer 31

• les laxatifs oraux : laxatifs osmotiques, laxatifs de lest, lubrifiants, stimulants ;
• les laxatifs par voir rectale : suppositoires ou lavements.

Question 32

Citer quelques règles d’usage des laxatifs et les effets secondaires possibles.

Answer 32

Chez des patients ayant une constipation difficile à traiter, l’association de molécules ayant des mécanismes d’action différents, par exemple mucilage et macrogol ou macrogol et colokinétique, est possible.
La constipation chronique est, par définition, une maladie chronique qui va donc nécessiter un traitement au long cours. Il est important de l’expliquer au patient.
L’objectif thérapeutique d’un traitement laxatif est d’obtenir une selle d’évacuation facile et de consistance normale (Bristol 3-4) au mieux tous les jours ou tous les deux jours, ou de soulager le patient de manière satisfaisante. Des selles liquides sont le signe d’un surdosage thérapeutique, des selles insuffisamment fréquentes ou dures d’un sous-dosage.
Quel que soit le type de constipation évoqué, il est recommandé de débuter le traitement par des laxatifs de lest ou des laxatifs osmotiques, en privilégiant les macrogols.
En cas de signes cliniques évoquant une constipation distale, l’utilisation de suppositoires facilitant
l’évacuation des selles est recommandée.
En l’absence d’amélioration, il est alors recommandé d’utiliser des laxatifs stimulants.
Une chirurgie peut être proposée en cas de difficulté à évacuer les selles en rapport avec une anomalie anatomique, prolapsus du rectum (extériorisation par l’anus de toute ou partie de la paroi rectale) ou rectocèle (hernie interne entre le rectum et le vagin).