PHYSIOPAT - NUTRITION ARTIFICIELLE - MODULE 12

Question 1

Définir la nutrition artificielle

Answer 1

La nutrition artificielle est un mode d’alimentation qui remplace partiellement ou totalement
l’alimentation orale (per os) lorsque cette dernière est insuffisante, inefficace, impossible ou contreindiquée.
C’est donc une forme d’assistance nutritionnelle.
Il existe deux types de nutrition artificielle :
* la nutrition entérale, par sonde, utilisant le tube digestif ;
* la nutrition parentérale, par perfusion intraveineuse.

Question 2

Expliquer ce que signifie une « alimentation croisée »

Answer 2

Possible d’associer les deux méthodes de nutrition lorsque c’est possible

Question 3

Citer les intérêts qui orientent le choix vers la nutrition entérale vs la nutrition parentérale

Answer 3

• physiologique : la NE prévient l’atrophie de la muqueuse digestive, la translocation bactérienne
  intestinale et maintient les fonctions digestives (motricité, sécrétion) ;
• elle possèderait un effet bénéfique sur la stimulation du système immunitaire et sur la réponse
  inflammatoire systémique à une agression ;
• moins de risque infectieux = moins de risque de complications ;
• la NE intègre tous les macro et micro-nutriments au sein d’une seule solution ;
• moins onéreuse.

Question 4

Définir la nutrition entérale

Answer 4

La NE consiste à apporter, à l’aide d’une sonde, une solution nutritive directement dans l’estomac ou
l’intestin grêle.

Question 5

Citer les indications et contre-indications de la nutrition entérale

Answer 5

Indications de la nutrition entérale :
- Pour les patients dénutris ou à risque de dénutrition, avec un tube digestif fonctionnel mais incapables de satisfaire leurs besoins alimentaires par voie orale.
- En pré et post-opératoire pour restaurer l’état nutritionnel et favoriser la récupération après une chirurgie importante.

Contre-indications de la nutrition entérale :
- Tube digestif non fonctionnel ou au repos.
- Malabsorptions sévères.
- Obstruction digestive.
- Vomissements importants.
- Fistule digestive.
- Diarrhée sévère.
- Perforation ou hémorragie digestive.
- État de choc.
- Refus du patient.

Question 6

Citer les différentes voies d’administration de la nutrition entérale et les critères de choix

Answer 6

Durée inférieur à 1 mois
Sonde naso-gastrique (SNG).
Sonde naso-jéjunale (ou naso-duodénale).

Durée supérieuse à 1 mois
Sonde de gastrostomie.
Sonde de jéjunostomie.
La gastrostomie percutanée
endoscopique (GPE) et la jéjunostomie percutanée
endoscopique (JPE) sont les techniques de référence.

Question 7

Présenter les modalités d’administration de la nutrition entérale en présentant leurs intérêts
respectifs

Answer 7

La nutrition entérale peut être administrée de façon continue ou cyclique (diurne ou nocturne) :
* NE cyclique diurne : souvent mise en place en hospitalisation, avec 2 à 3 prises dans la journée.
Indications : NE exclusive (pas d’alimentation orale), patient à risque d’inhalation.
Avantage : conserve l’alternance physiologique jeûne-nutrition.
* NE cyclique nocturne : souvent mise en place à domicile.
Avantages : maintien de l’activité physique et de l’autonomie diurne (qualité de vie), permet de
conserver une alimentation per os en journée.
Contre-indications : haut risque d’inhalation, patient ne pouvant pas dormir en position semiassise.
* NE continue : 24h/24.
Indications : patients en réanimation, début de renutrition.
A éviter dans les autres cas afin de laisser un temps de repos digestif entre chaque poche.

Question 8

Définir les DADFMS

Answer 8

Les produits utilisés en nutrition entérale appartiennent à la catégorie des Denrées Alimentaires
Destinées à des Fins Médicales Spéciales (DADFMS).

Question 9

Citer les intérêts des mélanges industriels

Answer 9

§ composition nutritionnelle contrôlée et connue ;
§ fluides : moins d’obstructions de sondes ;
§ ↘ incidence des diarrhées infectieuses ;
§ tous sans lactose ni gluten : ↗ tolérance digestive ;
§ meilleure conservation des poches fermées.

Question 10

Citer les 3 types de mélanges industriels

Answer 10

• les mélanges polymériques ;
• les mélanges semi-élémentaires ;
• les mélanges élémentaires.

Question 11

Citer les caractéristiques des mélanges polymériques, semi-élémentaires et élémentaires

Answer 11

Les mélanges polymériques sont les plus couramment utilisés en nutrition entérale. Ils comprennent des protéines entières non hydrolysées (caséines, protéines de lactosérum, protéines de soja), des glucides issus de maltodextrines et des lipides provenant d’huiles végétales et de poisson.

Les mélanges semi-élémentaires, avec des nutriments partiellement hydrolysés tels que des oligopeptides et des oligosaccharides, sont réservés à des cas spécifiques comme l’insuffisance pancréatique ou les malabsorptions intestinales.

En revanche, les mélanges élémentaires, contenant des acides aminés, des oses et des triglycérides à chaîne moyenne, sont moins utilisés en raison de leur forte osmolarité et de leur mauvaise tolérance.

Question 12

Citer les critères qui permettent de différencier les mélanges

Answer 12

Pour différencier les différents types de mélanges en nutrition entérale, plusieurs critères sont utilisés :

1. Composition des macronutriments :
   
   • Les mélanges polymériques contiennent des protéines entières non hydrolysées, des glucides issus de l’hydrolyse partielle de l’amidon, et des lipides provenant d’huiles végétales et de poisson.
   • Les mélanges semi-élémentaires comprennent des nutriments partiellement hydrolysés tels que des oligopeptides et des oligosaccharides, ainsi qu’une proportion significative de triglycérides à chaîne moyenne (TCM).
   • Les mélanges élémentaires sont constitués d’acides aminés, d’oses et de triglycérides à chaîne moyenne.
2. Niveau d’hydrolyse :
   
   • Les mélanges polymériques contiennent des macronutriments non hydrolysés.
   • Les mélanges semi-élémentaires ont des nutriments partiellement hydrolysés.
   • Les mélanges élémentaires sont souvent formulés avec des acides aminés et des glucides simples, sans besoin de digestion supplémentaire.
3. Indications d’utilisation :
   
   • Les mélanges polymériques sont utilisés en première intention pour la plupart des patients nécessitant une nutrition entérale.
   • Les mélanges semi-élémentaires sont réservés à des cas spécifiques tels que l’insuffisance pancréatique ou les malabsorptions intestinales.
   • Les mélanges élémentaires sont rarement utilisés en raison de leur osmolarité élevée et de leur mauvaise tolérance, et sont généralement réservés à des situations particulières.

En résumé, les critères de différenciation reposent sur la composition des macronutriments, le degré d’hydrolyse des nutriments et les indications spécifiques d’utilisation pour chaque type de mélange en nutrition entérale.

Question 13

Citer les complications de la nutrition entérale et les mesures à adopter

Answer 13

Complications, Causes, Actions Correctives et Conduite à Tenir en Nutrition Entérale

1. Obstruction de la sonde :
   
   • Causes : Défaut de fluidité du mélange nutritif / sonde bouchée.
   • Actions Correctives :
     
     • Rincer la sonde après chaque poche / changer la sonde.
     • Utiliser un mélange industriel plus fluide que les préparations maison.
2. Infections :
   
   • Causes : Manipulations inadéquates.
   • Actions Correctives : Respect des mesures d’hygiène.
3. Régurgitations, vomissements, nausées, dumping syndrome :
   
   • Causes : Mauvais positionnement de la sonde, débit trop élevé.
   • Actions Correctives :
     
     • Veiller au bon positionnement de la sonde (contrôle radiologique).
     • Réduire le débit / arrêter la NE, reprendre progressivement.
     • Fractionner l’administration des poches.
4. Pneumopathie :
   
   • Causes : Inhalation bronchique suite à régurgitations.
   • Actions Correctives :
     
     • Veiller au bon positionnement de la sonde.
     • Antibiothérapie.
5. Diarrhées, douleurs abdominales, ballonnements :
   
   • Causes : Osmolarité trop élevée, débit trop élevé, mélange trop froid, présence de germes, intolérance digestive.
   • Actions Correctives :
     
     • Utiliser un mélange de plus faible osmolarité.
     • Réduire le débit / arrêter la NE, reprendre progressivement.
     • Conserver les poches à température ambiante.
     • Règles d’hygiène, rincer la sonde, conservation des poches.
6. Constipation :
   
   • Causes : Hydratation insuffisante, insuffisance de fibres, immobilité du patient.
   • Actions Correctives :
     
     • Injecter régulièrement de l’eau par la sonde.
     • Utiliser un mélange enrichi en fibres.
     • Utiliser un traitement laxatif doux (lactulose).
7. Complications Métaboliques et Hydroélectrolytiques :
   
   • Causes : Déshydratation, intolérance glucidique, perte de poids, dénutrition.
   • Actions Correctives :
     
     • Adaptation des apports en eau et en électrolytes.
     • Choix d’un mélange adapté en glucides et en fibres.
     • Fractionner l’administration des poches.
8. Syndrome de Refeeding Inapproprié (SRI) :
   
   • Causes : Apport excessif et trop rapide.
   • Actions Correctives :
     
     • Renutrition progressive.
     • Correction des déséquilibres électrolytiques.

Question 14

Présenter la surveillance du patient placé sous nutrition entérale

Answer 14

Quotidienne:
* Matériel : nettoyage, surveillance des
poches, positionnement de la sonde.
* Tolérance digestive : douleurs
abdominales, ballonnement, nausées,
vomissements, diarrhées, constipation,
etc.
* Acceptabilité de la NE.

Régulière
* Biologie sanguine.
* Surveillance des oedèmes des
membres inférieurs (SRI).
* Relevé des apports hydriques et
nutritifs par la NE + per os →
réévaluation des besoins en NE (plus
les apports per os ↗, plus les apports
par la NE ↘).

1 fois par semaine
* Pesée.
* Contrôle de la perte /
prise de poids.

1 fois par semaine
*Dosage de
l’albumine
plasmatique.

Question 15

Montrer la place essentielle du diététicien dans la nutrition entérale

Answer 15

• couvrir les besoins nutritionnels et restaurer un état nutritionnel optimal ;
• limiter, prévenir les complications possibles de la nutrition entérale ;
• éduquer le patient et/ou son entourage pour favoriser l’adhésion et l’autonomie.

Question 16

Définir la nutrition parentérale

Answer 16

La nutrition parentérale est une technique d’assistance nutritionnelle par voie veineuse dont l’objectif est
de couvrir les besoins nutritionnels de patients n’ayant pas la possibilité d’assurer cette couverture par voie
orale et/ou entérale. C’est une technique « non-physiologique » puisqu’elle n’utilise pas le tube digestif
comme véhicule des nutriments. Elle consiste en la perfusion intraveineuse d’un mélange nutritif ayant le
statut de médicament.

Question 17

Citer les indications et contre-indications de la nutrition parentérale

Answer 17

Indications :
Contre-indications à la nutrition entérale (NE) : tube digestif non fonctionnel ou au repos.
Intolérance et/ou échec de la NE, comprenant :
Insuffisance intestinale sévère avec malabsorptions et impossibilité de maintenir l’équilibre hydro-électrolytique et/ou protéino-énergétique par voie orale ou entérale.
Intolérance à la NE après vérification des conditions de réalisation optimales.
Suites de chirurgie digestive, pancréatite aiguë, fistule digestive, diarrhée sévère, syndrome occlusif.
État de choc, coma.
Anorexie mentale, refus de la NE.

Contre-indications :
§ équilibre nutritionnel pouvant être
maintenu ou restauré par voie orale ou
entérale ;
§ patients ayant une survie < 3 mois sans
bénéfice escompté de la NP.

Question 18

Citer les différentes voies d’administration de la nutrition parentérale et les critères de choix

Answer 18

La NP est perfusée sur une durée variant de 12 à 24 h selon la tolérance du patient. La nutrition cyclique
est recommandée chaque fois que possible, avec un débit de perfusion par paliers (croissant en début et
décroissant en fin de perfusion).

Question 19

Citer les types de mélanges nutritifs

Answer 19

• des mélanges binaires (glucides + protides) avec poche bi-compartimentée contenant une solution
  de glucose et une solution d’acides aminés ;
• des mélanges ternaires (glucides + protides + lipides) avec poche tri-compartimentée contenant
  une solution de glucose, une solution d’acides aminés et une émulsion lipidique.

Question 20

Citer les complications de la nutrition parentérale

Answer 20

Complications de la Nutrition Parentérale

Les complications de la nutrition parentérale peuvent être regroupées en plusieurs catégories :

1. Complications Mécaniques :
   
   • Plaies veineuses ou artérielles.
   • Lésions pulmonaires.
   • Lésions lymphatiques, notamment liées aux cathéters, aux pompes ou aux lignes de perfusion.
2. Complications Infectieuses :
   
   • Sources de contamination du cathéter veineux incluant la flore cutanée et l’introduction de germes lors des manipulations.
   • Risque de bactériémie et d’infections associées.
3. Complications Thrombotiques :
   
   • Thromboses veineuses avec risque d’embolie.
4. Complications Métaboliques :
   
   • Hyperglycémies et hypoglycémies.
   • Hypertriglycéridémies.
   • Troubles hydro-électrolytiques.
   • Complications hépatobiliaires telles que stéatose hépatique, cholestase, lithiase biliaire, cholécystite, fibrose hépatique.
   • Atrophie villositaire, translocation bactérienne.
   • Carence en micro-nutriments et acides gras essentiels.
   • Maladies osseuses.

Question 21

Présenter la surveillance du patient placé sous nutrition parentérale

Answer 21

Quotidienne
*matériel : contrôle de la ligne de
perfusion ;
* relevé des constantes vitales ;
* contrôle de l’hydratation.

Hebdo
* 1 à 2 pesées.
* surveillance clinique et biologique.

Mensuelle
* albuminémie.